醫(yī)院問責(zé)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)院正常秩序，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于醫(yī)院全體員工，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員及其他工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格依據(jù)國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行問責(zé)，確保問責(zé)過程合法合規(guī)。2.實(shí)事求是原則：以事實(shí)為依據(jù)，客觀公正地認(rèn)定責(zé)任，避免主觀臆斷。3.教育與懲戒相結(jié)合原則：通過問責(zé)，達(dá)到教育本人、警示他人、改進(jìn)工作的目的，同時(shí)根據(jù)責(zé)任大小給予相應(yīng)懲戒。4.分級負(fù)責(zé)原則：按照醫(yī)院內(nèi)部管理架構(gòu)，實(shí)行分級問責(zé)，確保責(zé)任落實(shí)到位。二、問責(zé)事項(xiàng)與情形（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全1.醫(yī)療事故：因違反醫(yī)療操作規(guī)程、診療規(guī)范等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果，構(gòu)成醫(yī)療事故的。2.醫(yī)療差錯(cuò)：雖未造成嚴(yán)重后果，但因醫(yī)療行為失誤，給患者帶來明顯痛苦或潛在風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療差錯(cuò)。3.醫(yī)療糾紛處理不力：對已發(fā)生的醫(yī)療糾紛，未及時(shí)采取有效措施妥善處理，導(dǎo)致矛盾激化，影響醫(yī)院聲譽(yù)的。4.藥品與醫(yī)療器械使用問題：不合理用藥、違規(guī)使用醫(yī)療器械，或因藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量問題引發(fā)醫(yī)療安全隱患的。5.醫(yī)院感染防控不力：未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施，導(dǎo)致醫(yī)院感染事件發(fā)生的。（二）職業(yè)道德與紀(jì)律1.收受紅包、回扣：醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)之便，收受患者及其家屬紅包、禮品，或接受醫(yī)藥企業(yè)回扣、不正當(dāng)利益的。2.開單提成：為謀取私利，在醫(yī)療服務(wù)中開具有關(guān)檢查、治療、藥品等不必要的項(xiàng)目，獲取提成的。3.服務(wù)態(tài)度惡劣：對待患者態(tài)度冷漠、生硬、推諉，引發(fā)患者投訴，造成不良影響的。4.泄露患者隱私：未經(jīng)患者同意，私自泄露患者個(gè)人信息、病情等隱私內(nèi)容的。5.違反勞動紀(jì)律：無故曠工、遲到早退、擅離職守，影響醫(yī)院正常工作秩序的。（三）財(cái)務(wù)管理與資產(chǎn)管理1.財(cái)務(wù)違規(guī)：違反財(cái)務(wù)管理制度，如虛報(bào)冒領(lǐng)、截留挪用公款、私設(shè)小金庫等。2.資產(chǎn)管理不善：因保管不當(dāng)、使用不當(dāng)?shù)仍?，造成醫(yī)院資產(chǎn)損壞、丟失、浪費(fèi)，或資產(chǎn)清查不實(shí)的。（四）行政管理與工作效能1.決策失誤：因決策不當(dāng)，給醫(yī)院造成重大經(jīng)濟(jì)損失或不良社會影響的。2.工作失職：對本職工作敷衍塞責(zé)，未能履行崗位職責(zé)，導(dǎo)致工作延誤、失誤的。3.內(nèi)部管理混亂：部門之間協(xié)調(diào)不暢、工作流程不規(guī)范，影響醫(yī)院整體運(yùn)行效率的。4.應(yīng)急處置不力：在突發(fā)事件或緊急情況下，未能及時(shí)、有效地采取應(yīng)對措施，造成嚴(yán)重后果的。三、問責(zé)方式（一）批評教育1.適用情形：適用于初次出現(xiàn)輕微違規(guī)行為，未造成明顯不良后果，但需要引起本人重視并及時(shí)改正的情況。2.實(shí)施方式：由所在部門負(fù)責(zé)人或上級主管領(lǐng)導(dǎo)對責(zé)任人進(jìn)行談話批評，指出問題，提出整改要求，并記錄在案。（二）警告1.適用情形：對于違規(guī)行為性質(zhì)較輕，但已造成一定不良影響的責(zé)任人。2.實(shí)施方式：以醫(yī)院名義發(fā)出書面警告通知，明確指出違規(guī)事實(shí)、后果及整改期限，同時(shí)在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)。（三）罰款1.適用情形：針對因違規(guī)行為給醫(yī)院造成一定經(jīng)濟(jì)損失，或存在謀取不正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益行為的責(zé)任人。2.實(shí)施方式：根據(jù)違規(guī)情節(jié)和造成的經(jīng)濟(jì)損失程度，確定罰款金額，罰款從責(zé)任人工資或績效獎(jiǎng)金中扣除。（四）績效扣分1.適用情形：與醫(yī)院績效考核制度相結(jié)合，對違規(guī)責(zé)任人在績效評估中進(jìn)行扣分處理。2.實(shí)施方式：按照醫(yī)院績效管理制度規(guī)定的分值，根據(jù)違規(guī)行為的嚴(yán)重程度給予相應(yīng)扣分，直接影響責(zé)任人的績效獎(jiǎng)金發(fā)放。（五）暫停執(zhí)業(yè)活動或崗位調(diào)整1.適用情形：對于嚴(yán)重違反醫(yī)療規(guī)范、職業(yè)道德，或因工作失誤導(dǎo)致重大醫(yī)療安全事故的醫(yī)務(wù)人員，給予暫停執(zhí)業(yè)活動的處理；對于其他崗位人員，根據(jù)情況進(jìn)行崗位調(diào)整。2.實(shí)施方式：由醫(yī)院相關(guān)部門按照規(guī)定程序作出決定，明確暫停執(zhí)業(yè)活動的期限或新的崗位安排，并向全院公布。（六）解除勞動合同1.適用情形：對于嚴(yán)重違反法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度，給醫(yī)院造成重大損失或惡劣影響，且無法繼續(xù)留用的責(zé)任人。2.實(shí)施方式：按照《勞動合同法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的程序，解除與責(zé)任人的勞動合同，并依法辦理相關(guān)手續(xù)。四、問責(zé)程序（一）線索收集1.內(nèi)部舉報(bào)：醫(yī)院鼓勵(lì)全體員工對違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，設(shè)立專門的舉報(bào)渠道，如舉報(bào)電話、郵箱等，對舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄。2.日常檢查：醫(yī)院各職能部門在日常工作檢查、醫(yī)療質(zhì)量巡查、財(cái)務(wù)審計(jì)等過程中，發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索及時(shí)記錄并上報(bào)。3.患者投訴：對患者及家屬的投訴，相關(guān)部門要認(rèn)真受理，詳細(xì)了解投訴內(nèi)容，從中梳理出可能存在的違規(guī)問題線索。（二）調(diào)查核實(shí)1.成立調(diào)查組：根據(jù)線索涉及的范圍和性質(zhì)，由醫(yī)院相關(guān)職能部門牽頭，成立專門的調(diào)查組，成員包括紀(jì)檢、監(jiān)察、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、財(cái)務(wù)等部門人員。2.調(diào)查取證：調(diào)查組通過查閱資料、詢問當(dāng)事人、現(xiàn)場查看、收集物證等方式，對違規(guī)行為進(jìn)行全面、深入的調(diào)查取證，確保事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿。3.撰寫調(diào)查報(bào)告：調(diào)查組在完成調(diào)查取證工作后，撰寫詳細(xì)的調(diào)查報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括調(diào)查過程、違規(guī)事實(shí)、證據(jù)材料、責(zé)任認(rèn)定及處理建議等。（三）責(zé)任認(rèn)定1.集體審議：醫(yī)院召開專門會議，由調(diào)查組匯報(bào)調(diào)查情況，參會人員對違規(guī)行為進(jìn)行集體審議，依據(jù)事實(shí)和相關(guān)規(guī)定，對責(zé)任主體、責(zé)任程度進(jìn)行準(zhǔn)確認(rèn)定。2.結(jié)果公示：責(zé)任認(rèn)定結(jié)果在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行公示，公示期為[X]個(gè)工作日，接受全體員工的監(jiān)督。如對公示結(jié)果有異議，責(zé)任人可在公示期內(nèi)向醫(yī)院提出申訴。（四）問責(zé)決定1.審批簽發(fā)：根據(jù)責(zé)任認(rèn)定結(jié)果和公示情況，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子按照管理權(quán)限進(jìn)行審批，簽發(fā)問責(zé)決定文件。2.送達(dá)執(zhí)行：將問責(zé)決定文件及時(shí)送達(dá)責(zé)任人，并要求責(zé)任人簽收。同時(shí)，相關(guān)部門按照問責(zé)決定的要求，組織實(shí)施相應(yīng)的問責(zé)措施，確保問責(zé)決定得到有效執(zhí)行。（五）申訴與復(fù)查1.申訴受理：責(zé)任人如對問責(zé)決定不服，可在接到問責(zé)決定之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)院申訴管理部門提出書面申訴，申訴內(nèi)容應(yīng)包括申訴理由、證據(jù)材料等。2.復(fù)查處理：申訴管理部門接到申訴后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。經(jīng)復(fù)查，如原問責(zé)決定事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿、程序合法、處理恰當(dāng)?shù)?，維持原決定；如發(fā)現(xiàn)原問責(zé)決定存在問題的，應(yīng)及時(shí)糾正，并重新作出問責(zé)決定。五、監(jiān)督與保障（一）監(jiān)督機(jī)制1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門負(fù)責(zé)對問責(zé)工作進(jìn)行全程監(jiān)督，確保問責(zé)程序公正、透明，問責(zé)結(jié)果客觀、公正。2.外部監(jiān)督：主動接受衛(wèi)生行政部門、社會輿論及患者的監(jiān)督，及時(shí)處理外界反饋的問題和意見，不斷改進(jìn)醫(yī)院問責(zé)管理工作。（二）保障措施1.培訓(xùn)教育：加強(qiáng)對全體員工的法律法規(guī)、職業(yè)道德、醫(yī)院規(guī)章制度等方面的培訓(xùn)教育，提高員工的法律意識和責(zé)任意識，預(yù)防違規(guī)行為的發(fā)生。2.制度完善：根據(jù)醫(yī)院發(fā)展和管