醫(yī)院感控管理辦法一、總則（一）目的為加強醫(yī)院感染預防與控制，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)。（三）基本原則醫(yī)院感染管理工作應遵循預防為主、分級負責、科學管理、依法監(jiān)督的原則。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：醫(yī)院應成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院主要負責人任主任，相關(guān)職能部門負責人和臨床、醫(yī)技科室負責人為成員。2.職責：認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關(guān)部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)置與人員配備：醫(yī)院應設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理部門，配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。三級醫(yī)院應至少配備5名醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，二級醫(yī)院應至少配備3名，基層醫(yī)療機構(gòu)應至少配備1名。2.職責：對有關(guān)預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。對醫(yī)務人員有關(guān)預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告、調(diào)查、分析，并提出控制措施。開展醫(yī)院感染預防與控制方面的培訓工作。參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：各臨床、醫(yī)技科室應成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任任組長，護士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士為成員。2.職責：負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本科室醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染預防與控制知識培訓。對本科室醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)院感染病例，積極配合醫(yī)院感染管理部門進行調(diào)查、分析和處理。監(jiān)督本科室工作人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離等制度，落實醫(yī)院感染控制措施。對本科室環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療器械、設(shè)備等進行清潔、消毒和維護，確保其符合醫(yī)院感染防控要求。對本科室醫(yī)療廢物進行分類收集、存放，做好交接登記，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴散。定期對本科室醫(yī)院感染管理工作進行總結(jié)分析，持續(xù)改進本科室醫(yī)院感染防控工作質(zhì)量。三、醫(yī)院感染預防與控制措施（一）消毒、滅菌與隔離1.消毒與滅菌：根據(jù)物品的性能選用合適的消毒或滅菌方法。嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范進行操作，確保消毒、滅菌效果。定期對消毒、滅菌設(shè)備進行檢查、維護和校準，保證其正常運行。2.隔離：醫(yī)院應根據(jù)疾病傳播途徑，采取相應的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離等。隔離病房應嚴格按照規(guī)范設(shè)置，配備必要的防護用品和消毒設(shè)備。醫(yī)務人員應嚴格遵守隔離技術(shù)規(guī)范，正確實施隔離措施，防止交叉感染。（二）無菌操作技術(shù)1.環(huán)境要求：無菌操作環(huán)境應清潔、寬敞、明亮，定期進行清潔和消毒。2.人員要求：醫(yī)務人員應嚴格遵守無菌操作規(guī)程，穿戴符合要求的無菌工作服、口罩、帽子、手套等。3.操作流程：在進行無菌操作時，應嚴格遵循無菌技術(shù)原則，如保持無菌物品的無菌狀態(tài)、避免無菌物品與非無菌物品接觸等。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：醫(yī)療廢物應按照類別分置于專用包裝物或者容器內(nèi)。2.暫存與交接：醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2天，應及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位進行處置，并做好交接登記。3.安全防護：醫(yī)療廢物收集、運送、暫存過程中，工作人員應做好個人防護，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴散。（四）手衛(wèi)生1.洗手與衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務人員應在以下情況下洗手或進行衛(wèi)生手消毒：接觸患者前、清潔或無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液、體液和分泌物后、接觸污染物品后、處理醫(yī)療廢物后等。2.手衛(wèi)生設(shè)施：醫(yī)院應配備充足的洗手設(shè)施，如流動水、洗手液、干手用品等，并定期進行檢查和維護。（五）醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測類型：包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、目標性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測等。2.監(jiān)測方法：采用前瞻性監(jiān)測、回顧性監(jiān)測等方法，對醫(yī)院感染發(fā)生情況進行全面、系統(tǒng)的監(jiān)測。3.數(shù)據(jù)分析與反饋：定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素和流行趨勢，并向相關(guān)部門和人員反饋，采取針對性的控制措施。四、重點部門醫(yī)院感染管理（一）手術(shù)室1.環(huán)境管理：手術(shù)室應保持清潔、衛(wèi)生，定期進行空氣凈化和消毒。2.人員管理：手術(shù)人員應嚴格遵守無菌操作規(guī)程，做好個人防護。3.器械管理：手術(shù)器械應嚴格按照消毒、滅菌規(guī)范進行處理，確保其無菌狀態(tài)。（二）重癥醫(yī)學科1.感染防控措施：加強重癥患者的感染監(jiān)測，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，合理使用抗菌藥物。2.人員培訓：對重癥醫(yī)學科醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染預防與控制知識培訓，提高其防控意識和技能。3.環(huán)境與設(shè)備管理：保持重癥醫(yī)學科環(huán)境清潔，定期對設(shè)備進行清潔、消毒和維護。（三）新生兒病房1.布局與設(shè)施：新生兒病房應布局合理，設(shè)施齊全，符合新生兒醫(yī)院感染防控要求。2.感染防控措施：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離等制度，加強對新生兒的護理和監(jiān)測。3.人員管理：新生兒病房工作人員應經(jīng)過專業(yè)培訓，具備良好的職業(yè)道德和業(yè)務素質(zhì)。（四）血液透析室1.水處理系統(tǒng)管理：定期對血液透析水處理系統(tǒng)進行清洗、消毒和維護，確保透析用水質(zhì)量。2.透析器復用管理：按照規(guī)范對透析器進行復用，嚴格遵守復用操作規(guī)程。3.感染防控措施：加強對血液透析患者的感染監(jiān)測，做好醫(yī)務人員的個人防護。（五）內(nèi)鏡室1.清洗消毒管理：內(nèi)鏡及附件應嚴格按照清洗消毒規(guī)范進行處理，確保清洗消毒效果。2.人員培訓：內(nèi)鏡室工作人員應接受專業(yè)培訓，掌握內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)和醫(yī)院感染防控知識。3.環(huán)境管理：保持內(nèi)鏡室環(huán)境清潔，定期進行空氣消毒和物體表面清潔。五、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護（一）防護措施1.標準預防：醫(yī)務人員應遵循標準預防原則，對所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物等均視為具有傳染性，采取相應的防護措施。2.接觸隔離防護：根據(jù)不同的傳播途徑，采取接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離等防護措施。3.個人防護用品的使用：醫(yī)務人員應正確選擇和使用個人防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護服等。（二）職業(yè)暴露處理1.報告與登記：醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應立即報告科室負責人和醫(yī)院感染管理部門，并進行登記。2.局部處理：根據(jù)暴露的類型和程度，及時進行局部處理，如沖洗、消毒等。3.評估與隨訪：醫(yī)院感染管理部門應對職業(yè)暴露情況進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果進行相應的隨訪和處理。六、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置（一）報告1.報告時限：醫(yī)院發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，應在12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構(gòu)報告。2.報告內(nèi)容：報告內(nèi)容應包括醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時間、地點、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、感染病原體、可能的感染源、傳播途徑、采取的控制措施等。（二）處置1.調(diào)查：醫(yī)院感染管理部門應立即組織人員對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查，分析感染源、傳播途徑，采取有效的控制措施。2.控制措施：對感染患者進行隔離治療，防止感染進一步擴散。對密切接觸者進行醫(yī)學觀察，采取相應的防護措施。對環(huán)境進行徹底清潔、消毒，對污染的物品和器械進行嚴格處理。調(diào)整醫(yī)院感染防控措施，加強醫(yī)務人員培訓，提高防控意識和技能。3.總結(jié)與改進：醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置結(jié)束后，應及時進行總結(jié)分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓，制定改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。七、監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查1.定期檢查：衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應定期對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.專項檢查：針對醫(yī)院感染防控的重點環(huán)節(jié)、重點部門等，開展專項監(jiān)督檢