2025年腎內(nèi)科學(xué)(副高)考試題庫答案解析一、腎小球疾病1.患者，男，35歲，反復(fù)肉眼血尿2年，上呼吸道感染后加重，無水腫、高血壓。尿常規(guī)：RBC滿視野，變形率85%，蛋白（+）。血肌酐78μmol/L，補(bǔ)體C3、C4正常，抗核抗體（-）。最可能的診斷是：A.急性鏈球菌感染后腎炎B.IgA腎病C.薄基底膜腎病D.過敏性紫癜腎炎答案：B解析：IgA腎病好發(fā)于青年男性，典型表現(xiàn)為上呼吸道感染后數(shù)小時(shí)至3天內(nèi)出現(xiàn)發(fā)作性肉眼血尿（“同步血尿”），尿紅細(xì)胞以變形為主（提示腎小球源性）。患者無水腫、高血壓，腎功能正常，補(bǔ)體及自身抗體陰性，排除急性腎炎（多有前驅(qū)感染后1-3周潛伏期、補(bǔ)體C3下降）、狼瘡性腎炎（抗核抗體陽性）及過敏性紫癜腎炎（需皮膚紫癜等腎外表現(xiàn)）。薄基底膜腎病以持續(xù)性鏡下血尿?yàn)橹?，家族史常見，腎活檢電鏡示基底膜彌漫變薄可鑒別。2.關(guān)于狼瘡性腎炎（LN）的病理分型，下列哪項(xiàng)錯誤？A.Ⅰ型：系膜輕微病變型B.Ⅱ型：系膜增生型C.Ⅲ型：局灶節(jié)段性腎小球腎炎（受累≤50%）D.Ⅴ型：膜性狼瘡腎炎，可合并Ⅲ或Ⅳ型答案：C解析：2003年國際腎臟病學(xué)會（ISN）/腎臟病理學(xué)會（RPS）修訂的LN病理分型中，Ⅲ型為局灶性狼瘡腎炎（受累腎小球<50%），且病變?yōu)楣?jié)段性（<50%毛細(xì)血管袢受累）或球性；若受累腎小球≥50%則為Ⅳ型（彌漫性狼瘡腎炎）。因此C選項(xiàng)中“受累≤50%”描述不精準(zhǔn)，應(yīng)為“<50%”。二、腎小管間質(zhì)疾病3.老年女性，因“肺炎”服用莫西沙星1周后出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃）、皮疹、尿量減少（約400ml/d）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐210μmol/L（基線70μmol/L），尿比重1.010，尿白細(xì)胞（++），白細(xì)胞管型（+），嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.8×10?/L。最可能的診斷是：A.急性腎小管壞死（ATN）B.急性間質(zhì)性腎炎（AIN）C.梗阻性腎病D.慢性腎臟病急性加重答案：B解析：藥物相關(guān)性AIN常見于抗生素（如β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類）、非甾體抗炎藥等，典型表現(xiàn)為“三聯(lián)征”：發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增高，伴腎損傷（急性腎功能不全）。尿檢可見白細(xì)胞（尤其是嗜酸性粒細(xì)胞）、白細(xì)胞管型，尿比重低（腎小管濃縮功能障礙）。ATN多有缺血或腎毒性藥物（如造影劑、氨基糖苷類）暴露史，尿檢以顆粒管型為主，尿鈉>40mmol/L；梗阻性腎病多有腰痛、腎積水超聲表現(xiàn)；慢性腎病急性加重需有長期腎功能異常病史。4.關(guān)于范可尼綜合征的臨床表現(xiàn)，錯誤的是：A.全氨基酸尿B.腎性糖尿（血糖正常）C.高磷血癥D.代謝性酸中毒（高氯性）答案：C解析：范可尼綜合征是近端腎小管多種轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，導(dǎo)致葡萄糖、氨基酸、磷酸鹽、碳酸氫鹽等重吸收障礙。典型表現(xiàn)包括腎性糖尿（血糖正常）、全氨基酸尿、磷酸鹽尿（導(dǎo)致低磷血癥）、近端腎小管酸中毒（高氯性代謝性酸中毒）、低尿酸血癥等。高磷血癥常見于慢性腎功能不全（磷排泄減少）或甲狀旁腺功能減退（磷重吸收增加），與范可尼綜合征無關(guān)。三、急性腎損傷（AKI）5.患者，男，65歲，因“心力衰竭”入院，予呋塞米40mg靜脈注射后尿量無明顯增加，血壓85/50mmHg，血肌酐由入院時(shí)110μmol/L升至180μmol/L。尿鈉25mmol/L，尿滲透壓480mOsm/kg，腎超聲示雙腎大小正常，無積水。最可能的AKI類型是：A.腎前性B.腎性（ATN）C.腎后性D.腎血管性答案：A解析：腎前性AKI由腎灌注不足引起，常見于容量不足（如脫水）或有效循環(huán)血容量減少（如心衰）。關(guān)鍵指標(biāo)：尿鈉<20mmol/L（腎小管重吸收鈉增加），尿滲透壓>500mOsm/kg（濃縮功能正常），血尿素氮/血肌酐>20:1。該患者因心衰導(dǎo)致腎灌注不足，血壓低，尿鈉25mmol/L（接近腎前性閾值），尿滲透壓未顯著降低（提示腎小管功能未嚴(yán)重受損），符合腎前性AKI。ATN時(shí)尿鈉>40mmol/L，尿滲透壓<350mOsm/kg；腎后性需有梗阻證據(jù)（如腎積水）；腎血管性多因腎動脈狹窄或血栓，超聲可提示血流異常。6.關(guān)于AKI的KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，下列哪項(xiàng)正確？A.1期：血肌酐升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或較基線升高1.5-1.9倍B.2期：血肌酐較基線升高2.0-2.9倍，或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)12小時(shí)C.3期：血肌酐較基線升高≥3.0倍，或血肌酐≥4.0mg/dl（353.6μmol/L）且急性升高≥0.5mg/dl（44.2μmol/L），或需要腎臟替代治療（RRT）D.以上均正確答案：D解析：KDIGO（2012）AKI分期標(biāo)準(zhǔn)：1期（血肌酐↑1.5-1.9倍或≥0.3mg/dl，或尿量<0.5ml/kg/h×6h）；2期（血肌酐↑2.0-2.9倍，或尿量<0.5ml/kg/h×12h）；3期（血肌酐↑≥3.0倍，或≥4.0mg/dl且急性↑≥0.5mg/dl，或尿量<0.3ml/kg/h×24h或無尿×12h，或RRT）。選項(xiàng)A、B、C均符合標(biāo)準(zhǔn)，故D正確。四、慢性腎臟?。–KD）7.患者，女，50歲，糖尿病史10年，血肌酐180μmol/L（eGFR32ml/min/1.73m2），尿白蛋白/肌酐比（UACR）500mg/g。血壓155/95mmHg。首選降壓藥物是：A.氨氯地平B.美托洛爾C.依那普利D.氫氯噻嗪答案：C解析：糖尿病腎病合并CKD患者，降壓目標(biāo)為<130/80mmHg，優(yōu)先選擇腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI，如ACEI/ARB），因其可降低尿蛋白、延緩腎損傷進(jìn)展。該患者UACR>300mg/g（大量蛋白尿），RASI為首選。需注意：使用RASI需監(jiān)測血肌酐（2周內(nèi)升高≤30%可繼續(xù)）及血鉀（避免高鉀），雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠禁用。氨氯地平（CCB）可作為聯(lián)合用藥；美托洛爾（β受體阻滯劑）適用于合并心衰或心動過速者；氫氯噻嗪（利尿劑）適用于容量負(fù)荷過重，但GFR<30ml/min時(shí)效果差，需換用袢利尿劑。8.關(guān)于CKD貧血的治療，錯誤的是：A.目標(biāo)血紅蛋白（Hb）90-115g/L（非透析）或100-120g/L（透析）B.首選靜脈鐵劑（當(dāng)TSAT<20%且鐵蛋白<100μg/L）C.促紅細(xì)胞提供素（EPO）起始劑量50-100U/kg，皮下注射，每周2-3次D.Hb上升速度應(yīng)控制在每月10-20g/L答案：B解析：CKD貧血治療需優(yōu)先糾正鐵缺乏。鐵劑選擇：口服鐵劑（如硫酸亞鐵）為一線，僅當(dāng)口服不耐受、吸收不良或鐵需求高（如EPO抵抗）時(shí)使用靜脈鐵劑。鐵劑使用指征：TSAT（轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）<30%且鐵蛋白<500μg/L（非透析）或<1000μg/L（透析）。因此B選項(xiàng)中“首選靜脈鐵劑”錯誤。其他選項(xiàng)均符合KDIGO（2023）指南：Hb目標(biāo)避免過高（非透析90-115g/L，透析100-120g/L），EPO起始劑量50-100U/kg，皮下注射（生物利用度更高），Hb每月上升10-20g/L以減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。五、血液凈化治療9.患者，男，70歲，急性心梗后出現(xiàn)心源性休克，血壓75/45mmHg（去甲腎上腺素維持），少尿（尿量<0.3ml/kg/h×24h），血肌酐520μmol/L，血鉀6.8mmol/L，pH7.15（HCO??12mmol/L）。最適合的腎臟替代治療（RRT）模式是：A.間歇性血液透析（IHD）B.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）C.腹膜透析（PD）D.血液灌流（HP）答案：B解析：患者為血流動力學(xué)不穩(wěn)定（休克、血管活性藥物依賴）合并AKI，需選擇對循環(huán)影響小的RRT模式。CVVH通過緩慢、持續(xù)清除溶質(zhì)和水分，血流動力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于IHD（快速超濾易導(dǎo)致低血壓）。PD因超濾效率低、感染風(fēng)險(xiǎn)高，不適用于嚴(yán)重高鉀或酸中毒；HP主要用于毒物清除，不解決容量和電解質(zhì)問題。10.關(guān)于血液透析充分性評估，Kt/V≥1.2的含義是：A.每周透析3次時(shí)，每次透析的尿素清除指數(shù)B.單次透析中尿素清除率（K）乘以時(shí)間（t）與尿素分布容積（V）的比值C.反映小分子溶質(zhì)清除效果的主要指標(biāo)D.以上均正確答案：D解析：Kt/V是評估血液透析充分性的核心指標(biāo)，定義為尿素清除率（K，ml/min）乘以透析時(shí)間（t，min）除以尿素分布容積（V，L）。Kt/V≥1.2（每周3次透析）提示小分子溶質(zhì)（如尿素）清除達(dá)標(biāo)，可降低尿毒癥相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。需注意：Kt/V受殘余腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)等影響，需結(jié)合臨床癥狀（如食欲、水腫）綜合評估。六、病例分析患者，女，45歲，“發(fā)現(xiàn)蛋白尿3年，血肌酐升高1年”入院。3年前體檢尿蛋白（++），無水腫、高血壓，未治療。1年前血肌酐130μmol/L（eGFR55ml/min），開始服用纈沙坦80mgqd，血壓控制在130/80mmHg。近1月感乏力，血肌酐220μmol/L（eGFR28ml/min），UACR800mg/g，Hb95g/L，血鉀5.2mmol/L。問題1：最可能的基礎(chǔ)疾??？解析：患者慢性蛋白尿病史，無明顯水腫、高血壓起病，需考慮慢性腎小球腎炎（如系膜增生性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化等）。需排除繼發(fā)性因素：糖尿病腎?。o糖尿病史）、狼瘡性腎炎（抗核抗體陰性）、高血壓腎損害（長期高血壓史缺如）。腎活檢可明確病理類型。問題2：當(dāng)前治療調(diào)整要點(diǎn)？解析：①優(yōu)化RASI治療：纈沙坦可加量至160mgqd（監(jiān)測血肌酐、血鉀，若2周內(nèi)肌酐升高≤30%可繼續(xù)）；②貧血管理：檢測鐵代謝（鐵蛋白、TSAT），補(bǔ)充鐵劑（口服或靜脈），必要時(shí)予EPO（目標(biāo)Hb100-115g/L）；③控制蛋白尿：RASI聯(lián)合SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈，可降低尿蛋白、延緩CKD進(jìn)展）；④飲食干預(yù)：低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d），優(yōu)質(zhì)蛋白為主，限制鉀攝入（<