一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎查房課件01前言前言站在示教室的講臺(tái)前，我看著臺(tái)下翻著病歷的年輕護(hù)士們，忽然想起上周夜班時(shí)，3床的老陳攥著我的手說：“小王，我這發(fā)熱怎么總退不下去？是不是心臟又出大問題了？”他眼里的焦慮，讓我再次意識(shí)到——感染性心內(nèi)膜炎（IE）從來不是教科書上的“典型案例”，而是一個(gè)個(gè)被高熱、乏力、心臟雜音折磨的真實(shí)生命。作為心內(nèi)科護(hù)理骨干，我參與過近20例IE患者的全程護(hù)理。近年來，隨著人口老齡化、靜脈藥物濫用增加及先心病介入治療普及，IE的發(fā)病率呈上升趨勢（2023年《中國感染性心內(nèi)膜炎診療指南》數(shù)據(jù)：年發(fā)病率3-10/10萬）。這類患者病情隱匿、進(jìn)展迅速，常因“感冒”“肺炎”等癥狀首診，卻可能在數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)瓣膜穿孔、腦栓塞等致命并發(fā)癥。而護(hù)理工作，正是串聯(lián)起早期識(shí)別、精準(zhǔn)干預(yù)與長期管理的關(guān)鍵鏈條。今天，我們就通過一例典型病例，一起梳理IE患者的護(hù)理全流程。02病例介紹病例介紹先來看我們科正在管理的患者：老陳，50歲男性，因“反復(fù)發(fā)熱40天，伴乏力、食欲減退1周”于2025年3月12日入院?；颊?0天前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38-39℃，午后明顯，自服“退燒藥”可短暫下降，但次日復(fù)發(fā)。1周前出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、下肢輕度水腫，且左手無名指腹出現(xiàn)“小米粒大小的紫紅斑，壓之痛”（后證實(shí)為Osler結(jié)節(jié)）。既往史：先天性二尖瓣關(guān)閉不全（未手術(shù)），1年前因齲齒行拔牙術(shù)（未預(yù)防性使用抗生素）。否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無吸煙飲酒史。入院查體：T38.7℃，P108次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；神志清，精神萎靡，結(jié)膜蒼白，左手無名指可見直徑2mm的Osler結(jié)節(jié)，甲床可見線狀出血；雙肺呼吸音清，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音（較前增強(qiáng)），律齊；腹軟無壓痛，雙下肢脛前輕度凹陷性水腫。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白92g/L（貧血），白細(xì)胞13.2×10?/L（中性粒細(xì)胞85%）；C反應(yīng)蛋白128mg/L，降鈣素原0.8ng/ml；血培養(yǎng)（入院前3次，間隔1小時(shí)）提示草綠色鏈球菌（對(duì)青霉素敏感）；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）：二尖瓣后葉可見12mm×8mm贅生物，瓣葉活動(dòng)受限，中度反流；心臟MRI未見心肌膿腫。這例患者的特點(diǎn)很典型：基礎(chǔ)心臟疾?。ㄏ刃牟。?口腔侵入性操作（拔牙）未預(yù)防用藥+亞急性起?。òl(fā)熱＞2周）+周圍體征（Osler結(jié)節(jié)、甲床出血）+血培養(yǎng)陽性+超聲贅生物——完全符合Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)的“確診病例”（2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)陽性、心內(nèi)膜受累證據(jù)）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。從入院第一天起，我和責(zé)任護(hù)士小張就開始了細(xì)致觀察：健康史與致病因素通過與患者及家屬溝通，我們補(bǔ)充了關(guān)鍵信息：老陳是社區(qū)電工，平時(shí)身體硬朗，1年前拔牙時(shí)因“怕麻煩”未聽牙醫(yī)建議使用抗生素；發(fā)熱初期以為是“感冒”，自行服用中藥，未及時(shí)就醫(yī)——這正是IE延誤診斷的常見誘因。身體狀況評(píng)估1生命體征：體溫呈弛張熱，每日波動(dòng)1-2℃，最高39.2℃；心率與體溫呈“不匹配性增快”（體溫每升高1℃，心率增加＞20次/分，提示心肌受累）。2心臟體征：除雜音變化外，我們每天聽診3次，記錄雜音性質(zhì)、強(qiáng)度；觸診心尖搏動(dòng)位置（無明顯移位，暫無心衰導(dǎo)致的心臟擴(kuò)大）。3周圍體征：重點(diǎn)觀察皮膚黏膜：入院第3天，老陳足底新出現(xiàn)2個(gè)Janeway損害（無痛性紅斑）；甲床出血范圍未擴(kuò)大，但Osler結(jié)節(jié)觸痛減輕——這些變化提示感染活動(dòng)度可能波動(dòng)。4心衰跡象：雙下肢水腫從脛前發(fā)展至踝部，每日晨起測體重增加0.5kg（3天共增1.5kg），尿量從1500ml/日降至1200ml/日——提示容量負(fù)荷加重。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)動(dòng)態(tài)我們參與了血培養(yǎng)的采集（嚴(yán)格消毒、3次/24小時(shí)），并跟蹤報(bào)告；每日關(guān)注C反應(yīng)蛋白（從128降至105，第7天）、血紅蛋白（從92升至98，補(bǔ)充鐵劑后）；TTE復(fù)查（入院第5天）顯示贅生物大小未增加（12mm×8mm），但二尖瓣反流程度加重至中-重度——這是心衰風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)的信號(hào)。心理社會(huì)評(píng)估老陳是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，妻子無固定工作，女兒在讀大學(xué)。他反復(fù)問：“這病得治多久？得花多少錢？”夜間常輾轉(zhuǎn)難眠——焦慮評(píng)分（GAD-7）達(dá)12分（中度焦慮）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：2體溫過高與草綠色鏈球菌感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T＞38℃，血培養(yǎng)陽性，C反應(yīng)蛋白升高）。3潛在并發(fā)癥：心力衰竭與二尖瓣反流加重、心臟前負(fù)荷增加有關(guān)（依據(jù)：下肢水腫、尿量減少、體重增加）。6焦慮與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問治療費(fèi)用）。5活動(dòng)無耐力與貧血、心輸出量減少、感染消耗有關(guān)（依據(jù)：血紅蛋白92g/L，活動(dòng)后氣促）。4潛在并發(fā)癥：栓塞（腦/腎/脾/肺）與二尖瓣贅生物脫落風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（依據(jù)：贅生物＞10mm，為高栓塞風(fēng)險(xiǎn)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理計(jì)劃的制定必須“目標(biāo)可量化、措施可操作”。我們與醫(yī)生、患者共同討論，確定了2周內(nèi)的核心目標(biāo)：體溫控制在37.5℃以下；無新發(fā)栓塞癥狀；心衰體征（水腫、尿量）改善；焦慮評(píng)分降至7分以下。體溫過高的護(hù)理1監(jiān)測與記錄：每4小時(shí)測體溫（高熱時(shí)每2小時(shí)），繪制體溫曲線，觀察熱型（老陳為弛張熱，符合IE特點(diǎn)）。2物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，予溫水擦?。ū荛_心前區(qū)、腹部），冰袋置于腋窩/腹股溝（每次不超過30分鐘）；避免酒精擦浴（患者有皮膚出血點(diǎn)，酒精刺激可能加重）。3藥物干預(yù)配合：嚴(yán)格按時(shí)間輸注青霉素（q4h），觀察過敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢）；退熱時(shí)注意補(bǔ)液（老陳曾因出汗多出現(xiàn)血壓90/60mmHg，及時(shí)補(bǔ)充生理鹽水250ml后糾正）。4環(huán)境與基礎(chǔ)護(hù)理：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%；每日口腔護(hù)理2次（用軟毛牙刷，避免牙齦出血）；及時(shí)更換汗?jié)褚挛铮A(yù)防受涼。心力衰竭的預(yù)防與護(hù)理容量管理：限制鈉鹽（＜3g/日），記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)：出量＞入量300-500ml）；每日晨起空腹測體重（穿相同衣物），若單日增重＞1kg，提示水鈉潴留。01體位與活動(dòng)：取半臥位（抬高床頭30-45），減少回心血量；限制活動(dòng)（急性期臥床，如廁需協(xié)助），避免用力排便（予緩瀉劑如乳果糖）。02用藥觀察：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推q12h，監(jiān)測血鉀（老陳用藥第3天血鉀3.2mmol/L，及時(shí)補(bǔ)鉀后糾正）；觀察利尿劑效果（尿量從1200ml增至1800ml，水腫減輕）。03栓塞并發(fā)癥的預(yù)防1高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：老陳的贅生物＞10mm（指南指出＞10mm栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加3倍），且位于二尖瓣（左心系統(tǒng)贅生物更易導(dǎo)致腦、腎栓塞）。我們重點(diǎn)觀察：2腦栓塞：意識(shí)（是否嗜睡、煩躁）、瞳孔（是否等大等圓）、肢體活動(dòng)（是否單側(cè)無力）；老陳曾主訴“一過性頭暈”，立即報(bào)告醫(yī)生，行頭顱CT（未見梗死灶）。3腎栓塞：尿量（＜400ml/日為少尿）、尿色（是否濃茶色）、血肌酐（入院時(shí)78μmol/L，第5天升至92μmol/L，密切監(jiān)測）。4脾栓塞：左上腹疼痛、左肩牽涉痛；肺栓塞：突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難——這些癥狀均需15分鐘內(nèi)響應(yīng)。5制動(dòng)與血流管理：避免劇烈翻身、拍背（可能導(dǎo)致贅生物脫落）；下肢被動(dòng)按摩（從遠(yuǎn)心端向近心端），預(yù)防深靜脈血栓（但需與栓塞風(fēng)險(xiǎn)平衡，避免用力擠壓）。活動(dòng)無耐力的干預(yù)分級(jí)活動(dòng)：急性期（前3天）：床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（護(hù)士協(xié)助四肢屈伸）；體溫正常后（第5天）：床邊靜坐10分鐘/次，2次/日；心衰緩解后（第7天）：室內(nèi)慢走50米/次，3次/日——以不出現(xiàn)氣促（R＜24次/分）、心率＜110次/分為限。營養(yǎng)支持：高蛋白（1.2-1.5g/kg）、高維生素飲食（如魚肉、雞蛋、新鮮蔬果）；貧血者補(bǔ)充鐵劑（多糖鐵復(fù)合物）+維生素C（促進(jìn)吸收），避免與茶/咖啡同服（影響鐵吸收）。焦慮的心理護(hù)理信息透明化：用通俗語言解釋IE的病因（“細(xì)菌在心臟瓣膜上‘扎根’了”）、治療（“青霉素需要輸4-6周，把細(xì)菌徹底殺死”）、預(yù)后（“規(guī)范治療后，大部分患者能恢復(fù)正常生活”）。01經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)大病救助；與家屬溝通費(fèi)用明細(xì)（主要是抗生素和檢查費(fèi)），減輕老陳“拖累家人”的負(fù)罪感。02放松訓(xùn)練：教老陳腹式呼吸（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒），每日3次；鼓勵(lì)家屬多陪伴（女兒周末來陪床，老陳明顯開朗）。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理IE的并發(fā)癥就像“不定時(shí)炸彈”，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的“神經(jīng)”始終緊繃。結(jié)合老陳的情況，重點(diǎn)關(guān)注以下4類：1.心力衰竭（最常見，發(fā)生率30-50%）除了前面提到的容量管理，我們特別注意聽診肺部濕啰音（入院第6天，老陳出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙肺底聞及細(xì)濕啰音），立即報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整利尿劑劑量（呋塞米增至40mgq12h），并予高流量吸氧（4L/min），30分鐘后癥狀緩解。2.栓塞（最致命，發(fā)生率20-40%）入院第10天，老陳突然說“右眼看不見了”——這是視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞的典型表現(xiàn)！我們立即通知眼科急會(huì)診，同時(shí)監(jiān)測血壓（120/80mmHg，避免過低加重缺血），保持平臥位（增加腦部血流）。眼科檢查確診“視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞”，予舌下含服硝酸甘油（0.5mg）擴(kuò)張血管，2小時(shí)后視力部分恢復(fù)（能看到手動(dòng)）。這提醒我們：即使贅生物未增大，仍可能脫落，必須24小時(shí)警惕。腎損傷（與免疫復(fù)合物沉積、栓塞有關(guān)）老陳入院第14天，血肌酐升至112μmol/L（正常＜97μmol/L），尿量1000ml/日。我們配合醫(yī)生限制蛋白質(zhì)攝入（0.8g/kg），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），并監(jiān)測尿蛋白（+1）——幸運(yùn)的是，隨著感染控制（血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰），第21天肌酐降至89μmol/L。心律失常（多因瓣周膿腫累及傳導(dǎo)系統(tǒng)）每日行12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG），老陳曾出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏（3-5次/分），無血流動(dòng)力學(xué)異常，未特殊處理；若出現(xiàn)Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，需準(zhǔn)備臨時(shí)起搏器。07健康教育健康教育IE的治療是“三分治，七分養(yǎng)”，出院指導(dǎo)必須“具體到細(xì)節(jié)”。我們?yōu)槔详愔贫恕叭A段教育計(jì)劃”：住院期（治療2-3周時(shí)）用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)青霉素需足療程（4-6周），不可自行停藥（“細(xì)菌沒殺干凈，容易復(fù)發(fā)”）；告知可能的副作用（如青霉素過敏、電解質(zhì)紊亂），出現(xiàn)皮疹、乏力及時(shí)報(bào)告。自我監(jiān)測：教會(huì)老陳數(shù)脈搏（晨起靜息心率＞100次/分可能提示感染活動(dòng)）、測體重（單日增重＞1kg需就診）、觀察尿色（濃茶色或血尿提示腎栓塞）。預(yù)防再感染：口腔衛(wèi)生（用軟毛牙刷，飯后漱口，每半年洗牙1次）；避免皮膚破損（修剪指甲勿過短，蚊蟲叮咬后不抓撓）；所有侵入性操作（如拔牙、胃腸鏡）前需告知醫(yī)生IE病史，預(yù)防性使用抗生素（如阿莫西林2g術(shù)前1小時(shí)口服）。123住院期（治療2-3周時(shí)）2.出院后1個(gè)月內(nèi)活動(dòng)管理：避免重體力勞動(dòng)（如搬抬＞5kg物品）、劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、登山）；可進(jìn)行散步（30分鐘/次，2次/日）、太極拳。隨訪計(jì)劃：出院后2周復(fù)查TTE（觀察贅生物大小、瓣膜功能）、血培養(yǎng)（確認(rèn)陰性）、血常規(guī)+CRP（評(píng)估感染控制）；每月門診隨訪，持續(xù)3-6個(gè)月。長期管理疫苗接種：建議每年接種流感疫苗，每5-10年接種肺炎球菌疫苗（減少呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)）。心理支持：鼓勵(lì)加入“心內(nèi)膜炎患者互助群”，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)；若焦慮持續(xù)（GAD-7＞7分），推薦心理科就診。08總結(jié)總結(jié)站在老陳的病床前，看他今天體溫正常（36.8℃），能自己走到護(hù)士站測體重（較前減重2kg），眼里又有了笑意——這是對(duì)我們護(hù)理工作最好的回報(bào)?；仡櫿麄€(gè)護(hù)理過程，IE的管理是“細(xì)節(jié)決定