醫(yī)療文書管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療文書管理，規(guī)范醫(yī)療文書書寫、保管、使用等行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員所形成的醫(yī)療文書，包括但不限于門（急）診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。（三）基本原則1.合法性原則：醫(yī)療文書的管理應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，確保文書內(nèi)容真實(shí)、合法、有效。2.規(guī)范性原則：醫(yī)療文書的書寫、格式、內(nèi)容等應(yīng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，保證文書的規(guī)范性和一致性。3.完整性原則：醫(yī)療文書應(yīng)全面、完整地記錄患者的診療過(guò)程和信息，不得遺漏重要內(nèi)容。4.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私信息，防止醫(yī)療文書泄露，確?；颊邆€(gè)人信息安全。5.可追溯性原則：醫(yī)療文書應(yīng)具備可追溯性，能夠準(zhǔn)確反映患者的診療歷史和醫(yī)療行為的全過(guò)程。二、醫(yī)療文書的書寫規(guī)范（一）基本要求1.書寫人員資質(zhì)：醫(yī)療文書應(yīng)由具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)療文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.書寫時(shí)間要求：門（急）診病歷及時(shí)書寫，入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)于患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，麻醉記錄應(yīng)當(dāng)在麻醉結(jié)束后即刻完成，出院記錄、死亡記錄等應(yīng)在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3.書寫內(nèi)容要求：醫(yī)療文書應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范，使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)療文書的責(zé)任。（二）各類醫(yī)療文書書寫規(guī)范1.門（急）診病歷：門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)（姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、過(guò)敏史、聯(lián)系方式等）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。病歷記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，準(zhǔn)確記錄患者就診時(shí)間、癥狀、體征、診斷、治療經(jīng)過(guò)等信息。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。2.住院病歷：住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等，全面進(jìn)行體格檢查，提出初步診斷意見(jiàn)。病程記錄應(yīng)及時(shí)記錄患者病情變化、診療措施及效果評(píng)估等，上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)詳細(xì)記錄查房意見(jiàn)和指導(dǎo)建議。手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、手術(shù)方式、術(shù)后處理等情況。護(hù)理記錄應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的護(hù)理情況，包括生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果等。3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告：檢查檢驗(yàn)報(bào)告是對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)的結(jié)果記錄，應(yīng)包括檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告醫(yī)師簽名等內(nèi)容。檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)出，發(fā)現(xiàn)危急值時(shí)，檢查檢驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理，并在病程記錄中詳細(xì)記錄危急值報(bào)告及處理情況。4.手術(shù)記錄：手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后及時(shí)完成，內(nèi)容應(yīng)包括患者一般情況、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，能夠反映手術(shù)的全過(guò)程。5.護(hù)理記錄：護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)護(hù)理級(jí)別和患者病情變化，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄患者的護(hù)理情況。護(hù)理記錄應(yīng)包括日期、時(shí)間、患者姓名、科室、床號(hào)、生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果等內(nèi)容。護(hù)理記錄應(yīng)使用統(tǒng)一的格式和術(shù)語(yǔ)，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。三、醫(yī)療文書的審核與修改（一）審核流程1.科室內(nèi)部審核：醫(yī)務(wù)人員書寫完成醫(yī)療文書后，應(yīng)首先由本科室上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性等，提出修改意見(jiàn)，并簽名確認(rèn)。2.科室間會(huì)診審核：對(duì)于涉及多科室診療的患者，醫(yī)療文書在完成本科室審核后，應(yīng)提交相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診審核。會(huì)診科室應(yīng)根據(jù)本科室診療情況，對(duì)醫(yī)療文書中涉及本科室的內(nèi)容進(jìn)行審核，并提出意見(jiàn)。3.醫(yī)療質(zhì)量管理部門審核：醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對(duì)醫(yī)療文書進(jìn)行抽查審核，重點(diǎn)檢查醫(yī)療文書的書寫規(guī)范、內(nèi)容質(zhì)量、診療合理性等。對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，并督促整改。（二）修改要求1.修改權(quán)限：經(jīng)審核需要修改的醫(yī)療文書，由原書寫人員按照審核意見(jiàn)進(jìn)行修改。修改時(shí)應(yīng)遵循本辦法中關(guān)于書寫規(guī)范的要求，確保修改后的文書質(zhì)量。2.修改記錄：修改醫(yī)療文書時(shí)，應(yīng)在修改處注明修改日期，并由修改人簽名。如修改內(nèi)容較多，應(yīng)重新書寫相關(guān)部分，并在原記錄上注明“已修改，見(jiàn)新記錄”字樣。四、醫(yī)療文書的保管與借閱（一）保管要求1.保管責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專門部門或人員負(fù)責(zé)醫(yī)療文書的保管工作，建立健全醫(yī)療文書保管制度，明確保管責(zé)任，確保醫(yī)療文書的安全與完整。2.保管期限：門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管不少于15年；住院病歷保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；涉及患者個(gè)人隱私的醫(yī)療文書，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行保管，確?；颊唠[私信息不被泄露。3.保管方式：醫(yī)療文書應(yīng)按照類別、年度、月份等進(jìn)行分類整理，采用紙質(zhì)檔案與電子檔案相結(jié)合的方式進(jìn)行保管。紙質(zhì)檔案應(yīng)存放于專門的檔案柜中，保持通風(fēng)、防潮、防火、防蟲等；電子檔案應(yīng)進(jìn)行備份，并存儲(chǔ)于安全的服務(wù)器或存儲(chǔ)設(shè)備中，定期進(jìn)行維護(hù)和更新。（二）借閱規(guī)定1.借閱權(quán)限：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱醫(yī)療文書的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并辦理借閱手續(xù)。借閱人員不得擅自轉(zhuǎn)借、復(fù)印、傳播醫(yī)療文書。2.借閱期限：借閱醫(yī)療文書應(yīng)在規(guī)定的期限內(nèi)歸還，一般不得超過(guò)7個(gè)工作日。如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱登記：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療文書借閱登記制度，詳細(xì)記錄借閱日期、借閱人姓名、科室、借閱文書名稱及數(shù)量、歸還日期等信息，確保醫(yī)療文書的借閱情況可追溯。五、醫(yī)療文書的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織成立醫(yī)療文書質(zhì)量控制小組，由醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療文書書寫規(guī)范專家等。質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定醫(yī)療文書質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)劃，組織開展醫(yī)療文書質(zhì)量檢查、評(píng)估和反饋等工作。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.書寫規(guī)范：醫(yī)療文書的書寫應(yīng)符合本辦法中規(guī)定的書寫規(guī)范要求，包括格式、內(nèi)容、字體、簽名等方面。2.內(nèi)容質(zhì)量：醫(yī)療文書應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的診療過(guò)程和信息，診斷明確，治療措施合理，病情觀察及時(shí)，護(hù)理記錄詳細(xì)。3.診療合理性：醫(yī)療文書應(yīng)體現(xiàn)診療過(guò)程的合理性，包括診斷依據(jù)充分，治療方案選擇恰當(dāng)，用藥合理，檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目必要等。（三）質(zhì)量檢查與評(píng)估1.定期檢查：醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對(duì)各臨床科室的醫(yī)療文書進(jìn)行檢查，檢查方式包括隨機(jī)抽查、專項(xiàng)檢查等。檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，并及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員。2.不定期抽查：除定期檢查外，醫(yī)療質(zhì)量管理部門還應(yīng)不定期對(duì)醫(yī)療文書進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查疑難病例、危急重癥病例的醫(yī)療文書質(zhì)量。3.質(zhì)量評(píng)估：定期對(duì)醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)包括甲級(jí)病歷率、醫(yī)療文書書寫合格率、診療合理性評(píng)估得分等。通過(guò)質(zhì)量評(píng)估，總結(jié)醫(yī)療文書管理中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施和建議。（四）整改措施1.問(wèn)題反饋：對(duì)于醫(yī)療文書質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)及時(shí)向相關(guān)科室和人員進(jìn)行反饋，明確指出存在的問(wèn)題及不足之處。2.整改要求：相關(guān)科室和人員應(yīng)根據(jù)反饋意見(jiàn)，制定整改措施，明確整改責(zé)任人及整改期限，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成整改。3.跟蹤復(fù)查：醫(yī)療質(zhì)量管理部門對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。對(duì)整改不力的科室和人員，應(yīng)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并納入績(jī)效考核。六、醫(yī)療文書的信息化管理（一）信息化建設(shè)目標(biāo)建立完善的醫(yī)療文書信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療文書的電子化書寫、存儲(chǔ)、傳輸、查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能，提高醫(yī)療文書管理的效率和質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療信息資源的共享和利用。（二）系統(tǒng)功能要求1.文書書寫功能：提供便捷、規(guī)范的醫(yī)療文書書寫模板，支持醫(yī)務(wù)人員按照模板快速書寫各類醫(yī)療文書。同時(shí)，具備智能提醒、糾錯(cuò)等功能，提高文書書寫的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。2.存儲(chǔ)與管理功能：能夠安全、可靠地存儲(chǔ)醫(yī)療文書電子檔案，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療文書的分類管理、權(quán)限控制、備份恢復(fù)等功能。3.傳輸與共享功能：支持醫(yī)療文書在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部不同科室之間的快速傳輸和共享，方便醫(yī)務(wù)人員查閱和使用。同時(shí)，具備與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門等外部機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的互聯(lián)互通。4.查詢與統(tǒng)計(jì)分析功能：提供靈活多樣的查詢方式，方便醫(yī)務(wù)人員快速查詢所需的醫(yī)療文書。同時(shí)，能夠?qū)︶t(yī)療文書數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類報(bào)表和分析圖表，為醫(yī)療質(zhì)量管理、科研教學(xué)等提供數(shù)據(jù)支持。（三）數(shù)據(jù)安全管理1.用戶權(quán)限管理：對(duì)醫(yī)療文書信息化管理系統(tǒng)的用戶進(jìn)行嚴(yán)格的權(quán)限管理，根據(jù)用戶的工作職責(zé)和業(yè)務(wù)需求，分配不同的操作權(quán)限，確保用戶只能訪問(wèn)和操作其權(quán)限范圍內(nèi)的醫(yī)療文書數(shù)據(jù)。2.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)：定期對(duì)醫(yī)療文書電子數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全的存儲(chǔ)設(shè)備中，并異地存放。建立數(shù)據(jù)恢復(fù)應(yīng)急預(yù)案，確保在數(shù)據(jù)出現(xiàn)故障時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)，保證醫(yī)療工作的正常進(jìn)行。3.網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)：加強(qiáng)醫(yī)療文書信息化管理系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，采取防火墻、入侵檢測(cè)、加密傳輸?shù)燃夹g(shù)手段，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露，保障系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。七、醫(yī)療糾紛中的醫(yī)療文書管理（一）醫(yī)療文書在醫(yī)療糾紛中的作用1.證據(jù)作用：醫(yī)療文書是醫(yī)療行為的客觀記錄，在醫(yī)療糾紛中具有重要的證據(jù)作用。它能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療過(guò)程是否符合規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)等。2.責(zé)任認(rèn)定依據(jù)：通過(guò)對(duì)醫(yī)療文書的審查和分析，可以明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療糾紛中的責(zé)任，為糾紛的處理提供重要依據(jù)。（二）醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)醫(yī)療文書的處理1.封存與保管：當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求，對(duì)涉及糾紛的醫(yī)療文書進(jìn)行封存。封存的醫(yī)療文書應(yīng)包括患者的病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄等所有相關(guān)資料。封存的醫(yī)療文書應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)，在封口處簽字或蓋章，并注明封存日期。封存后的醫(yī)療文書由醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保管，不得擅自啟封。2.復(fù)印與提供：患者及其家屬有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其本人的病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到申請(qǐng)后及時(shí)提供，并按照規(guī)定收取復(fù)印費(fèi)用。復(fù)印的病歷資料應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。（三）醫(yī)療文書在醫(yī)療糾紛處理中的應(yīng)用1.司法鑒定：在醫(yī)療