胰十二指腸切除術(shù)后的患者出院準(zhǔn)備度研究現(xiàn)狀及干預(yù)措施研究摘要隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，如達(dá)芬奇機(jī)器人、腹腔鏡、能量設(shè)備和吻合設(shè)備的使用及手術(shù)技術(shù)的不斷提高，PD手術(shù)后病死率顯著降低，但其手術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下。本文綜合國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，就PD手術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，防治方法等方面的研究進(jìn)展作一綜述，以期為今后PD手術(shù)后常用并發(fā)癥的預(yù)防和處理提供參考。關(guān)鍵詞：PD術(shù)；治療方法；干預(yù)措施目錄TOC\o"1-3"\h\u7536一、引言 一、引言胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy,PD）是一種創(chuàng)傷大，切除臟器多，操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的腹部外科手術(shù)。1935年美國Whipple醫(yī)生首先嘗試了這種手術(shù)方式，并獲得了初步成功，所以這種手術(shù)又稱Whipple術(shù)，現(xiàn)已被視為壺腹周圍癌和胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。在過去數(shù)十年中，隨著醫(yī)療水平的提高，新型器械和術(shù)者技術(shù)的應(yīng)用，行PD病人圍術(shù)期死亡率目前已由最初的50%下降到現(xiàn)在的5%。術(shù)后并發(fā)癥率顯著下降。隨著外科領(lǐng)域微創(chuàng)觀念的廣泛普及，國內(nèi)外腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)及機(jī)器人輔助腹腔鏡下胰十二指腸切除手術(shù)逐步起步，臨床上相關(guān)病例也與日俱增。二、手術(shù)方法取腹正中切口或右上腹經(jīng)腹直肌切口從劍突向臍下2cm處切開。先探查腹腔及腹膜并除外轉(zhuǎn)移病灶以確定能否切除。沿著十二指腸降部剖開后腹膜游離胰頭顯露下腔靜脈和腹主動脈。進(jìn)一步由胰頭后探查病變和轉(zhuǎn)移。剪斷胃結(jié)腸韌帶使胰頭暴露，牽開橫結(jié)腸系膜，胰頭下邊緣游離出腸系膜上的動、靜脈。暴露腸系膜上靜脈。解剖肝十二指腸韌帶并游離膽總管，肝總管及肝固有動脈和門靜脈等，在膽囊常規(guī)游離后切去肝總管并將其近端夾閉，遠(yuǎn)端結(jié)扎。沿肝動脈切除肝十二指腸韌帶內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)，掃清肝總動脈附近淋巴結(jié)，并將胃右動脈和胃十二指腸動脈根部分別結(jié)扎截斷。掃清腹腔動脈，胃左動脈附近淋巴結(jié)后在離幽門三分之二左右截除胃體。結(jié)扎胰頭部，于門靜脈的左側(cè)剪斷胰體，剪斷過程中注意主胰管的解剖和約1cm的游離。在距離屈氏韌帶15cm左右切斷空腸、游離十二指腸和擬行切除始段空腸。翻轉(zhuǎn)胰頭至右側(cè)并結(jié)扎剪除胰頭進(jìn)入門靜脈之分支。牽引胰頭、暴露腸系膜上動脈、結(jié)扎剪斷胰十二指腸下動脈、清掃腸系膜根淋巴結(jié)。遠(yuǎn)側(cè)三分之二的胃，十二指腸，膽囊，膽總管，胰頭，部分空腸和相應(yīng)淋巴結(jié)均被整塊摘除。離空腸斷端5cm左右對系膜緣作小切口，胰管引流管通過空腸腔內(nèi)嵌入。先將胰組織與空腸漿肌層后壁間斷縫合，胰管空腸全層用荷包縫合或斷續(xù)縫合，然后將胰腺組織空腸漿肌層前壁斷續(xù)縫合。在離胰管空腸吻合口5-10cm左右的空腸對系膜緣做小切口，肝管與空腸后壁連續(xù)縫合，前壁斷續(xù)縫合。經(jīng)鼻下胃管到預(yù)期胃腸吻合口后，于膽腸吻合口20-30cm左右空腸對系膜緣做一長約5cm切口進(jìn)行結(jié)腸前胃空腸吻合。行輸入，輸出段空腸之間的側(cè)側(cè)吻合。沖洗術(shù)野并證實(shí)未見出血和異物，分別于膽腸和胰腸吻合口旁置入引流管自腹壁引出，層層閉合腹部。三、術(shù)后并發(fā)癥及其治療（一）胰瘺術(shù)后胰瘺（postoperativepancreaticfistulas,POPF）為PD手術(shù)后最常見并發(fā)癥，POPF有可能造成其他并發(fā)癥，甚至多臟器功能衰竭，有關(guān)病死率為20-40%。1.原因分析PD術(shù)后胰瘺發(fā)生的相關(guān)危險因素有：年齡、性別、BMI、術(shù)前膽紅素水平、術(shù)前血清蛋白水平、胰管直徑、胰腺質(zhì)地、手術(shù)時間、術(shù)中出血和吻合技術(shù)等。有關(guān)發(fā)病原因歸納起來有以下幾個方面：（1）BMI增高時男性以腹部和內(nèi)臟脂肪增多為主，脂肪增多導(dǎo)致胰腺質(zhì)地軟化，增加手術(shù)時胰腸吻合的困難，會使手術(shù)后吻合口推遲愈合，進(jìn)而增加POPF的發(fā)生危險；（2）胰管直徑細(xì)小會增加吻合難度，胰管直徑>5mm時吻合難度大大降低，且有利于置入胰管導(dǎo)管，從而降低POPF發(fā)生率；（3）胰腺纖維化越嚴(yán)重越容易吻合，并減少胰腺外分泌，使胰液分泌量減少以減少POPF；（4）手術(shù)中大量的出血量造成凝血因子的丟失，增加了手術(shù)后凝血功能的恢復(fù)時間并誘導(dǎo)POPF的產(chǎn)生。2.預(yù)防及治療預(yù)防胰瘺有以下幾個方面：（1）術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備工作，并在圍術(shù)期間對心臟、肝臟、肺臟和腎臟器官進(jìn)行功能評估；（2）減少了手術(shù)時非必要的操作、選用熟悉吻合方式、縮短手術(shù)時間；（3）手術(shù)時胰-空腸吻合口可予帶蒂的大網(wǎng)膜包繞并將腹腔引流管留置于吻合口附近；（4）手術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持，促進(jìn)病人恢復(fù)，PD手術(shù)后迅速恢復(fù)對減少病人手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院治療時間和減少住院費(fèi)用已被證實(shí)；（5）手術(shù)后合理應(yīng)用生長抑素或其類似物可以降低胰酶分泌、減輕組織水腫、促進(jìn)瘺口愈合等。目前，保守療法是治療胰陰道瘺的首選選擇：膽管支架維持、介入治療、局部止血和輸血、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡的矯正。以及用于治療的生長抑制劑或類似物質(zhì)。如果長期非手術(shù)治療無效或癥狀嚴(yán)重惡化，可以進(jìn)行手術(shù)治療。（二）膽瘺膽瘺診斷主要有：腹腔引流管引膽汁樣液體，或經(jīng)超聲和CT引導(dǎo)下穿刺引膽汁。1.原因分析PD術(shù)后膽瘺的危險因素主要包括術(shù)中出血量≥1000ml、膽管直徑<1.5cm、術(shù)中膽管壁水腫，吻合技術(shù)及吻合口局部血供差、圍手術(shù)期高血糖等。合并膽瘺的原因可以總結(jié)如下：手術(shù)期間膽管損傷（包括迷走神經(jīng)和肝管過剩）；感染，缺血性衰竭和膽管缺乏相容性導(dǎo)致吻合口瘺。2.預(yù)防及治療膽瘺的預(yù)防和治療包括：1）改善高?；颊叩男g(shù)前營養(yǎng)；（2）手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和匹配方法非常重要。膽瘺發(fā)生后，如果引流不良，膽汁積聚在腹部，引起腹部感染、感染性休克、胰腺突出等并發(fā)癥。因此，手術(shù)期間應(yīng)定期插入T形管，以支持膽汁和緩解壓力；（3）如果術(shù)后腹腔感染，引流不良，應(yīng)采用穿孔引流。膽囊瘺患者獲得食物支持和持續(xù)順暢的引流，瘺口通常能自行痊愈，而經(jīng)較長時間保守治療效果不佳，病情惡化者，則可以考慮手術(shù)治療。（三）術(shù)后腹腔感染手術(shù)后腹腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后3天內(nèi)有高熱，腹脹和腸麻痹臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查顯示腹腔積液或者穿刺抽出液呈膿性或者液體內(nèi)有細(xì)菌檢測。1.原因分析PD術(shù)后腹腔感染的病因有BMI>25kg/m2、術(shù)前低白蛋白血癥、術(shù)前高膽紅素血癥、手術(shù)時間過長、術(shù)后胰瘺等。PD手術(shù)后合并腹腔感染主要有以下幾個方面：（1）PD手術(shù)后病人長期臥床、功能殘氣量降低、容易合并肺部感染、繼而產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)；（2）手術(shù)后吻合口瘺引起腹腔感染；（3）腹腔積液引流不暢而誘發(fā)腹腔感染。2.預(yù)防及治療預(yù)防腹腔感染主要有：（1）術(shù)前應(yīng)積極改善有關(guān)準(zhǔn)備工作和預(yù)防性應(yīng)用抗生素等；（2）術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，以減少無謂的手術(shù)，減少術(shù)中出血，盡可能避免膽汁和胰液向腹腔內(nèi)滲漏，術(shù)畢可用生理鹽水小心沖洗腹腔，置入腹腔引流管，術(shù)后應(yīng)充分引流；（3）手術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，強(qiáng)化營養(yǎng)。腹腔感染治療的主要方法是：在病人有感染癥狀時，立即選擇廣譜抗生素對G-菌進(jìn)行治療，然后根據(jù)血培養(yǎng)或者引流液培養(yǎng)的結(jié)果有針對性地使用藥物。（四）術(shù)后出血PD手術(shù)后并發(fā)出血的病情是最危急的，如處置不當(dāng)會在短期內(nèi)造成病人的死亡。根據(jù)出血時間（其界限是是否超過手術(shù)后24小時）分為早期出血和晚期出血；根據(jù)出血的嚴(yán)重程度（根據(jù)血紅蛋白濃度的降低幅度是否超過3g/dL）分為輕度出血和重度出血。1.原因分析PD手術(shù)后的早期出血多見于手術(shù)時止血不完全或血管縫扎線掉落后引起的；晚期出血常與胰瘺，膽瘺，腹腔感染及假性動脈瘤的形成和破裂等術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。2.預(yù)防及治療手術(shù)后出血的防治措施有：完善手術(shù)前檢查、梗阻性黃疸所致高膽紅素血癥者應(yīng)在手術(shù)前用PTCD或其他方法進(jìn)行減黃以糾正凝血功能障礙顯著。術(shù)前應(yīng)小心止血，吻合口四周放引流管。手術(shù)后主動監(jiān)測病人的生命體征并加強(qiáng)手術(shù)后的營養(yǎng)，對高危的病人可以適當(dāng)增加腹腔引流管引出時間和生長抑素的使用。PD手術(shù)后出血治療方案應(yīng)視出血部位和出血輕重而定。對PD手術(shù)后輕微出血者，可予保守治療：（1）補(bǔ)液擴(kuò)容，保持血壓平穩(wěn)；（2）給予止血藥物；（3）必要的輸血治療。輕度出血者經(jīng)保守治療多能治愈。對PD手術(shù)后嚴(yán)重出血者應(yīng)首先進(jìn)行內(nèi)鏡下止血或者血管栓塞，效果不佳者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查止血。四、結(jié)語PD切除涉及面廣、所涉臟器眾多、手術(shù)操作繁雜、耗時較長，至今仍為普通外科中最復(fù)雜的一種。隨著醫(yī)療技術(shù)如達(dá)芬奇機(jī)器人、腹腔鏡、能量設(shè)備和吻合設(shè)備的使用及手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，PD手術(shù)安全性大大提高，更有學(xué)者把研究焦點(diǎn)集中在術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療方面，加之近年加速康復(fù)外科被提出來，因此如何降低患者入院次數(shù)，提高患者出院時滿意度和安全性已成為當(dāng)前急需解決的熱點(diǎn)問題。參考文獻(xiàn)[1]陳梅福，陳晚平，歐曄，等.胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)影響因素分析[J].中國普通外科學(xué)雜志，2009,18（12）：1284-1287.[2]馮超，姚若全，黃穰浪，等.胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)影響因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011,21（14）：1674-1676.[3]CalleryMP,PrattWB,KentTS,etal.Aprospectivelyvalidatedclinicalriskscoreaccuratelypredictspancreaticfistulaafterpan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