醫(yī)學(xué)文書管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)本公司/組織醫(yī)學(xué)文書的規(guī)范化管理，提高醫(yī)學(xué)文書質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及醫(yī)學(xué)文書的部門和人員，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、病案管理部門等。（三）管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)學(xué)文書的合法性、規(guī)范性和嚴(yán)肅性。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則：醫(yī)學(xué)文書應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地記錄醫(yī)療活動(dòng)全過程，不得偽造、篡改或隱匿。3.及時(shí)完整原則：按照規(guī)定的時(shí)間和要求及時(shí)書寫、收集、整理和歸檔醫(yī)學(xué)文書，保證其完整性。4.保密安全原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止醫(yī)學(xué)文書泄露，確保信息安全。二、醫(yī)學(xué)文書的分類與定義（一）病歷1.住院病歷：是指患者在住院期間由經(jīng)治醫(yī)師書寫的全部醫(yī)療資料，包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.門診病歷：是指患者在門診就診時(shí)由醫(yī)師書寫的醫(yī)療記錄，包括首頁(yè)、病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。（二）護(hù)理文書1.體溫單：記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征及出入量等情況。2.醫(yī)囑單：包括長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，記錄醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑內(nèi)容。3.護(hù)理記錄：詳細(xì)記錄患者的護(hù)理過程、病情觀察、護(hù)理措施及效果等。（三）醫(yī)技檢查報(bào)告1.檢驗(yàn)報(bào)告：包括血液、尿液、生化、免疫等各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告。2.醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告：如X光、CT、MRI等影像檢查的診斷報(bào)告。3.病理檢查報(bào)告：對(duì)病變組織進(jìn)行病理診斷的報(bào)告。（四）醫(yī)療證明文件1.診斷證明書：醫(yī)師根據(jù)患者病情出具的疾病診斷證明。2.病假證明：用于證明患者因病需要休息的時(shí)間。3.轉(zhuǎn)院證明：為患者轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病情及轉(zhuǎn)院建議證明。三、醫(yī)學(xué)文書的書寫規(guī)范（一）基本要求1.醫(yī)學(xué)文書應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（二）病歷書寫規(guī)范1.住院病歷住院病案首頁(yè)：應(yīng)按照國(guó)家衛(wèi)生健康委規(guī)定的格式和內(nèi)容準(zhǔn)確填寫，包括患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)及操作信息、費(fèi)用信息等。入院記錄：由住院醫(yī)師書寫，應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷等。病程記錄：是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及分析、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，一般每天至少記錄1次，對(duì)病情變化較快的患者應(yīng)隨時(shí)記錄。手術(shù)同意書：是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案、患者簽名、醫(yī)師簽名等。麻醉同意書：是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書：是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括輸血目的、輸血風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書：是指在實(shí)施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）名稱、目的、風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案、患者簽名、醫(yī)師簽名等。病危（重）通知書：是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫(yī)師簽名并填寫日期。醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑是指醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑。臨時(shí)醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)病情需要隨時(shí)開寫的醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。輔助檢查報(bào)告單：各類輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。報(bào)告單內(nèi)容應(yīng)包括檢查項(xiàng)目、檢查日期、檢查結(jié)果、報(bào)告醫(yī)師簽名等。體溫單：用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征及出入量等情況。體溫單上的各項(xiàng)記錄應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，符合規(guī)范要求。2.門診病歷首頁(yè)：應(yīng)填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、就診日期等基本信息。病歷記錄：應(yīng)詳細(xì)記錄患者就診時(shí)的癥狀、體征、病史、過敏史、診療經(jīng)過等。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行必要的體格檢查和輔助檢查，并將檢查結(jié)果記錄在病歷中。診斷應(yīng)明確、準(zhǔn)確，治療措施應(yīng)合理、有效。（三）護(hù)理文書書寫規(guī)范1.體溫單：按照規(guī)定的格式和要求記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征及出入量等情況。記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)，繪制清晰。2.醫(yī)囑單：認(rèn)真核對(duì)醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑，準(zhǔn)確轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行，并及時(shí)簽名。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通確認(rèn)。3.護(hù)理記錄：根據(jù)患者病情和護(hù)理需要，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)地記錄患者的護(hù)理過程、病情觀察、護(hù)理措施及效果等。護(hù)理記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，表達(dá)清晰，重點(diǎn)突出。（四）醫(yī)技檢查報(bào)告書寫規(guī)范1.檢驗(yàn)報(bào)告：檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確、可靠，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)完整，包括檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)方法、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告醫(yī)師簽名等。檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)加蓋檢驗(yàn)專用章。2.醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告：診斷報(bào)告應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，描述清晰，結(jié)論明確。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、檢查部位、檢查方法、影像表現(xiàn)、診斷意見等。報(bào)告醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，并簽名確認(rèn)。3.病理檢查報(bào)告：病理診斷應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、送檢標(biāo)本、病理診斷結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告醫(yī)師簽名等。病理報(bào)告應(yīng)加蓋病理專用章。（五）醫(yī)療證明文件書寫規(guī)范1.診斷證明書：由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者病情出具，應(yīng)明確診斷，書寫規(guī)范，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、診斷疾病名稱、建議休息時(shí)間、注意事項(xiàng)等。診斷證明書應(yīng)加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。2.病假證明：應(yīng)根據(jù)患者病情和治療需要，合理開具病假時(shí)間，并注明病情及建議休息事項(xiàng)。病假證明應(yīng)加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。3.轉(zhuǎn)院證明：應(yīng)詳細(xì)說明患者病情、轉(zhuǎn)院原因及轉(zhuǎn)往醫(yī)院的建議，由經(jīng)治醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院公章。四、醫(yī)學(xué)文書的審核與修改（一）審核職責(zé)1.住院醫(yī)師書寫的病歷由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)審核，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。2.護(hù)理文書由護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)審核，確保護(hù)理記錄準(zhǔn)確、規(guī)范。3.醫(yī)技檢查報(bào)告由科室負(fù)責(zé)人或質(zhì)量控制人員進(jìn)行審核，保證報(bào)告質(zhì)量。4.醫(yī)療證明文件由經(jīng)治醫(yī)師所在科室主任審核簽字后生效。（二）審核內(nèi)容1.病歷審核內(nèi)容包括病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、邏輯性等，重點(diǎn)檢查診斷是否明確，治療措施是否合理，病程記錄是否及時(shí)、完整等。2.護(hù)理文書審核內(nèi)容包括護(hù)理記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性，護(hù)理措施是否落實(shí)等。3.醫(yī)技檢查報(bào)告審核內(nèi)容包括報(bào)告結(jié)果的準(zhǔn)確性、報(bào)告格式的規(guī)范性、診斷意見的合理性等。4.醫(yī)療證明文件審核內(nèi)容包括診斷是否明確，證明內(nèi)容是否符合規(guī)定等。（三）修改要求1.經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)文書存在問題的，應(yīng)及時(shí)通知書寫人員進(jìn)行修改。書寫人員應(yīng)在接到通知后及時(shí)修改，并在修改處簽名確認(rèn)。2.修改后的醫(yī)學(xué)文書應(yīng)保持原記錄的清晰可辨，不得掩蓋或刪除原記錄內(nèi)容。3.對(duì)于重要的修改或涉及醫(yī)療行為變更的，應(yīng)在修改處注明修改日期，并由修改人及審核人簽名。五、醫(yī)學(xué)文書的歸檔與保存（一）歸檔要求1.病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和順序進(jìn)行，確保病歷資料的完整性和連續(xù)性。住院病歷應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)歸檔，門診病歷應(yīng)及時(shí)整理歸檔。2.護(hù)理文書、醫(yī)技檢查報(bào)告、醫(yī)療證明文件等應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定及時(shí)歸檔，與病歷一同保存。3.歸檔的醫(yī)學(xué)文書應(yīng)保持整潔、完整，不得隨意涂改、損壞或丟失。（二）保存期限1.住院病歷保存期限按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。2.門診病歷、護(hù)理文書、醫(yī)技檢查報(bào)告、醫(yī)療證明文件等保存期限一般為15年。3.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的醫(yī)學(xué)文書，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行保存，直至糾紛或訴訟結(jié)束。（三）保存方式1.醫(yī)學(xué)文書應(yīng)采用紙質(zhì)和電子兩種方式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，按照檔案管理要求進(jìn)行分類、編號(hào)、裝訂和保管。2.電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)安全可靠。備份存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。3.醫(yī)學(xué)文書的電子數(shù)據(jù)應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行加密處理，防止數(shù)據(jù)泄露。六、醫(yī)學(xué)文書的查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.本公司/組織內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱醫(yī)學(xué)文書的，應(yīng)填寫查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病案管理部門查閱。2.查閱醫(yī)學(xué)文書應(yīng)在病案管理部門指定的地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自將醫(yī)學(xué)文書帶出病案室。查閱人員應(yīng)愛護(hù)醫(yī)學(xué)文書，不得涂改、損壞或丟失。3.涉及患者隱私的醫(yī)學(xué)文書，查閱人員應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露患者隱私信息。（二）借閱規(guī)定1.外單位人員因特殊原因需要借閱醫(yī)學(xué)文書的，應(yīng)持單位介紹信，填寫借閱申請(qǐng)表，經(jīng)本公司/組織醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.借閱醫(yī)學(xué)文書應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的期限歸還，不得逾期。如需續(xù)借，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的醫(yī)學(xué)文書，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)制、摘抄或傳播醫(yī)學(xué)文書內(nèi)容。歸還時(shí)，應(yīng)確保醫(yī)學(xué)文書完好無損。七、醫(yī)學(xué)文書的質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制1.建立醫(yī)學(xué)文書質(zhì)量控制小組，定期對(duì)醫(yī)學(xué)文書質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。質(zhì)量控制小組應(yīng)由醫(yī)務(wù)管理部門、病案管理部門、臨床科室負(fù)責(zé)人等組成。2.制定醫(yī)學(xué)文書質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分細(xì)則，對(duì)病歷、護(hù)理文書、醫(yī)技檢查報(bào)告、醫(yī)療證明文件等進(jìn)行全面檢查。檢查內(nèi)容包括書寫規(guī)范、完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性等方面。3.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)部門和人員，并督促其整改。對(duì)存在嚴(yán)重問題的醫(yī)學(xué)文書，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤檢查，確保問題