硬皮病張美楠硬皮病(scleroderma)

概念局限性或彌漫性皮膚增厚或纖維化血管內(nèi)膜增生影響心、肺、腎和消化道等多器官病因尚不清楚2020/11/42硬皮病的分類系統(tǒng)性硬皮病（SystemicScleroderma）

彌漫型系統(tǒng)性硬化癥局限型系統(tǒng)性硬化癥局灶性硬皮?。╨ocalizedScleroderma）

硬斑病帶狀硬皮病點(diǎn)滴狀硬皮病2020/11/43

彌漫型系統(tǒng)性硬化癥

（DiffusedSystemicSclerosis，dSSc）

局限型系統(tǒng)性硬化癥

（LimitedSystemicSclerosis，lSSc）

系統(tǒng)性硬化癥2020/11/44病因感染（BiomedPharmacother.2004Jan;58(1):61-4）

在MCTD和SSC病人血清中檢測到逆轉(zhuǎn)錄病毒保守序列（conservedpolsequences）結(jié)締組織代謝異常血管異常(ArthritisRheum.2004Jan;50(1):216-26)AngII：激活A(yù)T(1)----I型前膠原、TGF

1免疫異常(JClinLabAnal.2004;18(1):19-26)anti-Fb(fibrillarin)結(jié)合U3,U8,U13,U15,andU22snoRNAs.（smallnucleolarRNAs)2020/11/45臨床表現(xiàn)2020/11/46雷諾現(xiàn)象（RaynaudPhenomenon）可恢復(fù)的皮膚顏色變化：白-紫-紅微血管的舒縮功能障礙

因寒冷或情緒波動誘發(fā)首發(fā)癥狀（90％）可見于其他疾病2020/11/47皮膚病變

典型的皮膚病變經(jīng)過三個時期：

水腫期硬化期萎縮期

2020/11/48萎縮期

皮膚光滑而細(xì)薄，緊貼于皮下骨面，皮紋消失，毛發(fā)脫落，硬化部位常有色素沉著，間以脫色白斑，有毛細(xì)血管擴(kuò)張及皮下組織鈣化面頸部皮膚受累時，可形成面具臉，其特征為鼻尖似鷹嘴、口唇變薄并收縮呈放射狀伴有張口困難，晚期皮膚可以逐漸變軟如正常皮膚

2020/11/49消化系統(tǒng)

舌肌萎縮變薄早期即可出現(xiàn)食管損害（45%-90%）食管下段功能失調(diào)引起咽下困難括約肌受損發(fā)生反流性食管炎、狹窄胃十二指腸和空腸受累，少見、病情重可有胃擴(kuò)張及十二指腸蠕動消失空腸損害則出現(xiàn)吸收不良綜合征2020/11/410肺

SSc最常見的表現(xiàn)之一主要是肺間質(zhì)纖維化肺動脈高壓通氣功能和彌散功能障礙（70%）死亡的重要原因之一少數(shù)患者有胸膜炎本病合并肺癌的發(fā)生率較高2020/11/411腎

輕度或間歇性蛋白尿少有紅細(xì)胞或白細(xì)胞70％的蛋白尿患者—高血壓—腎功能衰竭SSc“腎危象”：SclerosisCrisis腎損害發(fā)展急劇突然出現(xiàn)急進(jìn)性高血壓演變?yōu)槟I功能衰竭SSc重要的死亡原因之一2020/11/412SRC的臨床表現(xiàn)急驟進(jìn)展的重度高血壓頭痛、視力下降、急性左心衰ARF少尿、蛋白尿、血尿、顆粒管型微血管性溶血性貧血患者血漿腎素水平升高2020/11/4132020/11/414心臟

60%心臟纖維化重要死亡原因之一心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、心包纖維化、心包積液，嚴(yán)重者發(fā)生心包填塞冠脈血運(yùn)減少：AnnRheumDis.2004Feb;63(2):210-1.

2020/11/415其它

神經(jīng)系統(tǒng)（少見）：三叉神經(jīng)痛多見

橫紋肌常受侵犯：SSC/PM重疊綜合征

關(guān)節(jié)癥狀較多見對稱性關(guān)節(jié)痛骨膜炎病變：關(guān)節(jié)痛和活動障礙攣縮使關(guān)節(jié)固定在畸形位置

可合并干燥綜合征、甲狀腺炎、膽汁性肝硬化等2020/11/416CRESTCREST綜合征是lSSc的一個亞型

鈣質(zhì)沉積（Calcinosis，C）

雷諾現(xiàn)象（Raynaudphenomenon，R）食管功能障礙（Esophagealdysfunction，E）指（趾）硬化（Sclerodactyly，S）

毛細(xì)血管擴(kuò)張（Telangiectasia，T）常伴有抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）陽性。內(nèi)臟受累少，病情輕，進(jìn)展慢，病程長，預(yù)后好2020/11/417輔助檢查2020/11/418自身抗體

ANA：50％～90％斑點(diǎn)或核仁型，后者更具診斷意義抗Scl-70抗體SSc相關(guān)性抗體，陽性率約30％

ACASSc相關(guān)的抗體80％的CREST綜合征患者陽性2020/11/419其它

高球蛋白血癥及類風(fēng)濕因子陽性BUN和Cr異常：警惕Crisis平片、高分辨CT、食道吞鋇、肌電圖、腎及肌肉活檢心臟超聲、肺功能（TG>45mmHg或DLCO<55%predicted）（Rheumatology(Oxford).2004Jan6[Epubaheadofprint]，ArthritisRheum2003Feb;48(2):516-22）2020/11/420系統(tǒng)性硬化癥的診斷

1980年美國ACR分類標(biāo)準(zhǔn)，凡具備一個主要標(biāo)準(zhǔn)或兩個次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為SSc

2020/11/421主要標(biāo)準(zhǔn)

近端皮膚硬化： 掌指或跖趾近端皮膚對稱性增厚、變緊和硬化皮膚改變可累及全部肢體、面部、頸部和軀干(胸部和腹部)2020/11/422次要標(biāo)準(zhǔn)1.硬指：皮膚改變局限于手指指尖凹陷性疤痕

2.指腹消失（缺血所致）

3.雙側(cè)肺基底纖維化雙肺呈線性網(wǎng)狀或線性結(jié)節(jié)，肺基底部最為明顯，可呈彌漫性斑點(diǎn)樣表現(xiàn)，稱為“蜂窩”肺肺部改變應(yīng)除外其它肺部疾病所致2020/11/423鑒別診斷

1．硬腫病2．局限性硬皮病3．嗜酸性筋膜炎4．混合性結(jié)締組織?。∕CTD）5．其它:化學(xué)物、毒物所致硬皮樣綜合征2020/11/424治療

尚無特效的藥物治療措施病人教育免疫調(diào)節(jié)、抑制抗纖維化、擴(kuò)血管對癥處理2020/11/425一般治療

病人教育保暖是針對雷諾現(xiàn)象的重要措施避免緊張、激動

2020/11/426擴(kuò)血管藥

有助于改善血液循環(huán)常有的有心痛定、開搏通等輔以復(fù)方丹參片、腸溶阿斯匹林凱時（前列地爾）ACEI：SSc腎危象搶救2020/11/427SRC預(yù)后20年隨診，無腎臟損害表現(xiàn)者，死亡率10％；有腎損害者死亡率60％應(yīng)用ACEI以前，SRC的一年存活率22％，五年存活率18％；應(yīng)用ACEI之后，SCR的一年存活率76％，五年存活率65％2020/11/428SRC的ACEI治療早期積極使用ACEI可以使部分病人避免透析治療即使病人肌酐升高也要使用50％的已透析SRC病人最終可以脫離透析SCR脫離透析的病人的預(yù)后同未發(fā)生SCR的dSSc病人一樣好2020/11/429糖皮質(zhì)激素

有內(nèi)臟損害的彌漫型SSc患者肌炎、間質(zhì)性肺炎、心肌病變、心包積液、腎炎強(qiáng)的松30～40mg.d-1，連用3～4周后逐漸減量，以＜15mg.d-1維持不能阻止本病的進(jìn)展

大劑量可能誘發(fā)SRC2020/11/430免疫抑制劑

對彌漫型SSc尤其是伴有腎臟、肺臟等內(nèi)臟損傷的患者，在給予強(qiáng)的松的同時需聯(lián)合使用免疫抑制劑常用的有環(huán)磷酰胺、依木蘭及雷公藤等

2020/11/431其它抗纖維化常用的藥物青霉胺秋水仙堿

－干擾素可以使皮膚軟化，具有免疫調(diào)節(jié)作用

2020/11/432預(yù)后

SSc的預(yù)后與其臨床分型、內(nèi)臟受損及病程有關(guān)局限型硬化癥患者部分有自發(fā)性緩解，彌漫型的致殘率和死亡率較高伴心、肺、腎受損者預(yù)后不佳主要死亡原因?yàn)榉尾扛腥炯澳I功能衰竭及心臟受累2020/11/433病例：

韋啟忠，男，58歲

2020/11/434

主訴

咳嗽、咳痰1年余，發(fā)病20余天。2020/11/435現(xiàn)病史患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無胸痛不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為肺間質(zhì)纖維化，未系統(tǒng)治療，1年來科室、咳痰反復(fù)發(fā)作。2014年4月10日就診于廣西田東縣人民醫(yī)院，診斷為肺炎，系統(tǒng)性硬化病，雙肺間質(zhì)纖維化，經(jīng)治療癥狀未見明顯緩解，后就診于廣陽渤海醫(yī)院門診，為系統(tǒng)治療于我院住院治療。2020/11/436既往史既往系統(tǒng)性硬化病病史11年，2003年2月就診于廣西皮膚病研究所，給予強(qiáng)的松6片每日兩次治療，06年停藥，2013年口服丹桂活血散，仙靈活血散治療，高血壓。2020/11/437個人史79-99年于糧食購銷公司工作，接觸鉛化學(xué)制品，吸煙史40余年，20支/日，少量飲酒史40余年。2020/11/438體格檢查PE：T：36.9℃P：90次/分R；22次/分Bp：150/100mmHg頭部皮膚，前胸，雙前臂，后背部可見片狀白斑，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音，心界向左擴(kuò)大，心率90次/分，律齊，雜音（-），雙腕關(guān)節(jié)屈伸不能，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢輕度水腫。2020/11/439入院后相關(guān)檢查ESR30mm/hCRP3.1mg/dl風(fēng)濕全項(xiàng)：IgG22g/L，IgA3.64g/L，IgM1.39g/L，補(bǔ)體C30.67g/L，補(bǔ)體C40.09g/L，RF123.8IU/ML。TnT陽性。血常規(guī)：WBC10.8×109/L，NE%78.1%，LYM%15.5%。尿常規(guī)：潛血1+，尿蛋白3+。2020/11/440

心臟彩超：左室肥厚，主動脈瓣鈣化伴反流，肺動脈高壓（輕度），二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度），心包腔積液，左室舒張功能減低。

2020/11/441治療靜點(diǎn)抗感染、止咳化痰藥物甲潑尼龍40mgqd靜點(diǎn)1周后改口服并逐漸減量。鈣離子拮抗劑減輕肺動脈高壓。骨化三醇、碳酸鈣預(yù)防骨質(zhì)疏松。2020/11/442治療口服廣陽渤海醫(yī)院中