一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025兒科兒童哮喘長期管理查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，兒童哮喘早已不是“發(fā)作時看病，緩解期不管”的陳舊認(rèn)知。我在兒科病房工作第十年，最深的感觸是：哮喘管理的重心正從“應(yīng)急治療”向“全程防控”轉(zhuǎn)移。國家衛(wèi)健委2024年發(fā)布的《兒童支氣管哮喘長期管理指南（2025修訂版）》明確指出，70%以上的兒童哮喘可通過規(guī)范的長期管理達(dá)到“臨床控制”，而這一目標(biāo)的實現(xiàn)，需要醫(yī)護、家庭、學(xué)校三方織就一張“防護網(wǎng)”。記得上周門診，一位媽媽攥著孩子的病歷本問我：“大夫，我們家小寶剛5歲，這半年犯了3次，是不是以后都好不了了？”她眼底的焦慮讓我心疼——這正是無數(shù)哮喘患兒家庭的縮影。今天的查房，我們就以一個典型病例為切入點，從護理視角梳理兒童哮喘長期管理的全流程，希望能為臨床實踐提供參考。02病例介紹病例介紹先看今天的主角：6歲男孩小宇，因“反復(fù)咳嗽、喘息1年，加重3天”于2025年3月12日收入我科。病史回顧小宇1年前因“上呼吸道感染”后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，夜間及晨起明顯，伴呼氣性喘息，經(jīng)霧化吸入布地奈德+特布他林后緩解，但此后每遇“感冒”或接觸冷空氣、塵螨（家中養(yǎng)寵物貓）即發(fā)作。近3天因春游接觸花粉后癥狀加重，表現(xiàn)為日間咳嗽頻繁（≥4次/天）、夜間因喘息憋醒2次，家長自行使用“沙丁胺醇”霧化后緩解不明顯，遂急診入院。入院評估生命體征：T36.8℃，P110次/分，R28次/分（正常6歲兒童呼吸頻率20-24次/分），SpO?93%（未吸氧）；雙肺可聞及廣泛哮鳴音，呼氣延長；肺功能（學(xué)齡前兒童采用潮氣呼吸法）：達(dá)峰時間比（T-PTEF/TE）0.21（正?！?.3），達(dá)峰容積比（V-PTEF/VE）0.23（正?！?.35），提示氣道阻塞；過敏原檢測：貓毛（+++）、屋塵螨（++）、梧桐花粉（+）；血清總IgE280IU/mL（正常<100）。病史回顧目前狀態(tài)經(jīng)3天急性發(fā)作期治療（靜脈甲潑尼龍+霧化吸入布地奈德/特布他林+孟魯司特鈉口服），小宇喘息明顯緩解，雙肺哮鳴音消失，SpO?穩(wěn)定在98%（未吸氧），已進入“臨床緩解期”。今天查房的重點，是為他制定“從醫(yī)院到家庭”的長期管理方案。03護理評估護理評估面對小宇這樣的哮喘患兒，護理評估不能局限于“當(dāng)前癥狀”，而是要像剝洋蔥一樣，逐層分析影響長期控制的關(guān)鍵因素。生理評估：氣道狀態(tài)與發(fā)作誘因癥狀控制水平：根據(jù)GINA（全球哮喘防治創(chuàng)議）2025版評估，小宇目前“日間癥狀<2次/周，夜間憋醒0次/周，需緩解藥物<2次/周”，屬于“控制良好”，但過去1年有3次急性發(fā)作（≥2次/年），提示“未來風(fēng)險高”。肺功能基礎(chǔ)：盡管急性期肺功能指標(biāo)改善，但需關(guān)注緩解期的“氣道重塑”風(fēng)險——長期炎癥未控制會導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變，這是影響預(yù)后的核心。觸發(fā)因素：明確過敏原（貓毛、塵螨、花粉）、上呼吸道感染（小宇既往發(fā)作多與感冒相關(guān)）、冷空氣刺激（家長反映冬季外出易咳嗽）。心理社會評估：患兒與家庭的“隱形負(fù)擔(dān)”04030102小宇是獨生子，父母均為上班族，奶奶負(fù)責(zé)日常照護。訪談中發(fā)現(xiàn)：患兒層面：因反復(fù)住院缺課，不愿參加體育課，曾說“跑步會咳嗽，小朋友笑我”；家長層面：媽媽對“長期使用激素（布地奈德）”有顧慮，認(rèn)為“是藥三分毒”；奶奶則堅持“孩子要多穿，不能出門吹風(fēng)”，導(dǎo)致小宇戶外活動極少；家庭環(huán)境：家中養(yǎng)貓3年，貓窩放在小宇臥室；臥室地毯未定期清潔，窗簾為絨布材質(zhì)（易積塵螨）。環(huán)境評估：“看不見”的致病源實地訪視（經(jīng)家長同意）發(fā)現(xiàn)：01臥室濕度65%（塵螨適宜繁殖濕度為60%-80%）；02空調(diào)濾網(wǎng)積灰明顯，未定期清洗；03客廳擺放鮮花（家長稱“孩子喜歡”），但近期正值春季花粉期。04這些細(xì)節(jié)，都是未來管理中需要重點干預(yù)的“漏洞”。0504護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：氣體交換受損與氣道慢性炎癥、支氣管痙攣有關(guān)依據(jù)：急性期肺功能指標(biāo)異常（T-PTEF/TE降低），曾出現(xiàn)SpO?93%（未吸氧）。知識缺乏（家長）與哮喘長期管理認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：家長對“激素吸入治療的必要性”“觸發(fā)因素規(guī)避方法”“急性發(fā)作預(yù)警信號”認(rèn)知欠缺（如媽媽認(rèn)為“不喘就停藥”，奶奶過度限制活動）。焦慮（患兒/家長）與疾病反復(fù)、社交受限有關(guān)依據(jù)：小宇拒絕參加集體活動，媽媽提及“每次發(fā)作都失眠”，奶奶因照顧壓力出現(xiàn)情緒低落。4.潛在并發(fā)癥：急性發(fā)作與未規(guī)范控制炎癥、觸發(fā)因素未消除有關(guān)依據(jù)：過去1年急性發(fā)作3次（≥2次/年），存在明確過敏原暴露風(fēng)險（家中養(yǎng)貓、塵螨）。這四個診斷環(huán)環(huán)相扣——氣道炎癥控制不佳（診斷1）會增加發(fā)作風(fēng)險（診斷4），而家長認(rèn)知不足（診斷2）和焦慮情緒（診斷3）又會反過來影響治療依從性，形成惡性循環(huán)。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：短期（1個月內(nèi)）幫助小宇家庭建立“規(guī)范管理意識”，掌握基礎(chǔ)操作；長期（1年內(nèi)）實現(xiàn)“無急性發(fā)作、無活動受限、肺功能正?！?。具體措施如下：目標(biāo)1：維持氣道通暢，降低炎癥負(fù)荷措施：用藥指導(dǎo)：教會家長正確使用“定量氣霧劑+儲霧罐”（小宇年齡小，配合度差，儲霧罐可提高藥物沉積率）。示范“搖一搖→深呼氣→含住咬嘴→慢吸→屏氣10秒”的步驟，現(xiàn)場考核家長操作（連續(xù)3次正確才算過關(guān)）；強調(diào)“布地奈德需每天固定時間使用（如晨起、睡前），即使不喘也不能?！保忉尅拔爰に貏┝啃。?00μg/次），全身副作用遠(yuǎn)小于口服，是控制炎癥的核心”。峰流速監(jiān)測：為小宇配備智能峰流速儀（連接手機APP），指導(dǎo)家長每日晨起、睡前測量，記錄“個人最佳值”（連續(xù)7天最高值）。當(dāng)峰流速<個人最佳值80%時，提示“氣道狹窄加重”，需及時就醫(yī)。目標(biāo)2：提升家長管理能力，糾正認(rèn)知偏差目標(biāo)1：維持氣道通暢，降低炎癥負(fù)荷措施：“情景模擬”教學(xué)：用玩偶模擬小宇“接觸貓毛后咳嗽、揉鼻子”的場景，讓家長練習(xí)“第一步：脫離過敏原→第二步：吸入沙丁胺醇→第三步：觀察15分鐘，若無緩解立即就醫(yī)”；“誤區(qū)辨析”手冊：針對家長最關(guān)心的問題（如“激素依賴”“運動禁忌”）制作圖文手冊。例如用數(shù)據(jù)說明“規(guī)范吸入激素的患兒，身高發(fā)育與正常兒童無差異”；用小宇的肺功能報告解釋“適度運動（如游泳、慢走）可增強心肺功能，過度限制反而降低免疫力”。目標(biāo)3：緩解焦慮，重建患兒社交信心措施：目標(biāo)1：維持氣道通暢，降低炎癥負(fù)荷患兒層面：安排“哮喘小課堂”，邀請控制良好的大孩子分享經(jīng)驗（如“我現(xiàn)在能跑能跳，因為每天都好好用藥”）；送小宇一個“哮喘管理勛章”，每完成1周規(guī)范用藥就貼一顆星，增強成就感；家長層面：建立“哮喘家庭互助群”，定期組織線上分享會（如“如何與學(xué)校老師溝通孩子的特殊需求”）；單獨與奶奶溝通，肯定她“保護孩子”的用心，同時用小宇的過敏檢測報告解釋“過度捂熱導(dǎo)致出汗，反易誘發(fā)感冒”。目標(biāo)4：降低發(fā)作風(fēng)險，消除環(huán)境隱患措施：“環(huán)境改造清單”：指導(dǎo)家長：①將貓送到親戚家（或至少移出臥室）；②更換臥室絨布窗簾為百葉窗，撤掉地毯；③每周用55℃以上熱水清洗床單（殺死塵螨）；④空調(diào)濾網(wǎng)每2周清洗1次；⑤春季花粉期關(guān)閉窗戶，外出戴防花粉口罩；目標(biāo)1：維持氣道通暢，降低炎癥負(fù)荷“感染預(yù)防計劃”：建議接種流感疫苗、肺炎疫苗；教會家長“七步洗手法”，強調(diào)“小宇感冒初期（打噴嚏、流清涕）就要及時用生理鹽水洗鼻，避免發(fā)展為喘息”。這些措施不是“紙上談兵”——我曾跟進過類似病例，一個5歲女孩因家長堅持每天用儲霧罐給藥、定期清潔臥室，6個月后發(fā)作次數(shù)從每月1次降至0次，肺功能完全正常。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理哮喘長期管理中，并發(fā)癥可能“悄悄降臨”，需要我們練就“火眼金睛”。急性發(fā)作：最常見的“警報”觀察要點：癥狀：日間咳嗽≥4次/天、夜間憋醒、活動后氣促；體征：三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、呼氣延長、哮鳴音；監(jiān)測：峰流速<個人最佳值60%，SpO?<95%（未吸氧）。護理：立即脫離過敏原，吸入短效β2受體激動劑（如沙丁胺醇），若15分鐘無緩解，緊急就醫(yī)；避免家長“反復(fù)用藥”（可能導(dǎo)致心率過快）。生長發(fā)育遲緩：長期未控制的“隱性傷害”觀察要點：每3個月測量身高、體重，與同年齡兒童標(biāo)準(zhǔn)對比；關(guān)注家長是否因擔(dān)心激素副作用自行減藥。護理：向家長強調(diào)“未控制的哮喘因缺氧、食欲下降，對生長發(fā)育的影響遠(yuǎn)大于規(guī)范使用吸入激素”；聯(lián)合兒科內(nèi)分泌醫(yī)生定期評估。心理行為問題：被忽視的“第二戰(zhàn)場”觀察要點：患兒是否出現(xiàn)退縮行為（拒絕上學(xué)、社交）、情緒暴躁；家長是否因長期照護出現(xiàn)抑郁傾向（如失眠、情緒低落）。護理：聯(lián)合心理科醫(yī)生進行沙盤游戲治療（針對患兒）、家庭治療（針對家長）；在病房設(shè)置“哮喘患兒活動角”，讓孩子們一起做手工、講故事，減少孤獨感。上個月我管過的一個8歲男孩，就是因為長期發(fā)作被同學(xué)嘲笑，出現(xiàn)了“學(xué)?？謶职Y”。后來通過心理干預(yù)+規(guī)范治療，他現(xiàn)在不僅能正常上學(xué)，還當(dāng)上了班級的“哮喘知識小老師”——這讓我更深信，護理要“治身”更要“治心”。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“手把手教，反復(fù)鞏固”。我們?yōu)樾∮罴彝ブ贫恕胺蛛A段教育計劃”：住院期（3天內(nèi)）：建立基礎(chǔ)認(rèn)知操作培訓(xùn)：重點教“儲霧罐使用”“峰流速儀測量”，家長必須“回示教”（即家長操作，護士在旁糾正）；預(yù)警信號：用圖片卡教家長識別“早期發(fā)作信號”（如揉鼻子、清嗓子、夜間翻身增多）；環(huán)境改造：發(fā)放《家庭環(huán)境清潔checklist》，逐條講解（如“為什么不能用絨布玩具？”“空調(diào)濾網(wǎng)怎么拆洗？”）。2.出院后1周：強化依從性電話隨訪：重點詢問“是否按時用藥？”“有沒有接觸過敏原？”“峰流速值是否達(dá)標(biāo)？”；問題解答：針對家長可能的疑惑（如“孩子說吸入后喉嚨癢怎么辦？”→指導(dǎo)“吸入后漱口”）；家庭作業(yè)：讓家長拍攝“儲霧罐使用”視頻發(fā)至護士站，由責(zé)任護士點評。住院期（3天內(nèi)）：建立基礎(chǔ)認(rèn)知3.出院后1個月：形成管理習(xí)慣門診復(fù)診：聯(lián)合醫(yī)生評估肺功能、用藥依從性（通過智能吸入裝置的用藥記錄）；同伴教育：邀請控制良好的老患者家庭分享經(jīng)驗（如“我們家是怎么處理寵物的？”“孩子運動時如何防護？”）；長期計劃：制定“年度管理日歷”，標(biāo)注“疫苗接種時間”“肺功能復(fù)查時間”“過敏原篩查時間”。小宇媽媽昨天在電話里說：“護士，我們把貓送到我媽家了，臥室窗簾也換了，孩子昨天自己拿著峰流速儀說‘我要當(dāng)健康小衛(wèi)士’——我現(xiàn)在有信心了！”這讓我特別欣慰——健康教育的終極目標(biāo)，就是讓家庭從“被動執(zhí)行”變?yōu)椤爸鲃庸芾怼薄?8總結(jié)總結(jié)站在查房的最后，我望著病歷上小宇的照片——他正咧著嘴笑，和入院時那個蜷在媽媽懷里咳嗽的小男孩判若兩人。這讓我更深刻地理解：兒童哮