護(hù)理查房第1頁(yè)，共32頁(yè)。優(yōu)選護(hù)理查房pptppt第2頁(yè)，共32頁(yè)。朱海玥責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史一般情況和主訴：19床李玉喜，女性，61歲，市醫(yī)保主訴：下腹部疼痛1月余第3頁(yè)，共32頁(yè)。簡(jiǎn)要病史：患者自訴一月前出現(xiàn)下腹部疼痛,未予診治,入院前曾于省醫(yī)院行腸鏡檢查,提示直乙交界處息肉樣隆起。為求明確診治故于2014年01月07日來(lái)我院就診，以“結(jié)腸腫物”收入我科,病程中患者偶有黑便,無(wú)發(fā)熱,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)血尿腰痛,食欲不振,精神狀態(tài)一般,體重減輕約5kg,飲食一般，小便正常。第4頁(yè)，共32頁(yè)。入院查體：T：36.8℃P：80次/分R：18次/分BP：110/80mmHg

實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素28.3，其他正常第5頁(yè)，共32頁(yè)。

手術(shù)及治療：入院后予完善各項(xiàng)輔助檢查，腸道準(zhǔn)備就緒后，擬于2014年1月9日行結(jié)腸部分切除術(shù)

擬于2014-01-14行剖腹探查（結(jié)腸部分切除術(shù)）2014-01-15電切第6頁(yè)，共32頁(yè)。護(hù)理診斷與問(wèn)題1.術(shù)前護(hù)理診斷/問(wèn)題1)焦慮2)知識(shí)缺乏2.術(shù)后護(hù)理診斷/問(wèn)題1)低效性呼吸形態(tài)2)舒適的改變3)體液失衡4)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5)排尿形態(tài)改變6)潛在并發(fā)癥創(chuàng)口感染、吻合口瘺、出血第7頁(yè)，共32頁(yè)。術(shù)前護(hù)理診斷/問(wèn)題一、焦慮與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，能配合治療。

護(hù)理措施：

1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生。

2、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。

3、向患者做好術(shù)前宣教，說(shuō)明術(shù)前準(zhǔn)備的重要性和目的，使其能積極配合。

4、經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問(wèn)題。

5、適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病知識(shí)。

效果評(píng)價(jià)：焦慮減輕第8頁(yè)，共32頁(yè)。術(shù)前護(hù)理診斷/問(wèn)題二.知識(shí)缺乏與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者對(duì)疾病、手術(shù)有所了解。

護(hù)理措施：

1、根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡(jiǎn)明講解疾病病因，手術(shù)治療的目的、意義和重要性.2、講解術(shù)前準(zhǔn)備(如禁食、禁飲、胃腸減壓等)及術(shù)后注意事項(xiàng)。

3、向患者簡(jiǎn)明描述手術(shù)方式，麻醉方式，消除其恐懼。

4、囑其術(shù)前睡眠要充足，要預(yù)防感冒。

效果評(píng)價(jià)：患者對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)有所了解，具體病情不詳。第9頁(yè)，共32頁(yè)。術(shù)后護(hù)理診斷/問(wèn)題一.低效性呼吸形態(tài)與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。

護(hù)理措施：

1、術(shù)畢返病房后，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，氧氣吸入，去枕平臥6小時(shí)。

2、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?/p>

3、觀察患者的神志意識(shí)、面色，口唇有無(wú)發(fā)紺。

4、定時(shí)翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽。

5、評(píng)估疼痛的程度,觀察是否需要止痛藥

效果評(píng)價(jià)：患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。第10頁(yè)，共32頁(yè)。術(shù)后護(hù)理診斷/問(wèn)題二.舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無(wú)惡心、嘔吐等不適。

護(hù)理措施：

1、術(shù)后6小時(shí)去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。

2、如出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵），必要時(shí)按醫(yī)囑使用止吐藥。

3、向患者說(shuō)明疼痛出現(xiàn)的必然性，評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。

4、妥善放置各種引流管，翻身時(shí)注意引流管固定。

效果評(píng)價(jià)：患者訴無(wú)惡心、嘔吐，創(chuàng)口疼痛緩解。第11頁(yè)，共32頁(yè)。術(shù)后護(hù)理診斷/問(wèn)題三.體液失衡與體液大量流失、胃腸減壓、腹腔引流有關(guān)四.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：提供足夠的水和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保證機(jī)體代謝護(hù)理措施：

1、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，防止水、電解質(zhì)失衡。

2、遵醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)。第12頁(yè)，共32頁(yè)。3、禁食期間采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，做好深靜脈置管護(hù)理，保證輸液通暢。

4、恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。

效果評(píng)價(jià)：患者出入液量平衡，血電解質(zhì)正常，體重減輕。第13頁(yè)，共32頁(yè)。術(shù)后護(hù)理診斷/問(wèn)題五.排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管與手術(shù)、麻醉有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：留置導(dǎo)尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。

護(hù)理措施：

1、妥善固定引流管，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出。

2、每周二次更換引流袋，觀察尿液有無(wú)異常，及時(shí)傾倒，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。

3、保持外陰與尿道口清潔，每日會(huì)陰護(hù)理二次，防止泌尿系感染等。

4、恢復(fù)進(jìn)食后鼓勵(lì)患者多飲水。

5、生命體征穩(wěn)定后予以?shī)A管，定時(shí)開(kāi)放，鍛煉膀胱功能。

效果評(píng)價(jià)：留置導(dǎo)尿管拔除，小便自解，無(wú)不適。第14頁(yè)，共32頁(yè)。術(shù)后護(hù)理診斷/問(wèn)題

六.潛在并發(fā)癥創(chuàng)口感染、吻合口瘺、出血

預(yù)期目標(biāo)：患者無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生。

護(hù)理措施：

1、保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，并記錄。

2、每天更換引流袋，注意無(wú)菌操作，下床活動(dòng)時(shí)勿將引流管高于創(chuàng)口。

3、觀察體溫變化及局部切口有無(wú)紅、腫、熱、痛。

4、注意觀察術(shù)后有無(wú)吻合口瘺的表現(xiàn)。術(shù)后7-10天不可灌腸，以免影響吻合口的愈合。

5、按醫(yī)囑使用抗生素，抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用。效果評(píng)價(jià)：體溫正常，各引流管均已拔除。第15頁(yè)，共32頁(yè)。術(shù)后常見(jiàn)癥狀護(hù)理1、疼痛手術(shù)切口所致，可使用持續(xù)鎮(zhèn)痛泵，疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑使用杜冷丁等止痛藥物。2、發(fā)熱一般在術(shù)后3日內(nèi)，體溫波動(dòng)在37.5-38.5之間，為術(shù)后吸收熱，不必緊張，可先用冰袋物理降溫或酒精擦浴，如效果均不好，可再用藥物進(jìn)行降溫。第16頁(yè)，共32頁(yè)。3、腹脹術(shù)后腸蠕動(dòng)未恢復(fù)前，腸腔內(nèi)積氣過(guò)多可致腹脹，可指導(dǎo)患者以臍中心順時(shí)針?lè)较蛴蓛?nèi)向外按摩腹部，壓力應(yīng)由輕至重。協(xié)助患者多翻身活動(dòng)，必要時(shí)使用肛管排氣或溫鹽水灌腸。4、惡心嘔吐是由于麻醉藥副作用導(dǎo)致，嘔吐時(shí)協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸。嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予止吐藥。第17頁(yè)，共32頁(yè)。5、腹瀉術(shù)后3日無(wú)大便者，或出現(xiàn)便秘，請(qǐng)勿用力及長(zhǎng)時(shí)間蹲站，防止影響切口愈合。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。軟化大便易排出，排便后清潔外陰及肛門周圍的皮膚。6、吻合口瘺與手術(shù)縫合技術(shù)、腸脹氣、腸水腫或腸系膜血管結(jié)扎過(guò)多有關(guān)。如腹部炎癥明顯，且范圍廣泛應(yīng)行腹腔雙套管沖洗引流，引流過(guò)程中應(yīng)密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。如炎癥局限，可將切口縫線拆除幾針，放入引流，用非手術(shù)療法待其愈合。第18頁(yè)，共32頁(yè)?；颊咝枵莆盏挠?xùn)練1、深呼吸有助于肺泡擴(kuò)張，促進(jìn)氣體交換，預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張。深呼吸運(yùn)動(dòng)應(yīng)先從鼻慢慢深吸氣，使腹部隆起，呼氣時(shí)腹肌收縮，由口慢慢呼出。2、有效咳嗽咳嗽時(shí)需雙手放在切口兩側(cè)，向切口方向按壓，以減輕切口張力和振動(dòng)，使疼痛減輕。在排痰之前，先輕輕咳嗽幾次，使痰液松動(dòng)，再深吸氣后用力咳嗽，使痰液順利排出。第19頁(yè)，共32頁(yè)。3、翻身手術(shù)后在床上做翻身和曲腿活動(dòng)有助于血液循環(huán)防止褥瘡，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少腸粘連和有利于早期排氣，并可減少肺部并發(fā)癥和下肢靜脈血栓形成。4、排便練習(xí)絕大多數(shù)病人不習(xí)慣在床上排便，術(shù)后容易發(fā)生尿潴留和便秘，尤其是老年男性病人，更易發(fā)生尿潴留，因此術(shù)前必須進(jìn)行床上排便練習(xí)。第20頁(yè)，共32頁(yè)。5、氧氣霧化吸入術(shù)后根據(jù)情況遵醫(yī)囑給予霧化吸入器，用于濕化痰液，促進(jìn)排痰，防止肺部并發(fā)癥。第21頁(yè)，共32頁(yè)。問(wèn)題：一、如何預(yù)防吻合口瘺？二、哪些情況下結(jié)腸癌病人需行結(jié)腸造瘺術(shù)？三、結(jié)腸造瘺口(人工肛門）如何護(hù)理？第22頁(yè)，共32頁(yè)。一、如何預(yù)防吻合口瘺？答：（1）術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備（口服腸道抗生素、灌腸、全腸道灌洗等），可有效減少和避免術(shù)中污染、術(shù)后感染，有利于吻合口愈合。（2）加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理：

a.積極改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況；

b.術(shù)后7-10天內(nèi)忌灌腸，以避免刺激手術(shù)傷口和影響吻合口愈合；

c.嚴(yán)密觀察病人有無(wú)腹痛、腹膜炎、腹腔膿腫等吻合口瘺的癥狀和體征第23頁(yè)，共32頁(yè)。

二、哪些情況下結(jié)腸癌病人需行造瘺術(shù)？答：一般存在以下三種情況時(shí)需行造瘺術(shù)：

1、右側(cè)結(jié)腸癌作右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)，如病人情況不許可先作盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除；如果癌塊不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)切端回腸斷端造口。

2、左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時(shí)，一般在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道充分準(zhǔn)備下，再行二期手術(shù)根治性切除。

3、對(duì)身體情況差，腫瘤不能切除者，可行姑息性結(jié)腸造口。第24頁(yè)，共32頁(yè)。三結(jié)腸造瘺口(人工肛門）如何護(hù)理？答:（1）造口開(kāi)放前的護(hù)理：用凡士林或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造口，外層敷料滲濕后應(yīng)及時(shí)更換，防止感染。（2）保護(hù)腹壁切口。（3）注意觀察造口處腸粘膜的血液循環(huán)，腸造口有無(wú)回縮、出血及壞死；（4）正確使用人工肛門袋，維持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥且完整：a.正確測(cè)量造瘺口大??；b.肛門袋被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換

；（5）使用造口袋后，應(yīng)觀察造口袋內(nèi)液體的顏色、性質(zhì)和量，如造口袋內(nèi)有氣體及排泄物，說(shuō)明腸蠕動(dòng)恢復(fù)，可開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)。

第25頁(yè)，共32頁(yè)。

（6）飲食指導(dǎo)：注意個(gè)人衛(wèi)生，防止食物中毒等原因引起腹瀉，避免進(jìn)食過(guò)多的粗纖維食物，如筍、芹菜等。忌洋蔥、大蒜、豆類、山芋等刺激性氣味或脹氣的食物，以免造成腸管和造口的梗阻以及頻繁使用造口袋引起生活工作的不便。（7）造口處拆線后，每日進(jìn)行擴(kuò)肛1次，防止造口狹窄。（8）保護(hù)造口周圍皮膚，減少腸液的刺激及濕疹的出現(xiàn)，常用氧化鋅軟膏或防漏膏保護(hù)皮膚。（9）幫助病人正視并參與造口的護(hù)理。第26頁(yè)，共32頁(yè)。結(jié)腸造瘺袋的使用方法1、底盤上剪孔：

底盤已預(yù)先開(kāi)有一個(gè)10mm的孔。根據(jù)實(shí)際情況，在底盤上剪出適合的造口尺寸和形狀的孔。用彎形剪會(huì)更易操作。貼底盤前，確保皮膚清潔及干燥。第27頁(yè)，共32頁(yè)。2、除去粘貼保護(hù)紙：

首先除去粘貼保護(hù)紙：用拇指按住粘膠的一邊，用另一只手揭開(kāi)保護(hù)紙。

第28頁(yè)，共32頁(yè)。3、貼