血液毒性第1頁，共26頁。抗腫瘤化療藥物的分類按細胞周期分細胞周期特異性藥細胞周期非特異性藥按作用機制和來源烷化劑抗腫瘤抗生素抗代謝藥其它（鉑類、激素）抗植物堿類第2頁，共26頁。細胞周期模式圖一、間期：又分三期1、G1期：長短因細胞而異2、S期：一般為幾小時3、G2期：1～1.5小時二、分裂期：需經(jīng)前、中、后，末期，是一個連續(xù)變化過程，由一個母細胞分裂成為兩個子細胞。一般需1～2小時。G0期：暫時離開細胞周期，停止細胞分裂。第3頁，共26頁。S期G2期M期G1期靜止期G0（烷化劑、鉑類、蒽環(huán)類）抗代謝藥(氟尿嘧啶類、吉西他濱)植物堿類（紫杉類、長春堿、）細胞周期特異性藥物

自然死亡細胞群細胞周期非特異性藥物第4頁，共26頁。化療藥對骨髓細胞的作用特點一、周期非特異性藥物：作用于各個細胞周期，選擇性低，殺傷作用快而強。療效及毒性與劑量有關(guān)，與用藥時間關(guān)系小。（CTX,鉑類，蒽環(huán)）二、周期特異性藥物：僅對增殖周期中的某一期有較強作用，殺傷作用緩慢，療效及毒性與用藥時間關(guān)系大，對骨髓的量效曲線隨劑量增大而下降。（

紫衫，吉西他濱，氟尿嘧啶類）

第5頁，共26頁。造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)分級

(據(jù)WHO化療毒副作用分級標準)血液學0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度血紅蛋白(g/L)≥11095～10980～9465～79<65白細胞(×109/L)≥4.03～3.92.0～2.91.0～1.9<1.0粒細胞(×109/L)≥2.01.5～1.91.0～1.40.5～0.9<0.5血小板(×109/L)≥10075～9950～7425～49<25出血無瘀點輕度出血明顯失血嚴重失血第6頁，共26頁。骨髓抑制發(fā)生的有關(guān)因素因素具體內(nèi)容治療因素化療藥物種類用藥方法（包括方案組成、劑量、給藥途徑、用藥順序等）患者因素以往治療情況（用藥總量、治療次數(shù)、合并放療等）全身狀況(營養(yǎng))、年齡是否合并其他疾病或重要器官功能障礙第7頁，共26頁。常見化療藥物的骨髓抑制特點

-1-藥物抑制強度抑制最強點(天)恢復(天)抑制類別環(huán)磷酰胺Ⅱ-Ⅲ8-15(白)，10-15(巨)17-28白、巨、紅異環(huán)磷酰胺Ⅱ-Ⅲ8-1014-21白、巨、紅米托蒽醌Ⅱ10-1421白、巨阿霉素Ⅲ10-14(白、巨)21(白、巨)白、巨、紅氟尿嘧啶Ⅰ-Ⅱ9-14(白)，7-17(巨)30白、巨、紅希羅達Ⅰ-Ⅱ3-25(白)37白、巨第8頁，共26頁。常見化療藥物的骨髓抑制特點

-2-藥物抑制強度抑制最強點(天)恢復(天)抑制類別紫杉醇Ⅲ10-1421白47%、巨5%多西他賽Ⅲ7-814白、巨、紅卡鉑Ⅲ14-2835-42白、巨、紅順鉑Ⅰ-Ⅱ18-2313-62白、巨、紅吉西他濱Ⅰ-Ⅱ8-1514-17巨長春瑞濱Ⅲ7-1014-28白、巨、紅長春新堿Ⅰ-Ⅱ1021白、巨、紅第9頁，共26頁。不同藥物對骨髓的抑制強度不同，多數(shù)抗癌藥物的骨髓抑制，出現(xiàn)于用藥后1-3周，持續(xù)2-4周恢復。由于粒細胞和血小板的半衰期短，而紅細胞的半衰期較長（120天）。多數(shù)藥物以抑制WBC為主，并伴血小板相應(yīng)下降，紅細胞系干細胞的減少情況不容易在外周循環(huán)池中表現(xiàn)出來。第10頁，共26頁?；熀蟮闹行粤＜毎麥p少■中性粒細胞下降的程度與抗腫瘤藥物的種類、劑量、患者的狀況等多種因素有關(guān)?！鲋行粤＜毎麥p少的程度和感染的風險相關(guān)，感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌，主要部位為消化道和呼吸道。■中性粒細胞減少是化療最常見的死因，是化療的主要劑量限制性毒性。第11頁，共26頁。粒細胞下降的處理原則減少化療用藥劑量，嚴重者及時停藥使用G-CSF（粒細胞集落刺激因子）并發(fā)腹瀉需口服抗生素合并發(fā)熱需住院治療并使用廣譜抗生素化療期間密切監(jiān)測血象成分輸血（濃縮白細胞）：主要用于粒細胞減少并感染，且抗生素治療難以控制者。中性粒細胞<0.5×109/L時輸注。第12頁，共26頁。發(fā)熱性中性粒細胞減少的處理發(fā)熱性中性粒細胞減少是腫瘤化療患者最常見且嚴重的并發(fā)癥。發(fā)熱不由腫瘤本身、藥物等非感染性因素引起。中性粒細胞減少癥伴發(fā)熱的處理

(1)仔細檢查并盡可能發(fā)現(xiàn)感染病灶及感染;

(2)常規(guī)進行尿、血培養(yǎng)、中心靜脈置管或

可疑感染部位的培養(yǎng);

(3)拍攝胸片,每天或隔天檢查血常規(guī);

(4)經(jīng)驗性應(yīng)用廣譜抗生素，根據(jù)藥敏試驗

結(jié)果更換抗生素。第13頁，共26頁。G-CSF應(yīng)用1發(fā)現(xiàn)粒細胞下降時是否應(yīng)用或需要用多少劑量G-CSF時，需要考慮以下三個問題：

(1)化療藥物的種類、劑量和聯(lián)合用藥；

(2)化療開始和結(jié)束的時間至發(fā)現(xiàn)粒細胞下降的時間；

(3)患者的KPS評分情況和有無感染的易感因素。第14頁，共26頁。G-CSF應(yīng)用2■化療給藥結(jié)束后24～48小時起皮下注射(1)對化療強度較大或粒細胞下降較明顯的患者以150ug/d的劑量連續(xù)用藥5天以上較為適宜，至中性粒細胞恢復至5.0×109/L停藥。(2)化療藥物劑量較低，估計骨髓抑制不太嚴重者，可使用較低的預防劑量，以75ug/d的劑量用藥，至中性粒細胞數(shù)穩(wěn)定于安全范圍。(3)對化療后中性粒細胞已明顯降低者（中性粒細胞數(shù)＜1.0×109/L），以300ug/d的劑量用藥至中性粒細胞恢復至5.0×109/L以上，穩(wěn)定后停用本品并監(jiān)視病情。第15頁，共26頁。粒細胞下降：抗生素的使用何時用：一般認為，對于粒細胞減少伴有發(fā)熱的患者，均使用抗生素；對于4度骨髓抑制的患者，無論有無發(fā)熱，均必須預防性使用抗生素。用什么：理論上抗生素的使用應(yīng)該以藥敏為依據(jù)，但實際工作中很難實現(xiàn)，故多為經(jīng)驗性用藥。通常用廣譜抗生素，特別是需要涵蓋革蘭氏陰性菌和厭氧菌，如三代或四代頭孢菌素。何時停：如果患者有發(fā)熱，應(yīng)在發(fā)熱消退至少48小時后停；如果患者為4度粒細胞減少但無發(fā)熱，待粒細胞上升至正常后可停用。第16頁，共26頁。導致血小板減少的化療藥物

可導致白細胞減少的化療藥物大多會同時引起血小板降低。以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有卡鉑、吉西他濱、阿霉素類反復應(yīng)用時?？蓪е侣匝“鍦p少。

第17頁，共26頁。血小板減少的處理原則1血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用有關(guān)的造血生長因子和輸注血小板。細胞因子：血小板低于40～60×109/L并有可能繼續(xù)下降時，可考慮使用IL-11或TPO。成分輸血：血小板低于20～40×109/L并有出血傾向時除了IL-11和TPO還應(yīng)輸注血小板。第18頁，共26頁。血小板減少的處理原則2處理血小板減少癥時,還應(yīng)注意以下幾點:血小板<50×109/L時,應(yīng)減少活動,預防損傷,避免搬運重物,防治便秘;維持收縮壓在140mmHg以下,預防顱內(nèi)出血;避免使用非甾體消炎藥或含有阿司匹林的藥物;肌肉注射等創(chuàng)傷性操作后必須局部按壓5分鐘以上。第19頁，共26頁。白介素-11（IL-11)藥理作用

IL-11是一種促血小板生長因子，可直接刺激骨髓造血干細胞和巨核祖細胞的增殖，誘導巨核細胞的成熟分化，增加體內(nèi)血小板的生成。用法用量

推薦本品應(yīng)用劑量為3mg/d，于化療結(jié)束后24-48小時起或發(fā)生血小板減少后皮下注射。血小板計數(shù)恢復后及時停藥。第20頁，共26頁。人血小板生成素(TPO)藥理作用

TPO是刺激巨核細胞生長及分化的內(nèi)源性細胞因子，對巨核細胞生成的各階段均有刺激作用，可以明顯升高血小板數(shù)目。用法用量預計化療藥可能引起血小板減少及誘發(fā)出血且需要提升血小板時，化療藥后6～24小時皮下注射本品，每次15000U；血小板計數(shù)恢復至100×109/L以上停用。第21頁，共26頁。腫瘤相關(guān)性貧血乳腺癌相關(guān)性貧血：出血，骨髓侵犯，溶血，營養(yǎng)不良，鐵代謝異常，腎臟功能損傷，化療放療引起的骨髓抑制等?？蓪е掳准毎?、血小板減少的化療藥物大多會同時引起貧血，但貧血的出現(xiàn)相對緩慢，多為慢性貧血。第22頁，共26頁。腫瘤相關(guān)性貧血的治療原則輸血：是治療貧血的傳統(tǒng)方法，通常用于Hb＜80g/L的患者。優(yōu)點：快速提升Hb水平，迅速減輕癥狀缺點：效果是短暫，不穩(wěn)定注射重組人促紅細胞生成素（rhEPO）：是腫瘤相關(guān)性貧血治療的另一選擇。第23頁，共26頁。重組人紅細胞生成素(EPO)

EPO是一種分子質(zhì)量為46kDa的糖蛋白細胞因子。能刺激幼稚紅細胞的增生，血紅蛋白化和紅細胞的成熟。用法用量：起始劑量150IU/kg體重/次