醫(yī)療欺詐管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療欺詐行為，維護(hù)患者合法權(quán)益，保障醫(yī)療行業(yè)的健康有序發(fā)展，特制定本管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在我國(guó)境內(nèi)依法設(shè)立的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，以及從事醫(yī)療相關(guān)服務(wù)的企業(yè)、組織和個(gè)人。（三）基本原則1.依法治理原則嚴(yán)格依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)，對(duì)醫(yī)療欺詐行為進(jìn)行認(rèn)定、查處，確保執(zhí)法公正、合法。2.預(yù)防為主原則通過(guò)加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管、規(guī)范醫(yī)療行為、提高從業(yè)人員法律意識(shí)等措施，預(yù)防醫(yī)療欺詐行為的發(fā)生。3.綜合治理原則建立政府監(jiān)管、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合的綜合治理機(jī)制，共同打擊醫(yī)療欺詐行為。二、醫(yī)療欺詐行為的界定（一）虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目1.無(wú)中生有編造根本不存在的檢查、治療、手術(shù)等項(xiàng)目。2.將普通醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目謊稱(chēng)為特殊治療項(xiàng)目，如將常規(guī)體檢謊稱(chēng)為高端體檢套餐。（二）夸大病情或療效1.故意夸大患者病情的嚴(yán)重程度，誘導(dǎo)患者接受不必要的治療。2.對(duì)治療效果進(jìn)行虛假宣傳，承諾不切實(shí)際的治療效果，如保證根治某種疑難病癥。（三）偽造、篡改醫(yī)療文書(shū)1.偽造病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等醫(yī)療文書(shū)，以虛構(gòu)醫(yī)療過(guò)程和結(jié)果。2.擅自篡改醫(yī)療文書(shū)中的關(guān)鍵信息，如患者病情描述、治療方案、用藥記錄等。（四）誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)1.通過(guò)虛假宣傳、誤導(dǎo)性語(yǔ)言等手段，誘導(dǎo)患者接受高價(jià)醫(yī)療服務(wù)或不必要的藥品、醫(yī)療器械使用。2.利用患者的信任，推薦高價(jià)且療效不明確的治療方法或藥品。（五）非法行醫(yī)1.未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的個(gè)人或機(jī)構(gòu)擅自開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)。2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師超出注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍從事醫(yī)療服務(wù)。三、管理職責(zé)（一）政府監(jiān)管部門(mén)職責(zé)1.衛(wèi)生健康行政部門(mén)負(fù)責(zé)制定醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督檢查，依法查處醫(yī)療欺詐行為。建立醫(yī)療欺詐投訴舉報(bào)機(jī)制，受理并處理相關(guān)投訴舉報(bào)。2.市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療廣告進(jìn)行監(jiān)管，查處虛假醫(yī)療廣告行為。對(duì)涉及醫(yī)療欺詐的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為進(jìn)行查處，維護(hù)市場(chǎng)秩序。3.公安部門(mén)依法打擊涉嫌醫(yī)療欺詐的違法犯罪行為，對(duì)構(gòu)成犯罪的案件進(jìn)行立案?jìng)刹?。協(xié)助相關(guān)部門(mén)開(kāi)展調(diào)查取證工作，維護(hù)執(zhí)法秩序。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)1.建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范和監(jiān)督。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育和法律法規(guī)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和職業(yè)素養(yǎng)。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和安全性。4.設(shè)立專(zhuān)門(mén)的投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)受理和處理患者投訴，對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療欺詐行為及時(shí)整改并報(bào)告相關(guān)部門(mén)。（三）行業(yè)協(xié)會(huì)職責(zé)1.制定行業(yè)自律規(guī)范，引導(dǎo)會(huì)員單位依法執(zhí)業(yè)，加強(qiáng)行業(yè)自律。2.組織開(kāi)展行業(yè)培訓(xùn)和交流活動(dòng)，提高會(huì)員單位的管理水平和服務(wù)質(zhì)量。3.對(duì)會(huì)員單位的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)違反行業(yè)自律規(guī)范的行為進(jìn)行懲戒。4.協(xié)助政府監(jiān)管部門(mén)開(kāi)展工作，反映行業(yè)訴求，維護(hù)行業(yè)合法權(quán)益。四、監(jiān)督檢查（一）日常監(jiān)督1.衛(wèi)生健康行政部門(mén)定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、收費(fèi)情況等。2.市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廣告的日常監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處虛假醫(yī)療廣告。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立質(zhì)量控制部門(mén)，定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。（二）專(zhuān)項(xiàng)檢查1.根據(jù)醫(yī)療行業(yè)存在的突出問(wèn)題或群眾反映強(qiáng)烈的熱點(diǎn)問(wèn)題，適時(shí)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。2.專(zhuān)項(xiàng)檢查可由政府監(jiān)管部門(mén)聯(lián)合組織，也可由各部門(mén)單獨(dú)開(kāi)展，重點(diǎn)對(duì)特定領(lǐng)域或區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。（三）投訴舉報(bào)處理1.設(shè)立統(tǒng)一的醫(yī)療欺詐投訴舉報(bào)電話、郵箱或平臺(tái)，方便患者和群眾舉報(bào)。2.對(duì)投訴舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行及時(shí)登記、受理，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行調(diào)查處理。3.調(diào)查處理結(jié)果及時(shí)反饋給投訴舉報(bào)人，并向社會(huì)公開(kāi)。五、法律責(zé)任（一）民事責(zé)任1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人因醫(yī)療欺詐行為給患者造成人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)民事賠償責(zé)任。2.民事賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失以及精神損害撫慰金等。（二）行政責(zé)任1.對(duì)存在醫(yī)療欺詐行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生健康行政部門(mén)可根據(jù)情節(jié)輕重，給予警告、罰款、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)許可證等行政處罰。2.對(duì)參與醫(yī)療欺詐的醫(yī)務(wù)人員，衛(wèi)生健康行政部門(mén)可給予警告、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)等行政處罰。3.對(duì)發(fā)布虛假醫(yī)療廣告的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)企業(yè)，市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)可依法給予責(zé)令改正、罰款、吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照等行政處罰。（三）刑事責(zé)任1.對(duì)構(gòu)成醫(yī)療欺詐犯罪的行為，依法追究刑事責(zé)任。2.常見(jiàn)的醫(yī)療欺詐犯罪罪名包括詐騙罪、非法行醫(yī)罪、虛假?gòu)V告罪等。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人在醫(yī)療欺詐行為中，具有非法占有目的，騙取患者財(cái)物數(shù)額較大的，以詐騙罪論處；未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的，構(gòu)成非法行醫(yī)罪；違反國(guó)家規(guī)定，利用廣告對(duì)商品或服務(wù)作虛假宣傳，情節(jié)嚴(yán)重的，構(gòu)成虛假?gòu)V告罪。六、爭(zhēng)議處理（一）醫(yī)患雙方協(xié)商1.患者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療欺詐行為后，可首先與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合患者協(xié)商，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并根據(jù)協(xié)商結(jié)果給予患者合理賠償或解決方案。（二）第三方調(diào)解1.醫(yī)患雙方協(xié)商不成的，可申請(qǐng)第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解。2.第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)可由政府相關(guān)部門(mén)設(shè)立，也可由行業(yè)協(xié)會(huì)或其他社會(huì)組織組建。3.調(diào)解機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和事實(shí)，公正、公平地進(jìn)行調(diào)解，促使醫(yī)患雙方達(dá)成和解協(xié)議。（三）法律訴訟1.醫(yī)患雙方對(duì)協(xié)商或調(diào)解結(jié)果不滿意的，可依法向人民法院提起訴訟。2.患者在訴