腎上腺皮質(zhì)功能亢進危象護理課件一、前言腎上腺皮質(zhì)功能亢進危象，簡稱腎上腺危象，是腎上腺皮質(zhì)功能嚴重減退時，由于感染、創(chuàng)傷、手術、分娩、過度勞累、突然中斷腎上腺皮質(zhì)激素治療等應激因素，導致腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，引起的一系列嚴重癥狀群。這是一種極其兇險的臨床急癥，若不能及時診斷和有效治療，病死率可高達50%以上。作為醫(yī)護人員，深刻認識腎上腺危象的護理要點至關重要，它關系到患者的生命安危和預后質(zhì)量。今天，我們就通過這個護理查房，來深入探討腎上腺皮質(zhì)功能亢進危象的護理。二、病例介紹患者，[姓名]，[年齡]歲，因“反復乏力、納差伴皮膚色素沉著[X]年，加重伴高熱、意識障礙[X]天”入院。患者既往有腎上腺皮質(zhì)功能減退病史，長期口服氫化可的松替代治療。此次因近期自行減藥后，又遭遇上呼吸道感染，病情急驟惡化。入院時體溫39.5℃，呈昏迷狀態(tài)，血壓70/40mmHg，心率120次/分，皮膚黏膜色素沉著明顯。實驗室檢查提示血皮質(zhì)醇水平極低，血鈉降低，血鉀升高。初步診斷為腎上腺皮質(zhì)功能亢進危象。三、護理評估（一）生命體征監(jiān)測密切監(jiān)測患者的體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征變化?；颊呷朐簳r體溫高達39.5℃，提示存在嚴重感染或體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂；血壓70/40mmHg，處于休克狀態(tài)，隨時可能危及生命；心率120次/分，增快明顯，與休克及機體應激狀態(tài)有關。呼吸頻率及節(jié)律也需密切關注，以評估呼吸功能是否正常。（二）意識狀態(tài)評估患者呈昏迷狀態(tài)，通過Glasgow昏迷評分法進行評估，準確記錄患者的睜眼反應、語言反應和肢體運動反應，動態(tài)觀察意識狀態(tài)的變化，判斷病情的進展或好轉(zhuǎn)。（三）皮膚黏膜觀察注意觀察患者皮膚黏膜的色素沉著情況，有無新的瘀斑、瘀點等出血傾向。腎上腺皮質(zhì)功能減退患者常伴有皮膚色素沉著，而在危象狀態(tài)下，可能會出現(xiàn)病情變化導致皮膚表現(xiàn)異常。同時，觀察皮膚的溫度、濕度，有無脫水表現(xiàn)，如皮膚干燥、彈性減退等。（四）實驗室及輔助檢查評估關注患者的血、尿、便常規(guī)，血生化（包括電解質(zhì)、血糖、肝腎功能等），凝血功能，血氣分析等實驗室檢查結(jié)果。患者血鈉降低、血鉀升高，嚴重的電解質(zhì)紊亂會影響心臟、神經(jīng)肌肉等系統(tǒng)功能；血皮質(zhì)醇水平極低是診斷腎上腺危象的重要依據(jù)；血氣分析可了解患者的酸堿平衡及氧合情況。此外，還需結(jié)合影像學檢查，如腎上腺超聲、CT等結(jié)果，綜合評估病情。四、護理診斷（一）潛在并發(fā)癥：休克與腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足導致血管張力下降、血容量減少有關。（二）體溫過高與感染、機體應激反應等因素有關。（三）意識障礙與腎上腺危象導致的腦功能障礙有關。（四）電解質(zhì)紊亂與腎上腺皮質(zhì)功能減退及危象狀態(tài)下的代謝紊亂有關。（五）有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、意識障礙、皮膚色素沉著等因素有關。五、護理目標與措施（一）護理目標1.維持患者生命體征穩(wěn)定，糾正休克，防止病情進一步惡化。2.降低患者體溫，控制在正常范圍。3.促進患者意識恢復，提高意識水平。4.糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。5.保護患者皮膚完整性，預防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。（二）護理措施1.休克的護理-迅速建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液，補充生理鹽水及葡萄糖溶液，糾正血容量不足。在補液過程中，密切觀察患者的血壓、心率、尿量等變化，根據(jù)病情調(diào)整補液速度和量。-遵醫(yī)囑給予血管活性藥物，如多巴胺等，以提升血壓。嚴格控制藥物劑量和滴速，密切監(jiān)測血壓變化，防止血壓波動過大。-讓患者絕對臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。給予氧氣吸入，改善組織缺氧狀態(tài)。2.體溫過高的護理-密切監(jiān)測體溫變化，每15-30分鐘測量一次體溫，觀察熱型及伴隨癥狀，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。-采取有效的降溫措施，如物理降溫，用溫水擦拭患者的額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，或使用冰袋冷敷。必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫，但要注意避免大量出汗導致虛脫。-保持病房環(huán)境溫度適宜，一般在22-24℃，濕度在50%-60%。定時開窗通風，保持空氣清新。-鼓勵患者多飲水，以補充發(fā)熱丟失的水分，防止脫水。3.意識障礙的護理-專人護理，密切觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射等變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生。-保持呼吸道通暢，定期為患者翻身、拍背，及時吸痰，防止痰液堵塞氣道引起窒息。-做好口腔護理，每日2-3次，防止口腔感染。-做好安全護理，使用床欄，防止患者墜床。對于躁動不安的患者，可遵醫(yī)囑給予適當?shù)募s束，但要注意觀察約束部位的血液循環(huán)，避免損傷。4.電解質(zhì)紊亂的護理-密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，根據(jù)醫(yī)囑及時補充電解質(zhì)。對于低鈉血癥患者，適當補充鈉鹽；對于高鉀血癥患者，采取相應的降鉀措施，如靜脈滴注葡萄糖酸鈣、胰島素加葡萄糖溶液等。-調(diào)整飲食結(jié)構，鼓勵患者攝入含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等，但要根據(jù)血鉀水平調(diào)整食物的攝入量。-準確記錄24小時出入量，包括尿量、嘔吐物量、大便量等，為補液和調(diào)整電解質(zhì)提供依據(jù)。5.皮膚完整性受損的預防-定時為患者翻身，每2小時一次，避免局部皮膚長期受壓。建立翻身記錄卡，詳細記錄翻身時間、部位等。-保持皮膚清潔干燥，及時更換潮濕的床單、衣物。對于皮膚色素沉著部位，要注意避免摩擦和刺激。-評估患者的營養(yǎng)狀況，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增強機體抵抗力，促進皮膚修復。-在受壓部位使用減壓床墊、氣墊床等，減輕局部壓力。六、并發(fā)癥的觀察及護理（一）感染的觀察及護理腎上腺危象患者機體抵抗力低下，容易發(fā)生感染。密切觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等感染癥狀，定期監(jiān)測血常規(guī)、C反應蛋白等炎癥指標。加強病房管理，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，減少探視人員，防止交叉感染。做好呼吸道、口腔、泌尿道等部位的護理，預防感染發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，及時遵醫(yī)囑給予抗生素治療，并觀察藥物療效及不良反應。（二）低血糖的觀察及護理腎上腺皮質(zhì)功能減退患者可能會出現(xiàn)低血糖。密切監(jiān)測血糖變化，尤其是在患者使用胰島素或降糖藥物后，以及進食不足時。觀察患者有無出汗、心慌、手抖、饑餓感等低血糖癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)低血糖，立即給予口服含糖食物，如糖果、餅干等，嚴重者遵醫(yī)囑靜脈推注葡萄糖溶液。同時，調(diào)整飲食時間和量，避免低血糖再次發(fā)生。（三）血栓形成的觀察及護理長期臥床的腎上腺危象患者有發(fā)生深靜脈血栓形成的風險。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等，測量雙側(cè)下肢周徑，對比有無差異。鼓勵患者進行適當?shù)闹w活動，如踝關節(jié)屈伸運動、股四頭肌收縮運動等。必要時遵醫(yī)囑給予抗凝藥物治療，并觀察藥物的不良反應，如出血傾向等。七、健康教育（一）疾病知識教育向患者及家屬詳細介紹腎上腺皮質(zhì)功能亢進危象的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后等知識，使他們對疾病有全面的了解，提高自我管理能力。（二）藥物治療指導告知患者腎上腺皮質(zhì)激素替代治療的重要性，強調(diào)不能自行停藥或增減藥物劑量。教會患者及家屬正確的服藥方法，如氫化可的松應在清晨及下午4時前服用，以模擬生理分泌節(jié)律。同時，告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應，如滿月臉、水牛背、皮膚變薄、骨質(zhì)疏松等，讓患者有心理準備，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。（三）飲食指導指導患者攝入高蛋白、高維生素、低糖、低鹽、低鉀的飲食。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙限酒。鼓勵患者少量多餐，保持飲食規(guī)律。（四）自我監(jiān)測指導教會患者及家屬自我監(jiān)測血壓、血糖、體重等指標，定期復查血皮質(zhì)醇、電解質(zhì)等實驗室檢查。告知患者在出現(xiàn)發(fā)熱、感染、外傷、手術等應激情況時，應及時就醫(yī)，調(diào)整激素劑量。（五）心理支持腎上腺皮質(zhì)功能減退是一種慢性疾病，患者可能會出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒。關心患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。八、總結(jié)通過本次護理查房，我們對腎上腺皮質(zhì)功能亢進危象的護理有了更深入的認識。從病例介紹到護理評估，再到護理診斷、目標與措施、并發(fā)癥觀察及護理以及健康教育，每個環(huán)節(jié)都緊密相連，環(huán)環(huán)相扣。在護理過程中，我們要密切關注患者的生命體征、