合理用血講座護(hù)理第1頁，共74頁。（優(yōu)選）合理用血講座護(hù)理第2頁，共74頁。臨床合理用血原則“不可替代時(shí)選擇”原則“滿足生理需要”原則“風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避”原則第3頁，共74頁。何謂合理用血？安全+有效

第4頁，共74頁。合理用血世界衛(wèi)生組織對(duì)合理用血的定義：合理用血是輸注安全的血液制品，用于不能用其他方法替代的危重患者的治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血應(yīng)遵照合理、科學(xué)的原則，制定計(jì)劃，不得浪費(fèi)和濫用血液。第5頁，共74頁。臨床輸血之宗旨在正確的時(shí)間，將正確的血液，輸給正確的患者只給確實(shí)需要輸血的患者輸血，避免一切不必要的輸血避免輸人情血、安慰血第6頁，共74頁。輸血認(rèn)識(shí)誤區(qū)輸血能補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)X1500ml以下失血，合并血漿X出血800ml以下，晶體擴(kuò)容后，血壓穩(wěn)定，輸血X雖無輸血指征，但輸點(diǎn)血保險(xiǎn)一些X病人雖術(shù)中出血不多，但Rh陰性血已經(jīng)備了，不用就浪費(fèi)了，不如輸了X

第7頁，共74頁。國(guó)外研究表明：癌癥病人術(shù)后輸血者，復(fù)發(fā)率比未輸血者高50%！白血病患者輸注全血，將失去骨髓移植機(jī)會(huì)！無適應(yīng)癥的輸血，隨時(shí)可能成為被告！第8頁，共74頁。

成分輸血第9頁，共74頁。懸浮紅細(xì)胞1u（200ml）只能將患者Hb提高5g/L左右，少量輸血常無顯著臨床意義第10頁，共74頁。洗滌紅細(xì)胞適應(yīng)癥：血漿蛋白過敏者、溶貧、高鉀血癥、肝、腎功能障礙等需要輸血者須預(yù)定，4℃下只能保存24小時(shí)應(yīng)避免濫用：開放洗滌，增加了微生物污染機(jī)會(huì)；制備過程丟失近30%紅細(xì)胞第11頁，共74頁。血小板新鮮單采血小板：須預(yù)定，可20-24℃震蕩保存5天，1400元/u

目前PLT用量太大，常常難以供應(yīng)冰凍血小板：血站臨時(shí)提供，可在較短時(shí)間送達(dá)臨床（1h左右），效果相對(duì)較差，用于急診搶救，價(jià)格同上

申請(qǐng)血小板時(shí)，請(qǐng)注明是否需要新鮮??！第12頁，共74頁。RHD陰性患者是否必須輸RHD陰性血小板?

不需要，因?yàn)镻LT上無RH抗原

注意：RH陰性未育婦女，最好用陰性PLT第13頁，共74頁。適應(yīng)癥血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板。血小板計(jì)數(shù)＞50×10^9/L一般不需輸注；血小板計(jì)數(shù)10-50×10^9/L根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注；血小板計(jì)數(shù)＜5×10^9/L應(yīng)立即輸注血小板防止出血；手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)將PLT提高到50x10^9/L以上，大手術(shù)應(yīng)提高到100x10^9/L以上輸血超過3000ml，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充PLT、冷沉淀等預(yù)防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)一次足量輸注。第14頁，共74頁。血漿適應(yīng)癥：補(bǔ)充凝血因子、大面積燒傷、DIC禁忌癥：血漿過敏、嚴(yán)重心腎功能不全者濫用情況嚴(yán)重

第15頁，共74頁。血漿的不合理使用擴(kuò)容：血漿擴(kuò)容效果較差，應(yīng)用代血漿、白蛋白等，不主張用血漿擴(kuò)容補(bǔ)充白蛋白：血漿中白蛋白濃度低，不能有效提高患者白蛋白，還可能造成納水儲(chǔ)留增強(qiáng)免疫力：無法提高免疫力，反而增加感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)選用免疫球蛋白制品

第16頁，共74頁。冷沉淀富含VIII因子，F(xiàn)ib等無法滅活病毒，感染風(fēng)險(xiǎn)要高于血漿等。1U冷沉淀由400ml全血分離制備，25ml左右，200元/u適應(yīng)癥：血友病A、血管性血友病、Fib缺乏癥、大量輸注抗凝血后補(bǔ)充凝血因子等。第17頁，共74頁。臨床輸血最重要的三個(gè)指導(dǎo)文件1、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》3、《江蘇省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》：4-19輸血管理與持續(xù)改進(jìn)江蘇省加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理工作方案（2013—2015年）（四）輸血科人員和臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度知曉率100%（十二）衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床用血不合理情況查處率100%第18頁，共74頁。江蘇省加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理工作方案（2013-2015）1.建立健全技術(shù)支撐體系2.加強(qiáng)臨床用血計(jì)劃管理3.認(rèn)真落實(shí)臨床用血申請(qǐng)管理制度4.落實(shí)臨床用血評(píng)價(jià)和公示制度5.加強(qiáng)輸血重大不良事件和事故的預(yù)防和監(jiān)測(cè)6.推廣血液保護(hù)技術(shù)的規(guī)范開展7.強(qiáng)化輸血病歷的質(zhì)量管理江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2013版）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)癥/輸注成分/血型和數(shù)量/輸注過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄（5分）8.規(guī)范血液來源和應(yīng)急用血管理第19頁，共74頁。

要求手術(shù)備血申請(qǐng)

于輸血日期前送到輸血科的依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第五條規(guī)定；

申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。

醫(yī)務(wù)處要求輸血科逐一審核！手術(shù)當(dāng)天送申請(qǐng)、按不良事件處理！輸血科要掌握各科的手術(shù)安排第20頁，共74頁。21輸血管理盡量減少不必要的輸血選擇適合的病人，采用適合的血制品，在適合的時(shí)機(jī),以適合的單位進(jìn)行輸血改善臨床結(jié)局減少醫(yī)療花費(fèi)第21頁，共74頁。衛(wèi)生行政部門主要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、用血重點(diǎn)科室進(jìn)行教育和培訓(xùn)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織開展醫(yī)務(wù)人員全員培訓(xùn)。將臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容，新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受崗前臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核合格后，授予臨床用血處方權(quán)。培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)包括無償獻(xiàn)血知識(shí)，輸血相關(guān)法律、法規(guī)，科學(xué)合理用血的原則，輸血不良反應(yīng)的預(yù)防、識(shí)別、診斷和處理等第22頁，共74頁。強(qiáng)化輸血病歷的質(zhì)量管理各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，并確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯?！遁斞鈺贰ⅰ遁斞涗泦巍窇?yīng)入病歷保存。輸血治療病程記錄要完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注種類、血型和數(shù)量，輸血方式的選擇，輸注過程觀察情況，輸注效果評(píng)價(jià)，有無輸血反應(yīng)等內(nèi)容。手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量應(yīng)一致，輸血量與發(fā)血量一致。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將輸血病歷質(zhì)量作為醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的核心內(nèi)容之一，定期開展輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查。第23頁，共74頁。（四）認(rèn)真落實(shí)臨床用血申請(qǐng)管理制度各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定本單位臨床用血分級(jí)管理制度、大量用血審批管理制度、輸血適應(yīng)證的管理制度。根據(jù)患者病情、血常規(guī)、一般凝血功能、血栓彈力圖等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)等確定科學(xué)合理的用血方案。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)師級(jí)別認(rèn)真執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格把握臨床輸血適應(yīng)證，切實(shí)落實(shí)臨床用血申請(qǐng)制度，嚴(yán)禁無適應(yīng)證輸血第24頁，共74頁。安全問題：感染性風(fēng)險(xiǎn)：病毒、細(xì)菌、螺旋體和原蟲等可以努力使之降低，但無法絕對(duì)避免免疫性不良反應(yīng)過敏性輸血反應(yīng)其他臨床輸血反應(yīng)：循環(huán)超負(fù)荷，輸血相關(guān)副作用等第25頁，共74頁。美國(guó)臨床用血的危險(xiǎn)幾率輸血相關(guān)病毒

漏檢數(shù)/百萬單位血液危險(xiǎn)幾率

HIV2.031:493000HBV15.831：63000HCV9.701:103000

此處指獻(xiàn)血者病毒感染窗口期導(dǎo)致的漏檢，我國(guó)尚無相關(guān)研究資料。第26頁，共74頁。27輸血的風(fēng)險(xiǎn)急性和遲發(fā)的輸血反應(yīng)輸血相關(guān)的傳染病TRALI–輸血相關(guān)的急性肺損傷TACO–輸血相關(guān)的循環(huán)超負(fù)荷TRIM–輸血相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)血液儲(chǔ)存相關(guān)損害第27頁，共74頁。我們已經(jīng)采取的應(yīng)對(duì)措施嚴(yán)格掌握輸血指征采取多種措施減少出血增加自體輸血比例術(shù)前儲(chǔ)備自體血急性等容血液稀釋術(shù)中/術(shù)后血液回收第28頁，共74頁。全過程節(jié)約用血措施術(shù)前術(shù)中術(shù)后鐵劑治療EPO貧血自體血預(yù)存篩查糾正貧血通知相關(guān)科室減少出血理解配合合理輸血積極配合血液回收微創(chuàng)手術(shù)嚴(yán)格止血減少出血監(jiān)測(cè)糾正凝血功能血液回收第29頁，共74頁。收集自體血急性等容血液稀釋(ANH)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)安全、有效新鮮全血+凝血成分術(shù)中管理第30頁，共74頁。重要新舉措

術(shù)中嚴(yán)格掌握輸血指征研究制定各類患者的輸血指征術(shù)中加強(qiáng)血液學(xué)監(jiān)測(cè)：快速血紅蛋白濃度測(cè)定血?dú)夥治鲅◤椓DHb監(jiān)測(cè)的結(jié)果:是術(shù)中輸血與否重要而客觀的指標(biāo)第31頁，共74頁。多科合作輸血科安全的血源成分輸血手術(shù)科室微創(chuàng)手術(shù)嚴(yán)格止血醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)管理宣傳推廣麻醉科減少出血：控制性降壓體溫管理監(jiān)測(cè)并糾正凝血功能合理用血：監(jiān)測(cè)血液學(xué)指標(biāo)掌握輸血指征正確安全的用血血液保護(hù)：血液稀釋技術(shù)血液回收技術(shù)血液保護(hù)藥物第32頁，共74頁。西安交大一附院輸血事故2009年12月30日，西安交大一附院在為一名O型血女患者手術(shù)時(shí)，對(duì)其輸入了200毫升AB型血液，使之出現(xiàn)急性溶血反應(yīng)。醫(yī)院立即組織了十余名專家，經(jīng)48小時(shí)搶救，患者脫離危險(xiǎn)。該事件經(jīng)多家媒體曝光，造成嚴(yán)重的社會(huì)不良影響，1月5日，該院向患者及其家屬以及社會(huì)表示道歉。事件經(jīng)過：第33頁，共74頁。交大一附院黨委副書記馬辛格在媒體面前，鞠躬向患者、家屬及社會(huì)道歉第34頁，共74頁。事件處理：衛(wèi)生部通報(bào)給予手術(shù)部護(hù)士長(zhǎng)姚愛萍、麻醉科主任景桂霞、輸血科主任王寶燕、輸血科宋昕梅行政記過處分；給予麻醉科趙鴿停職6個(gè)月，行政記大過處分；給予輸血科張毅璞調(diào)離原工作崗位，留院查看一年處分。醫(yī)院解除與麻醉科郭瑜、手術(shù)部魏文娟勞動(dòng)聘用合同。第35頁，共74頁。（核心條款）—護(hù)理有采集血標(biāo)本的流程；采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符執(zhí)行輸血前核對(duì)制度第36頁，共74頁。輸血標(biāo)本采集流程輸血標(biāo)本采集流程1、目的保證臨床輸血標(biāo)本的正確采集和臨床輸血安全。2、范圍臨床各輸血科室。3、職責(zé)工作人員必須認(rèn)真采集臨床輸血標(biāo)本。4、工作流程4.1確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病區(qū)、床號(hào)、診斷，采集靜脈血樣不少于3ml，顛倒混勻。4.2采血后，采血者立即在標(biāo)簽上填寫患者姓名、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)等信息，并記錄采集人員姓名、采血時(shí)間。4.3檢查確認(rèn)標(biāo)本合格：標(biāo)簽號(hào)未被掩蓋、標(biāo)簽粘貼牢固整齊不易脫落、標(biāo)本足量。4.4受血者的配血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。輸血后原血樣保存至少7天，多次輸血每次均應(yīng)重新采集血樣。第37頁，共74頁。輸血操作規(guī)程一輸血前對(duì)護(hù)理人員的要求掌握輸血相關(guān)知識(shí)，熟悉輸血全過程，操作熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)的查對(duì)制度和無菌操作三查：血液有效期及輸血容器血液質(zhì)量輸血裝置八對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血量、血品種、血型鑒定單以及交叉配合試驗(yàn)單的各項(xiàng)內(nèi)容第38頁，共74頁。輸血時(shí)經(jīng)兩位護(hù)士在床邊與病人三查八對(duì)后，按靜脈輸液操作法操作，并在配血單進(jìn)行全名雙簽字存于病歷中開始輸血時(shí)速度應(yīng)稍慢，觀察15分鐘后病人無不良反應(yīng)，可根據(jù)需要調(diào)整滴速正常情況成人每分鐘40-60滴，兒童酌減．嬰幼兒以10-20/分鐘為宜．新生兒不超過8-10/分鐘．如有心力衰竭肺炎或早產(chǎn)兒每分鐘4-5滴為宜年老體弱嚴(yán)重貧血和心功能不全的病人輸血量和輸血速度要限制，以每分鐘10-20滴大量輸血的患者，應(yīng)選擇粗針頭，快速滴血必要時(shí)可加壓血液輸完時(shí)，可更換生理鹽水少量滴注，以減少殘留血拔針后，用無菌敷料及膠布按壓針孔止血，安置病人，整理床位填寫有關(guān)記錄或輸血卡第39頁，共74頁。護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度操作規(guī)程和無菌操作是安全輸血的重要措施之一．調(diào)換每袋血時(shí)，也要堅(jiān)持兩人查對(duì)制度均使用一次性帶過濾裝置的輸血器同一輸血器，在連續(xù)使用5小時(shí)以上，部分血液在分在過濾器的粘著沉淀，不僅影響滴速，還可繁殖細(xì)菌，然而細(xì)胞破壞纖維蛋白析出可諉發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，故需更換新的輸血器常溫下1單位血液應(yīng)在3-4小時(shí)內(nèi)輸完輸血量較多，在室溫放不超過30分鐘不得加入其他藥物成分輸2個(gè)單位以上，兩袋之間需用少量生理鹽水沖洗同時(shí)輸注多成分時(shí)，注意血液順次有冷凝集現(xiàn)象的病人輸血時(shí)，需復(fù)溫第40頁，共74頁。護(hù)士在用血中應(yīng)負(fù)的責(zé)任

1.在輸血前由２名醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血申請(qǐng)單、交叉配血實(shí)驗(yàn)報(bào)告單和血袋標(biāo)簽上的內(nèi)容仔細(xì)，并檢查血袋有無破損或滲漏，血袋內(nèi)的血液有無溶血，混濁及凝塊等；

2.臨輸血前，護(hù)士應(yīng)到病人床邊核對(duì)受血者床號(hào)、住院號(hào)、呼喚病人姓名以確認(rèn)受血者。如果病人處于昏迷、意識(shí)模糊或語言障礙時(shí)，輸血申請(qǐng)單不能認(rèn)證病人。這就需要在病人入院時(shí)將寫有病人姓名和住院號(hào)的標(biāo)簽系在病人的手腕上，保留至出院為止；

3.核對(duì)及檢查無誤之后，遵照醫(yī)囑，嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)將血液或血液成分用標(biāo)準(zhǔn)輸血器輸給病人；

4.輸血時(shí)要遵循先慢后決的原則，輸血開始前幾分鐘要慢（每分鐘約２毫升）并嚴(yán)密觀察病情變化，若無不良反應(yīng)，再根據(jù)需要調(diào)整速度。一旦出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢輸血速度，及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告

5.輸血結(jié)束后，認(rèn)真檢查靜脈穿刺部位有無血腫或滲血現(xiàn)象并作相應(yīng)處理。若有輸血不良反應(yīng)，應(yīng)記錄反應(yīng)情況，并將原袋余血妥善保管，直至查明原因。護(hù)士還應(yīng)將輸血有關(guān)化驗(yàn)單存入病歷，尤其是交叉配血報(bào)告單及輸血同意書應(yīng)放入病歷中永久保存。

第41頁，共74頁。（核心制度）有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程（輸血過程監(jiān)控由護(hù)理完成；效果評(píng)價(jià)由醫(yī)師完成）第42頁，共74頁。第43頁，共74頁。常規(guī)用血必須完善相關(guān)檢查；嚴(yán)禁病人或家屬自己運(yùn)送標(biāo)本或血液；

（其目的不明、易誤傳口信產(chǎn)生糾紛、不具備醫(yī)學(xué)常識(shí)等）

血漿、PLT、冷沉淀不需交叉配合，如患者血型我院已查不需再抽標(biāo)本紅細(xì)胞、全血需提前備血，標(biāo)本三天內(nèi)有效。第44頁，共74頁。需注意事項(xiàng)病人血標(biāo)本采集發(fā)生錯(cuò)誤不是一次一人有輸血反應(yīng)的須采集病人２４小時(shí)血標(biāo)本不告之經(jīng)血傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)不簽輸血同意書輸血申請(qǐng)單應(yīng)該填寫的欄目不填寫完整第45頁，共74頁。需注意事項(xiàng)申請(qǐng)單的血型填寫錯(cuò)誤隨病人說；憑記憶；道聽途說申請(qǐng)輸血前兩次血型檢測(cè)術(shù)前不作血型鑒定對(duì)血型的概念不清楚，正反定型；ＡＢＯ以外的血型系統(tǒng)，不懂Ｒh陰性的含義病人親戚等冒名頂替做血型第46頁，共74頁。加強(qiáng)院內(nèi)溝通、交流和聯(lián)系良好的溝通可有效減少或避免糾紛如有特殊情況、緊急情況、不明事項(xiàng)或質(zhì)疑等，請(qǐng)臨床務(wù)必多與輸血科溝通聯(lián)系，或說明情況，輸血科一定竭力滿足臨床要求如確有無法滿足之要求，請(qǐng)大家互相理解請(qǐng)避免讓病人或家屬來回跑，以免口傳是非，引起雙方誤會(huì)第47頁，共74頁。用血申請(qǐng)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請(qǐng)管理制度。同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

解讀：住院醫(yī)師申請(qǐng)用血，由主治以上醫(yī)師審核簽字?！镣换颊咭惶焐暾?qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。以上條款規(guī)定不適用于急救用血。第48頁，共74頁。輸血治療同意書

：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第六條：無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十一條：因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療?！督K省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》4-19-3-2C2：

《輸血治療知情同意書》中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)；同意書中可明確同意輸血次數(shù)；同意書入病歷保存。解讀：輸血方式：自體、異體、自體+異體輸血次數(shù)：1次、1次以上第49頁，共74頁。取血：第二十四條配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。解讀：上級(jí)重點(diǎn)檢查條款。第50頁，共74頁。退血：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第二十八條：

血液發(fā)出后不得退回。解讀：疑有核發(fā)錯(cuò)誤或血液質(zhì)量問題可申請(qǐng)退血。過敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)等與血液質(zhì)量無關(guān)，無法退血。第51頁，共74頁。輸血：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》：第二十九條輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。第三十條輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。第三十一條取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。解讀：紅細(xì)胞不混勻容易堵塞輸血器。第52頁，共74頁。輸血：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》：第三十二條輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。第三十三條輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：第53頁，共74頁。輸血反應(yīng)上報(bào)及處理流程：臨床填寫上報(bào)表

實(shí)驗(yàn)室查證

輸血科主任意見

醫(yī)務(wù)處意見

返回相關(guān)科室。相關(guān)情況記入病歷。上報(bào)與病歷要對(duì)應(yīng)，要可追蹤。不能上報(bào)而不記錄，也不能記錄而不上報(bào)。通過我院開發(fā)的不良事件上報(bào)系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)網(wǎng)報(bào)。第54頁，共74頁。急診門診備血：除患者姓名外，備血單、取血單上應(yīng)有其他可識(shí)別的唯一標(biāo)識(shí)，如住院號(hào)或急診號(hào)。否則遇有重名可能發(fā)生輸血事故。第55頁，共74頁。緊急非同型輸血RhD陰性患者急需輸血，無法及時(shí)獲得所需陰性血液時(shí)，可輸RhD陽性血液。

1、醫(yī)師應(yīng)充分評(píng)估緊急輸血的必要性。

2、輸注前醫(yī)師要向患者或其近親屬說明非同型輸血的原因和風(fēng)險(xiǎn)：①目前無法及時(shí)獲得所需的陰性血。②患者因大量失血危及生命。③此次輸血可能刺激患者產(chǎn)生抗-D抗體，將來若再次輸入陽性紅細(xì)胞制劑，可能發(fā)生嚴(yán)重的溶血反應(yīng)；若患者已存在抗-D抗體，本次輸注可導(dǎo)致速發(fā)型或遲發(fā)型溶血反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命；患者若為女性，本次輸注可能導(dǎo)致無法生育。

3、必須征得患者或其近親屬的同意并簽署《RhD非同型輸血同意書》，臨床科室主任和輸血科簽署意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)方可輸注。第56頁，共74頁。臨床輸血評(píng)價(jià)：輸血前評(píng)價(jià)：簡(jiǎn)要說明輸血適應(yīng)癥，如實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)或貧血癥狀、急性失血情況等。輸血過程記錄：輸注是否順利，有無輸血不良反應(yīng)等。輸血后評(píng)價(jià)：輸血后48h內(nèi)，簡(jiǎn)要說明輸血是否有效，如實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)或癥狀有無改善。一天內(nèi)多處輸血，只需進(jìn)行一次輸血后評(píng)價(jià)即可。第57頁，共74頁。臨床科室用血管理應(yīng)建立科室輸血臺(tái)賬，最好有專門的質(zhì)控人員負(fù)責(zé)，科室可給予一定補(bǔ)助。臺(tái)賬內(nèi)容：科室的輸血管理情況、職能部門的輸血檢查反饋、科室整改措施、相關(guān)持續(xù)改進(jìn)記錄等，以及下列文件要求內(nèi)容：《江蘇省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》4-19-1-2B2各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。4-19-3-1B1各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。第58頁，共74頁。常規(guī)血型鑒定我院已多次發(fā)現(xiàn)稀有血型、血型亞型等。最常見的Rh陰性血型，中國(guó)人約有4‰，我院每月可檢出10例左右。上述情況一旦用血，可能難以及時(shí)提供。接到輸血科稀有血型報(bào)告，臨床尤其是外科應(yīng)對(duì)患者用血可能進(jìn)行評(píng)估，如患者凝血功能、止血功能、手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)等，判斷患者輸血可能性，必要時(shí)及時(shí)備血。第59頁，共74頁。常規(guī)血型鑒定為何用血少的外科科室也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血型鑒定：1、并不是從不用血。2、職能部門無法去全部界定哪個(gè)科室哪臺(tái)手術(shù)術(shù)前是否需要查血型，只能進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定和管理。3、平時(shí)很少備血，對(duì)用血流程不熟悉，一旦緊急用血手忙腳亂出現(xiàn)各種錯(cuò)誤。第60頁，共74頁。備血流程：1、填寫備血申請(qǐng)單。填寫注意事項(xiàng)：關(guān)鍵信息不可缺失。2、下達(dá)電子檢查醫(yī)囑：特殊介質(zhì)交叉配血。3、生成條碼，護(hù)士采集血樣。

解讀：備血已經(jīng)包括了血型鑒定，因此申請(qǐng)備血的患者，不必再申請(qǐng)血型鑒定。第61頁，共74頁。Rh陰性備血懸?。罕４嫫诙?，難以常規(guī)儲(chǔ)備。冰凍：制備需要4h以上，大量制備時(shí)間更長(zhǎng)。對(duì)患者作好解釋。解讀：備的血可能杯水車薪，也可能起到關(guān)鍵作用，最重要的是，備血和沒備血，對(duì)醫(yī)師來說責(zé)任完全不一樣。第62頁，共74頁。常規(guī)術(shù)前備血：術(shù)前為什么要備血：避免意外抗體風(fēng)險(xiǎn)。備血患者由輸血科常規(guī)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查，一旦有意外抗體可提前備好血液。血型鑒定可以對(duì)稀有血型提出警示，但無法警示意外抗體。因此術(shù)前最好常規(guī)進(jìn)行備血。責(zé)任情況：一旦術(shù)中用血無法及時(shí)獲得血液給患者造成嚴(yán)重危害手術(shù)醫(yī)師：事故責(zé)任。麻醉師：術(shù)前核查責(zé)任。第63頁，共74頁。輸血不良反應(yīng)及處理第64頁，共74頁。溶血性輸血反應(yīng)發(fā)熱非溶血性輸血反應(yīng)輕度過敏過敏性休克反應(yīng)因輸血傳染疾病第65頁，共74頁。溶血性輸血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)急性溶血性輸血反應(yīng)：發(fā)冷發(fā)熱、惡心嘔吐、多處疼痛（腰、背、腹、鼠蹊、胸、頭、輸注處）、呼吸困難、