科內(nèi)講課激素不良反應(yīng)與用藥對(duì)策第1頁(yè)，共27頁(yè)。（優(yōu)選）科內(nèi)講課激素不良反應(yīng)與用藥對(duì)策第2頁(yè)，共27頁(yè)。

在激素臨床應(yīng)用中，有許許多多的、似是而非的問(wèn)題。雖然每個(gè)醫(yī)生都非常熟悉激素，但在日常的醫(yī)療工作中又有許多的醫(yī)生在錯(cuò)誤地或不合理地使用激素。第3頁(yè)，共27頁(yè)。激素的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能的損害骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能的影響誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無(wú)菌性骨壞死行為與精神異常第4頁(yè)，共27頁(yè)。臨床上造成腎上腺皮質(zhì)功能損害的原因有兩個(gè)：長(zhǎng)期大量用藥和使用不恰當(dāng)?shù)姆N類(lèi)和劑型，不適當(dāng)?shù)耐Ｋ幏绞健Ｋ幵葱阅I上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)為向心性肥胖，滿(mǎn)月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。一般停藥后可以自行消失。醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全大劑量長(zhǎng)期使用外源性糖皮質(zhì)激素，抑制了ACTH的分泌，從而使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌減少。連續(xù)使用潑尼松（20~30mg/d）2周以上，可以導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍，如果突然停藥，則可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等撤藥反應(yīng)。預(yù)防的方法是合理地逐漸撤藥或給予一定量的ACTH。第5頁(yè)，共27頁(yè)。激素應(yīng)用中有許多似是而非的問(wèn)題，例如：一位60kg體重需要用潑尼松每日0.5mg/kg的病人，有3種用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能說(shuō)誰(shuí)是誰(shuí)非嗎？潑尼松10mgq.d（8Am）與地塞米松1.5mgq.d（8Am）一樣嗎？一位需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松8mg，還是用甲基潑尼松龍40mg？每月肌注1次康寧克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感覺(jué)也很好，這種療法對(duì)嗎？第6頁(yè)，共27頁(yè)。當(dāng)一個(gè)病人確實(shí)需要使用激素時(shí)，我們必須非常清楚，激素的療程計(jì)劃有多長(zhǎng)。如果該疾病只需要很短療程的激素，如1~3天，最多不超過(guò)5天，如偶然發(fā)生的過(guò)敏性病變，則選用抗炎抗過(guò)敏作用較強(qiáng)的藥物和給藥方法，如每日3次口服激素，或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素的遠(yuǎn)期副作用。第7頁(yè)，共27頁(yè)。但多數(shù)情況下，臨床使用激素需要一個(gè)漫長(zhǎng)的療程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜，或者可能會(huì)需要反復(fù)使用激素者，例如支氣管哮喘等。對(duì)于這些長(zhǎng)療程的激素使用者，或可能反復(fù)使用激素者，需要注意保護(hù)病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸。否則，不但造成日后激素減藥和停藥困難。而且出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全后，病人的應(yīng)激能力下降，在遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)。第8頁(yè)，共27頁(yè)。選用哪一種激素？激素類(lèi)藥物按其作用時(shí)間的長(zhǎng)短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼龍長(zhǎng)效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長(zhǎng)效激素：康寧克通A、得保松等復(fù)方制劑：泰必治第9頁(yè)，共27頁(yè)。長(zhǎng)效激素：抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴(yán)重，不適宜于長(zhǎng)療程的用藥，只可作為臨時(shí)性用藥。例如抗過(guò)敏，我們常給靜脈注射地塞米松。中效激素：治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應(yīng)用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，則應(yīng)該靜脈注射甲基潑尼松龍，而不是地塞米松。短效激素：雖然（可的松、氫化可的松等）對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時(shí)間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。第10頁(yè)，共27頁(yè)。如何科學(xué)地運(yùn)用中效激素，才能既達(dá)到較好的抗炎療效，又減少副作用呢？首先必須了解自身激素分泌的生理曲線(xiàn)特征：半夜0~2點(diǎn)鐘是激素水平的低谷，早上8點(diǎn)鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會(huì)產(chǎn)生次晨8點(diǎn)鐘的峰值。因此，夜間睡前口服一劑中效激素是錯(cuò)誤的，風(fēng)濕病病人解決夜間疼痛的治療應(yīng)使用非甾體抗炎藥。每日三次口服中效激素，也會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂自身激素分泌的規(guī)律，長(zhǎng)期用藥會(huì)損害下丘腦-垂體-腎上腺軸。第11頁(yè)，共27頁(yè)。如果計(jì)劃短期使用激素（一般不超過(guò)2周），可以每日三次口服激素。如果計(jì)劃較長(zhǎng)時(shí)間使用激素（如抗風(fēng)濕治療），則盡量不要每日三次口服激素，而應(yīng)該每日一次，在上午8時(shí)左右，即激素生理曲線(xiàn)的峰值時(shí)間頓服中效激素。將兩日的劑量合在一起，隔日上午8時(shí)一次頓服，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害更輕，但療效也相對(duì)較差。因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次口服中效激素不主張?jiān)谥委煶跗趹?yīng)用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。第12頁(yè)，共27頁(yè)。

因此，臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素，不應(yīng)該選用長(zhǎng)效激素，更不應(yīng)該使用“超長(zhǎng)效”激素！第13頁(yè)，共27頁(yè)?？祵幙送ˋ、得寶松和利美達(dá)松是由去炎松、倍他米松或地塞米松，經(jīng)特殊的技術(shù)處理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在體內(nèi)緩慢釋放，使藥效維持1個(gè)月左右。由于每月肌肉注射1次，既方便用藥，又可維持療效，對(duì)許多基層醫(yī)院的醫(yī)生具有吸引力，但這是錯(cuò)誤的治療。第14頁(yè)，共27頁(yè)。因?yàn)?，在其藥效維持1個(gè)月的同時(shí)，體內(nèi)激素的生理曲線(xiàn)也被壓平1個(gè)月，如果連續(xù)肌肉注射幾次，生理曲線(xiàn)就成了直線(xiàn)，其危害可想而知。但對(duì)于髖關(guān)節(jié)受累的頑固性滑膜炎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1～2次得寶松或利美達(dá)松有利于減輕滑膜炎癥，但不主張反復(fù)使用。第15頁(yè)，共27頁(yè)。激素的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能的損害骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能的影響誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無(wú)菌性骨壞死行為與精神異常第16頁(yè)，共27頁(yè)。骨質(zhì)疏松是激素治療，尤其是長(zhǎng)療程激素治療的主要副作用之一。但常常被臨床醫(yī)生忽視，不少病人發(fā)生了骨折才被重視，但已為時(shí)過(guò)晚。第17頁(yè)，共27頁(yè)。

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)建議（2001）準(zhǔn)備接受糖皮質(zhì)激素治療

（相當(dāng)于強(qiáng)的松大于5mg/d）超過(guò)3個(gè)月者“活性維生素D＋補(bǔ)充鈣劑”作為接受糖皮質(zhì)激素的患者，防治骨質(zhì)疏松的首選治療。第18頁(yè)，共27頁(yè)。激素的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能的損害骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能的影響誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無(wú)菌性骨壞死行為與精神異常第19頁(yè)，共27頁(yè)。Still病的治療（系統(tǒng)型起病的幼年型關(guān)節(jié)炎）傳統(tǒng)治療Still病的方案是首選糖皮質(zhì)激素。在激素減量的過(guò)程中，常常出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，大部分需要長(zhǎng)期使用較大劑量的激素治療。長(zhǎng)期使用較大劑量的激素治療，導(dǎo)致激素明顯的副作用，尤其是生長(zhǎng)發(fā)育障礙。第20頁(yè)，共27頁(yè)。激素的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能的損害骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能的影響誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無(wú)菌性骨壞死行為與精神異常第21頁(yè)，共27頁(yè)。MP沖擊治療一般來(lái)說(shuō)，由于MP沖擊治療導(dǎo)致免疫功能下降而繼發(fā)的感染，多在沖擊治療后的1~2周才出現(xiàn)。不論如何，MP沖擊治療的病人，一旦出現(xiàn)發(fā)熱，必須立即做血培養(yǎng)，然后給予廣譜抗生素。第22頁(yè)，共27頁(yè)。但對(duì)于沒(méi)有感染跡象的病人，不要預(yù)防性使用抗生素，因?yàn)榭股夭荒茴A(yù)防免疫抑制者的感染。按照我們的經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防性地使用抗生素，尤其是預(yù)防性使用二線(xiàn)或三線(xiàn)抗生素的狼瘡危象者，最終多死于感染。在沒(méi)有預(yù)防性使用抗生素的情況下，所感染的菌株多是大腸桿菌、葡萄球菌、綠膿桿菌等，此時(shí)抗生素效果多很好。若預(yù)防性使用二線(xiàn)或三線(xiàn)抗生素，非但不能起到預(yù)防的作用，反而使感染的菌種復(fù)雜化。第23頁(yè)，共27頁(yè)。然而，有時(shí)危重風(fēng)濕病伴發(fā)熱者，MP沖擊治療后體溫再次升高，醫(yī)生們常常為此納悶，究竟是感染性發(fā)熱，還是風(fēng)濕病性發(fā)熱。根據(jù)我們的體會(huì)，多數(shù)風(fēng)濕病性發(fā)熱在MP連續(xù)沖擊3天后，體溫多可維持正常5天以上，如果在5天之內(nèi)再次發(fā)熱，多是感染性發(fā)熱。這只是一個(gè)粗略的估計(jì)，臨床上必須根據(jù)病人的伴隨癥狀等仔細(xì)分析和判斷。第24頁(yè)，共27頁(yè)。激素的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能的損害骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能的影響誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無(wú)菌性骨壞死行為與精神異常第25頁(yè)，共27頁(yè)。