2025醫(yī)院衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)(模板)甲方（服務(wù)提供方）：[醫(yī)院/衛(wèi)生院名稱]法定代表人：[負(fù)責(zé)人姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]乙方（服務(wù)接受方）：姓名：[簽約人姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]家庭住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]為了進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，為居民提供連續(xù)、綜合、有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策和規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，自愿簽訂本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議。一、簽約服務(wù)期限本協(xié)議自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止。二、甲方的權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利1.按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定，為乙方提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并收取相應(yīng)的簽約服務(wù)費(fèi)用（如有）。2.了解乙方的健康狀況、生活方式等信息，以便為乙方制定個(gè)性化的健康管理方案。3.在為乙方提供服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方存在不配合治療、不遵守醫(yī)囑等情況，甲方有權(quán)進(jìn)行勸導(dǎo)和教育；如乙方行為嚴(yán)重影響服務(wù)質(zhì)量和效果，甲方有權(quán)終止本協(xié)議。（二）義務(wù)1.基本醫(yī)療服務(wù)-為乙方提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷和治療服務(wù)，根據(jù)病情合理選擇治療方案，開(kāi)具處方，并指導(dǎo)乙方合理用藥。-對(duì)于診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者，為其提供定期隨訪和用藥指導(dǎo)，調(diào)整治療方案，確保病情得到有效控制。-為乙方提供出診服務(wù)（根據(jù)甲方的出診規(guī)定和實(shí)際情況），及時(shí)處理乙方的突發(fā)疾病和緊急情況。-對(duì)于乙方需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，甲方應(yīng)及時(shí)為其提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，協(xié)助辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并提供相關(guān)的病歷資料。2.公共衛(wèi)生服務(wù)-為乙方建立居民健康檔案，記錄乙方的基本信息、健康狀況、疾病史、家族史等內(nèi)容，并及時(shí)更新檔案信息。-按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求，為乙方提供預(yù)防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理等公共衛(wèi)生服務(wù)。-為乙方提供健康教育和健康促進(jìn)服務(wù)，普及健康知識(shí)，提高乙方的健康意識(shí)和自我保健能力。定期組織健康講座、咨詢活動(dòng)等，針對(duì)乙方的健康問(wèn)題提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)。3.健康管理服務(wù)-為乙方制定個(gè)性化的健康管理方案，根據(jù)乙方的健康狀況、生活方式等因素，提出合理的飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面的建議。-定期對(duì)乙方的健康狀況進(jìn)行評(píng)估，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等項(xiàng)目，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的健康問(wèn)題，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。-為乙方提供健康咨詢服務(wù)，解答乙方關(guān)于健康方面的疑問(wèn)，提供專業(yè)的健康建議和指導(dǎo)。4.其他服務(wù)-根據(jù)乙方的需求和實(shí)際情況，為乙方提供康復(fù)護(hù)理、家庭病床等延伸服務(wù)（需符合相關(guān)規(guī)定和條件）。-及時(shí)向乙方反饋醫(yī)療衛(wèi)生政策、健康信息等相關(guān)內(nèi)容，保障乙方的知情權(quán)。三、乙方的權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利1.享受甲方按照本協(xié)議約定提供的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等服務(wù)。2.對(duì)甲方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，提出意見(jiàn)和建議，甲方應(yīng)及時(shí)予以答復(fù)和處理。3.有權(quán)要求甲方對(duì)自己的個(gè)人信息和健康資料進(jìn)行保密，甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)保密規(guī)定。（二）義務(wù)1.如實(shí)向甲方提供個(gè)人健康狀況、疾病史、家族史、生活方式等信息，配合甲方進(jìn)行健康評(píng)估和管理。2.按照甲方制定的治療方案和健康管理建議，積極配合治療和健康干預(yù)，按時(shí)服藥、定期體檢、改變不良生活方式等。3.如需轉(zhuǎn)診，應(yīng)遵循甲方的轉(zhuǎn)診建議和安排，及時(shí)到指定的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并將就診結(jié)果反饋給甲方。4.按照規(guī)定支付簽約服務(wù)費(fèi)用（如有）。5.尊重甲方的勞動(dòng)和專業(yè)意見(jiàn)，不得干擾甲方的正常工作秩序。四、服務(wù)內(nèi)容及方式（一）服務(wù)內(nèi)容1.基本醫(yī)療服務(wù)-一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治：包括感冒、咳嗽、發(fā)熱、腹痛、腹瀉等常見(jiàn)癥狀的診斷和治療。-慢性病管理：對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病進(jìn)行規(guī)范管理，包括定期測(cè)量血壓、血糖，調(diào)整藥物治療方案，開(kāi)展健康指導(dǎo)等。-康復(fù)治療：為康復(fù)期患者提供康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和康復(fù)護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者身體功能的恢復(fù)。2.公共衛(wèi)生服務(wù)-預(yù)防接種：為兒童和適宜人群提供國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗的接種服務(wù)，以及非免疫規(guī)劃疫苗的接種咨詢和建議。-健康體檢：為老年人、孕產(chǎn)婦、兒童等重點(diǎn)人群提供定期健康體檢，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等項(xiàng)目。-健康教育：通過(guò)舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料、開(kāi)展咨詢活動(dòng)等方式，向乙方普及健康知識(shí)，提高乙方的健康素養(yǎng)。3.健康管理服務(wù)-健康評(píng)估：為乙方進(jìn)行全面的健康評(píng)估，包括身體狀況、生活方式、心理狀態(tài)等方面的評(píng)估，制定個(gè)性化的健康管理方案。-健康監(jiān)測(cè)：定期對(duì)乙方的健康指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如血壓、血糖、體重等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題并采取干預(yù)措施。-健康指導(dǎo)：根據(jù)乙方的健康狀況和需求，提供飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面的健康指導(dǎo)，幫助乙方養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。（二）服務(wù)方式1.門診服務(wù)：乙方可以到甲方的門診科室就診，享受基本醫(yī)療服務(wù)。2.上門服務(wù)：根據(jù)乙方的需求和實(shí)際情況，甲方可以安排醫(yī)生、護(hù)士等專業(yè)人員到乙方家中提供上門服務(wù)，如出診、健康體檢、康復(fù)護(hù)理等。3.電話咨詢：乙方可以通過(guò)電話向甲方的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)咨詢健康問(wèn)題，獲取專業(yè)的建議和指導(dǎo)。4.網(wǎng)絡(luò)服務(wù)：甲方可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為乙方提供健康管理服務(wù)，如在線健康評(píng)估、健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上傳與分析、健康知識(shí)推送等。五、服務(wù)費(fèi)用1.本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用為[具體金額]元/年。簽約費(fèi)用的收取方式為[收取方式，如一次性收取、分期收取等]。2.基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定收取，乙方可根據(jù)醫(yī)保政策進(jìn)行報(bào)銷。3.公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用由政府財(cái)政承擔(dān)，乙方無(wú)需另行支付。六、違約責(zé)任1.甲方如未按照本協(xié)議約定提供服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，如退還部分或全部簽約服務(wù)費(fèi)用、賠償損失等。2.乙方如未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如不配合治療、不按時(shí)支付簽約服務(wù)費(fèi)用等，甲方有權(quán)終止本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。七、協(xié)議變更與終止1.本協(xié)議的變更需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面變更協(xié)議。2.有下列情形之一的，本協(xié)議可以終止：-協(xié)議期滿，雙方未續(xù)簽協(xié)議的；-乙方提出終止協(xié)議，并經(jīng)甲方同意的；-甲方因不可抗力或其他原因無(wú)法繼續(xù)履行協(xié)議的；-乙方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)甲方