急性非創(chuàng)傷性硬膜下血腫個(gè)案護(hù)理一、前言急性非創(chuàng)傷性硬膜下血腫在臨床上相對(duì)少見，但病情往往較為兇險(xiǎn)，對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能可造成嚴(yán)重?fù)p害。及時(shí)、有效的護(hù)理對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。通過對(duì)這例急性非創(chuàng)傷性硬膜下血腫患者的護(hù)理查房，我們可以進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量，為今后類似患者的護(hù)理提供參考。二、病例介紹患者，男性，65歲，因“突發(fā)頭痛、嘔吐伴意識(shí)障礙2小時(shí)”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，未規(guī)律服藥。入院時(shí)查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓180/110mmHg。淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。肢體刺痛可引出雙側(cè)上肢屈曲、下肢伸直的去腦強(qiáng)直反應(yīng)。頭顱CT檢查提示右側(cè)急性非創(chuàng)傷性硬膜下血腫，量約50ml，中線結(jié)構(gòu)明顯移位。三、護(hù)理評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)：患者處于淺昏迷狀態(tài)，通過格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)估為8分，對(duì)其意識(shí)變化的密切觀察是護(hù)理的重點(diǎn)之一。2.生命體征：血壓波動(dòng)較大，入院時(shí)高達(dá)180/110mmHg，心率、呼吸尚平穩(wěn)。持續(xù)監(jiān)測生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常變化并報(bào)告醫(yī)生處理。3.瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，需警惕瞳孔大小及對(duì)光反射的進(jìn)一步改變，以判斷顱內(nèi)病情的進(jìn)展。4.肢體活動(dòng)：肢體刺痛可引出雙側(cè)上肢屈曲、下肢伸直的去腦強(qiáng)直反應(yīng)，提示病情較重，觀察肢體活動(dòng)情況有助于評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能受損程度。5.心理狀態(tài)：患者家屬因患者突發(fā)重病，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒，需要給予心理支持和安慰。四、護(hù)理診斷1.急性意識(shí)障礙與急性非創(chuàng)傷性硬膜下血腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：腦疝與硬膜下血腫致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、意識(shí)障礙有關(guān)4.焦慮與患者病情嚴(yán)重及家屬對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.護(hù)理目標(biāo)-維持患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)狀態(tài)逐漸改善。-預(yù)防腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。-保持患者皮膚完整性，避免壓瘡等并發(fā)癥。-緩解患者及家屬的焦慮情緒。2.護(hù)理措施-病情觀察-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征變化，每15-30分鐘記錄一次血壓、心率、呼吸、血氧飽和度。發(fā)現(xiàn)血壓異常升高或降低、心率過快或過慢、呼吸節(jié)律改變等情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-每1-2小時(shí)觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動(dòng)情況，準(zhǔn)確記錄并及時(shí)反饋。如發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大、對(duì)光反射消失或肢體活動(dòng)障礙加重等，提示病情惡化，立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。-降低顱內(nèi)壓-遵醫(yī)囑給予20%甘露醇快速靜脈滴注，每4-6小時(shí)一次，用藥過程中注意觀察患者有無甘露醇外滲，防止局部組織壞死。-保持患者頭部抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。-控制患者液體入量，避免輸液過多過快加重腦水腫，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。-呼吸道護(hù)理-患者處于昏迷狀態(tài)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息。及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。-每2小時(shí)為患者翻身、拍背一次，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。-皮膚護(hù)理-建立翻身卡，每2小時(shí)為患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。-保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換被服，避免皮膚摩擦。-對(duì)骨隆突處如骶尾部、足跟、肘部等部位，使用減壓貼或氣墊床等進(jìn)行保護(hù)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。-營養(yǎng)支持-患者昏迷不能經(jīng)口進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，保證營養(yǎng)供給。鼻飼前檢查胃管位置，確認(rèn)在胃內(nèi)后方可注入食物。-鼻飼食物溫度適宜，避免過冷或過熱刺激胃腸道。開始鼻飼時(shí)量宜少，逐漸增加，防止患者出現(xiàn)胃腸道不耐受情況。-定期評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血清蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。-心理護(hù)理-主動(dòng)與患者家屬溝通，了解其心理狀態(tài)，給予關(guān)心和安慰，向家屬介紹患者的病情及治療護(hù)理措施，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心。-鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家人的關(guān)愛。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.腦疝-密切觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，如出現(xiàn)意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、一側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失、血壓升高、脈搏緩慢、呼吸不規(guī)則等腦疝前驅(qū)癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。-保持呼吸道通暢，迅速給予吸氧，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注甘露醇等脫水劑，降低顱內(nèi)壓。-配合醫(yī)生做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備，如剃頭、備皮等。2.肺部感染-加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。-觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，定期監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)。-如發(fā)生肺部感染，遵醫(yī)囑給予敏感抗生素治療，加強(qiáng)痰液引流，必要時(shí)行氣管切開術(shù)，以利于痰液排出和呼吸道管理。3.泌尿系統(tǒng)感染-保持會(huì)陰部清潔干燥，每日用溫水清洗會(huì)陰部。-妥善固定導(dǎo)尿管，避免扭曲、受壓，保持尿液引流通暢，防止尿液逆流。-定期更換尿袋，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則進(jìn)行膀胱沖洗和導(dǎo)尿管護(hù)理。-觀察尿液顏色、性狀及量，如發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、有異味，及時(shí)送檢尿常規(guī)，如有感染跡象，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。4.深靜脈血栓形成-評(píng)估患者深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，如長期臥床、肢體活動(dòng)障礙等。-鼓勵(lì)患者進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)，如按摩雙下肢，促進(jìn)血液循環(huán)。-避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，必要時(shí)可使用下肢靜脈濾網(wǎng)，預(yù)防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。-觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等，如懷疑有深靜脈血栓形成，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)行下肢血管超聲等檢查明確診斷，并遵醫(yī)囑給予抗凝治療。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育-向患者及家屬講解急性非創(chuàng)傷性硬膜下血腫的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，使他們對(duì)疾病有全面的了解，增強(qiáng)自我保健意識(shí)。-強(qiáng)調(diào)高血壓等基礎(chǔ)疾病的危害，指導(dǎo)患者及家屬掌握正確的血壓測量方法，學(xué)會(huì)觀察血壓變化，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查血壓。2.康復(fù)指導(dǎo)-待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練等。鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行活動(dòng)，提高肢體運(yùn)動(dòng)能力和語言表達(dá)能力。-告知患者康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長期的過程，需要堅(jiān)持不懈，同時(shí)要注意安全，避免過度勞累和再次受傷。3.生活方式指導(dǎo)-指導(dǎo)患者保持規(guī)律的生活作息，保證充足的睡眠，避免熬夜和過度勞累。-飲食宜清淡、易消化，富含營養(yǎng)，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，避免用力排便增加顱內(nèi)壓。-戒煙限酒，避免情緒激動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢。八、總結(jié)通過對(duì)這例急性非創(chuàng)傷性硬膜下血腫患者的護(hù)理，我們深刻體會(huì)到全面、細(xì)致的護(hù)理對(duì)于患者康復(fù)的重要性。從病情觀察到各項(xiàng)護(hù)理措施的實(shí)施，再到并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都緊密相連，不容有絲毫