一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025血液科白血病化療方案調(diào)整查房課件01前言前言站在2025年的年中回望，血液科的化療方案調(diào)整從未像今天這樣緊密貼合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與患者個體化需求。我在血液科工作第十三年，見證了急性髓系白血病（AML）從“7+3”經(jīng)典方案（阿糖胞苷聯(lián)合柔紅霉素）主導(dǎo)，到如今分子分型指導(dǎo)下的靶向-化療聯(lián)合方案的轉(zhuǎn)變。就在上個月，我們科室的MDT（多學(xué)科診療）團(tuán)隊(duì)剛完成了3例高危AML患者的化療方案調(diào)整——這不是簡單的“換藥”，而是基于最新NCCN指南、患者微小殘留?。∕RD）動態(tài)監(jiān)測結(jié)果，以及近3年科室300余例病例的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，對傳統(tǒng)方案的優(yōu)化升級。今天查房的主角是52歲的李叔，他是我們科的“老熟人”了：初診AML-M2伴FLT3-ITD突變，首次誘導(dǎo)化療用了“IA方案”（去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷），CR（完全緩解）后鞏固治療階段因MRD持續(xù)陽性（0.12%），前言原計劃的大劑量阿糖胞苷單藥鞏固面臨耐藥風(fēng)險。上周五MDT討論后，我們將方案調(diào)整為“靶向藥吉瑞替尼（FLT3抑制劑）聯(lián)合中劑量阿糖胞苷+克拉屈濱”的三藥方案。今天的查房，正是要圍繞這一調(diào)整后的方案，從護(hù)理角度梳理全流程管理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹李叔，52歲，貨車司機(jī)，2024年12月因“乏力、鼻出血1周”就診，血常規(guī)示W(wǎng)BC28.6×10?/L，Hb82g/L，PLT35×10?/L；骨髓象原幼細(xì)胞占比68%，流式免疫分型CD34+、CD117+、CD33+，融合基因陰性，F(xiàn)LT3-ITD突變陽性（等位基因比率28%），危險度分層為高危組。治療經(jīng)過：2024年12月25日-2025年1月5日：IA方案誘導(dǎo)化療（去甲氧柔紅霉素12mg/m2d1-3，阿糖胞苷100mg/m2q12hd1-7），化療后第14天骨髓達(dá)CR（原幼細(xì)胞<5%），但流式MRD陽性（0.08%）；2025年2月10日-2月17日：首次鞏固化療（大劑量阿糖胞苷3g/m2q12hd1-3），化療后骨髓形態(tài)學(xué)仍CR，但MRD升至0.12%，外周血檢測到FLT3-ITD突變殘留；病例介紹2025年6月1日（本次入院）：MDT討論后調(diào)整方案為“吉瑞替尼80mgqd（d1-28）+克拉屈濱0.1mg/kgd1-5+阿糖胞苷1g/m2q12hd1-5”，目標(biāo)是通過靶向藥物抑制FLT3通路，聯(lián)合克拉屈濱增強(qiáng)抗白血病效應(yīng)，同時降低阿糖胞苷劑量以減輕髓外毒性?，F(xiàn)在是李叔新方案化療的第3天，已完成克拉屈濱第3天給藥、阿糖胞苷第3天（6次）輸注，吉瑞替尼已連續(xù)口服5天。晨間查房時他自述“有點(diǎn)惡心，不想吃東西”，測T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/78mmHg；口腔黏膜完整，無潰瘍；雙肺呼吸音清，腹軟無壓痛；外周靜脈置管（PICC）在位，穿刺點(diǎn)無紅腫滲液。03護(hù)理評估護(hù)理評估基于新方案的藥理特性（靶向藥+核苷類似物+抗代謝藥）及李叔的個體情況，我們從生理、心理、社會三方面進(jìn)行了系統(tǒng)評估：生理評估骨髓抑制風(fēng)險：克拉屈濱與阿糖胞苷均為細(xì)胞周期特異性藥物，聯(lián)合使用可能加重骨髓抑制。李叔前兩次化療后最低WBC分別為0.3×10?/L（中性粒0.05×10?/L）、0.5×10?/L，本次化療前WBC3.2×10?/L（中性粒1.8×10?/L），PLT120×10?/L，預(yù)計化療后7-10天進(jìn)入粒細(xì)胞缺乏期（ANC<0.5×10?/L），需重點(diǎn)監(jiān)測。胃腸道反應(yīng)：吉瑞替尼說明書提示惡心發(fā)生率約35%，阿糖胞苷的胃腸道毒性（惡心、腹瀉）為常見不良反應(yīng)。李叔目前惡心評分為2級（NCI-CTCAE5.0），未嘔吐，需警惕進(jìn)展為3級。肝腎功能：吉瑞替尼經(jīng)肝臟CYP3A4代謝，克拉屈濱主要經(jīng)腎臟排泄。李叔化療前ALT28U/L（正常<40），Cr78μmol/L（正常<110），但需動態(tài)監(jiān)測，避免藥物蓄積。生理評估PICC管路狀態(tài)：置管45天，最近一次維護(hù)是3天前，貼膜干燥無卷邊，抽回血順暢，需預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）。心理評估李叔是家里的主要經(jīng)濟(jì)支柱，妻子在超市做收銀員，兒子剛上大學(xué)。首次化療時他曾說“治不起就不治了”，經(jīng)醫(yī)護(hù)疏導(dǎo)后逐漸配合。本次方案調(diào)整后，他問過護(hù)士：“這新藥是不是更貴？能管用嗎？”昨晚查房時，他妻子偷偷抹眼淚，說“怕他身體扛不住”。焦慮自評量表（GAD-7）評分8分（中度焦慮），需加強(qiáng)心理支持。社會支持家庭照護(hù)者（妻子）具備基礎(chǔ)護(hù)理能力（會測體溫、記錄出入量），但對新方案的副作用識別（如靶向藥的QT間期延長）、PICC維護(hù)細(xì)節(jié)（如沖封管手法）掌握不足。社區(qū)醫(yī)療資源方面，家附近有二級醫(yī)院可處理緊急情況，但需提前溝通轉(zhuǎn)院流程。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)優(yōu)先護(hù)理診斷：有感染的危險與粒細(xì)胞缺乏、PICC置管有關(guān)（依據(jù)：既往化療后ANC最低0.05×10?/L，本次方案骨髓抑制風(fēng)險更高；PICC為侵入性通路）；潛在并發(fā)癥：出血與血小板減少、黏膜損傷有關(guān)（依據(jù)：前次化療后PLT最低22×10?/L，阿糖胞苷可能損傷胃腸道黏膜）；營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與化療相關(guān)性惡心、食欲減退有關(guān)（依據(jù)：患者自述“不想吃東西”，近3日進(jìn)食量約平時1/3）；焦慮與疾病進(jìn)展、經(jīng)濟(jì)壓力、方案調(diào)整相關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分8分，家屬情緒低落）；知識缺乏：缺乏新方案副作用識別及自我護(hù)理知識（依據(jù)：患者及家屬對吉瑞替尼的QT間期監(jiān)測、克拉屈濱的神經(jīng)毒性不了解）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生Ⅲ級及以上感染（NCI-CTCAE5.0）措施：環(huán)境管理：安排單人病房，每日空氣消毒2次（循環(huán)風(fēng)紫外線），保持室溫22-24℃，濕度50-60%；限制探視（每日≤2人），探視者需戴口罩、手消毒。無菌操作：PICC維護(hù)時嚴(yán)格遵循“洗-消-鋪-穿”流程（洗手→0.5%氯己定消毒3遍→鋪無菌巾→戴無菌手套），每次輸液前后用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，正壓封管（肝素鹽水3ml）?？谇?肛周護(hù)理：指導(dǎo)用“含漱三步法”（生理鹽水→復(fù)方氯己定→碳酸氫鈉），每日4次；便后用1:5000高錳酸鉀坐浴，每次10分鐘。護(hù)理目標(biāo)與措施粒細(xì)胞缺乏期預(yù)防：預(yù)計化療后第7天復(fù)查血常規(guī)，若ANC<0.5×10?/L，立即啟動“升白+預(yù)防感染”方案（重組人粒細(xì)胞刺激因子300μgqd，口服左氧氟沙星0.5gqd），監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）。目標(biāo)2：血小板≥20×10?/L，無活動性出血措施：動態(tài)監(jiān)測：化療后第3天起每日查血常規(guī)，PLT<50×10?/L時指導(dǎo)軟食、避免碰撞；PLT<20×10?/L時絕對臥床，禁止刷牙（用棉簽蘸生理鹽水清潔口腔），觀察皮膚瘀點(diǎn)、鼻/牙齦出血、黑便等。藥物干預(yù)：PLT<10×10?/L或有出血傾向時，及時輸注單采血小板（2U/次），輸注前評估血型、交叉配血結(jié)果，輸注時觀察有無過敏反應(yīng)（皮疹、呼吸困難）。黏膜保護(hù)：阿糖胞苷可能引起胃腸道黏膜損傷，予硫糖鋁混懸液10mltid口服，保護(hù)胃黏膜；避免使用開塞露等刺激性通便藥（可用乳果糖15mlbid）。目標(biāo)2：血小板≥20×10?/L，無活動性出血（三）目標(biāo)3：化療期間每日攝入能量≥1500kcal（基礎(chǔ)代謝需求的80%）措施：飲食指導(dǎo)：根據(jù)李叔的口味（偏好清淡、軟爛食物），制定“少食多餐”方案（每日6餐），推薦小米粥、雞蛋羹、魚肉泥等，避免油膩、辛辣；惡心時含服姜片或飲用淡檸檬水（每次100ml）。藥物輔助：予阿瑞匹坦（NK-1受體拮抗劑）125mgd1，80mgd2-3，聯(lián)合昂丹司瓊8mgbid，預(yù)防延遲性惡心；若嘔吐≥2次/日，加用甲地孕酮160mgqd增進(jìn)食欲。營養(yǎng)支持：若3日內(nèi)進(jìn)食量仍不足50%，經(jīng)主管醫(yī)師評估后予腸內(nèi)營養(yǎng)（能全素500kcalbid），必要時靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸（需控制液體量，避免心臟負(fù)荷過重）。目標(biāo)4：GAD-7評分降至≤5分（輕度焦慮）措施：認(rèn)知干預(yù)：用“白板教學(xué)法”向李叔及妻子解釋新方案的優(yōu)勢——吉瑞替尼針對FLT3突變，能精準(zhǔn)殺滅殘留白血病細(xì)胞；克拉屈濱可穿透血腦屏障，降低中樞復(fù)發(fā)風(fēng)險；阿糖胞苷劑量調(diào)整后，黏膜炎發(fā)生率從40%降至15%（引用科室近3年數(shù)據(jù)）。情感支持：安排責(zé)任護(hù)士每日固定時間（下午4點(diǎn)）與李叔聊天10分鐘，傾聽他對治療的顧慮（如“會不會掉更多頭發(fā)”“兒子學(xué)費(fèi)怎么辦”），聯(lián)系醫(yī)院社工部評估是否符合慈善贈藥政策（吉瑞替尼有“買3贈2”項(xiàng)目）。家庭參與：教妻子用手機(jī)記錄李叔的“好轉(zhuǎn)瞬間”（如今天能吃半碗粥、精神比昨天好），制作“鼓勵相冊”，增強(qiáng)治療信心。目標(biāo)5：患者及家屬能復(fù)述新方案3項(xiàng)關(guān)鍵注意事項(xiàng)措施：一對一宣教：用“提問-反饋”法：“吉瑞替尼什么時候吃？”（早餐后，與食物同服）；“出現(xiàn)哪些情況要立即叫護(hù)士？”（心慌、頭暈、黑便）；“PICC胳膊能提多重的東西？”（不超過5斤）?？梢暬ぞ撸喊l(fā)放“新方案護(hù)理手冊”（科室自制，含藥物名稱、常見副作用圖標(biāo)、應(yīng)急聯(lián)系卡），重點(diǎn)標(biāo)注吉瑞替尼的QT間期延長（需每周查心電圖）、克拉屈濱的神經(jīng)毒性（手足麻木需報告）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理新方案的特殊性在于“靶向+化療”的協(xié)同作用，也帶來了需重點(diǎn)關(guān)注的并發(fā)癥：吉瑞替尼相關(guān)：QT間期延長吉瑞替尼有明確的心臟毒性，約5%患者會出現(xiàn)QTc>500ms。護(hù)理要點(diǎn)：01用藥前查基線心電圖（QTc430ms），用藥后第7天、14天、28天復(fù)查；02避免聯(lián)用其他延長QT間期的藥物（如氟喹諾酮類）；03監(jiān)測血鉀、血鎂（低鉀血癥會加重QT間期延長），維持血鉀≥4.0mmol/L，血鎂≥0.8mmol/L。04克拉屈濱相關(guān)：神經(jīng)毒性克拉屈濱可能引起周圍神經(jīng)病變（手足麻木、刺痛）或中樞神經(jīng)癥狀（意識模糊）。護(hù)理要點(diǎn)：01每日評估感覺功能（用棉簽輕觸四肢，問“有沒有像螞蟻爬的感覺”）；02若出現(xiàn)3級神經(jīng)毒性（影響日常生活），立即停藥并報告醫(yī)師；03指導(dǎo)患者穿軟底鞋，避免燙傷（水溫≤40℃）。04聯(lián)合化療相關(guān)：延遲性骨髓抑制不同于傳統(tǒng)方案（抑制高峰在化療后7-10天），本方案因吉瑞替尼的持續(xù)作用（半衰期約200小時），骨髓抑制可能延長至化療后14-21天。護(hù)理要點(diǎn)：出院后2周內(nèi)每周查2次血常規(guī)，若ANC<1.0×10?/L，避免去人群密集處；備好“急救包”（含體溫表、無菌棉簽、云南白藥），教會家屬識別“危險信號”（體溫>38.5℃、鼻出血不止）。07健康教育健康教育出院前1天，我們組織了“小課堂”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：用藥指導(dǎo)030201吉瑞替尼：每天固定時間（早餐后）服用，不可漏服；若漏服超過12小時，跳過當(dāng)日劑量，次日正常服用；升白針：出院后若ANC<1.5×10?/L，需皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子（具體劑量由主管醫(yī)師調(diào)整）；避免自行服用中藥（可能影響肝酶代謝，增加吉瑞替尼毒性）。自我監(jiān)測每日測2次體溫（晨起、睡前），記錄在“健康日志”；01觀察皮膚有無瘀點(diǎn)、瘀斑，刷牙后是否出血，大便顏色（黑便提示消化道出血）；02若出現(xiàn)心慌、頭暈（可能是QT間期延長導(dǎo)致心律失常），立即坐下并撥打科室電話（24小時值班）。03生活方式飲食：多吃高蛋白（魚、蛋、奶）、高鐵（菠菜、紅棗）食物，避免生魚片、未洗凈的水果（防感染）；01活動：以散步為主（每次≤30分鐘），避免提重物（防PICC移位）；02心理：加入科室“白血病患者互助群”，分享治療經(jīng)驗(yàn)（群里有3位FLT3突變患者已成功移植）。0308總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們圍繞李叔的化療方案調(diào)整，從病例背景到護(hù)理全流程做了系統(tǒng)梳理。這讓我更深切體會到：