脛骨近端骨折伴腓骨骨折查房一、前言脛骨近端骨折伴腓骨骨折是臨床上較為常見(jiàn)的下肢骨折類(lèi)型，多由高能量損傷引起，如交通事故、高處墜落等。此類(lèi)骨折不僅會(huì)導(dǎo)致局部疼痛、腫脹、畸形及活動(dòng)受限，還可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的肢體功能和生活質(zhì)量。因此，做好此類(lèi)患者的護(hù)理工作至關(guān)重要。本次查房旨在對(duì)一位脛骨近端骨折伴腓骨骨折患者的護(hù)理過(guò)程進(jìn)行全面梳理和總結(jié)，以提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因車(chē)禍致右下肢疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)入院。入院時(shí)查體：右下肢腫脹明顯，脛骨近端壓痛（+），可觸及骨擦感，腓骨小頭處壓痛（+），足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，肢端感覺(jué)正常。X線(xiàn)檢查示：右脛骨近端粉碎性骨折，腓骨小頭骨折?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史。入院后完善相關(guān)檢查，在硬膜外麻醉下行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后安返病房。三、護(hù)理評(píng)估1.一般情況評(píng)估-患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，精神狀態(tài)尚可，但因骨折疼痛及對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂(yōu)，存在焦慮情緒。-營(yíng)養(yǎng)狀況良好，身高175cm，體重70kg，BMI22.8kg/m2。2.局部評(píng)估-右下肢手術(shù)切口敷料干燥，無(wú)滲血滲液，引流管通暢，引出淡血性液體約50ml。-右下肢腫脹明顯，以小腿上段為主，皮膚張力較高，皮溫略高，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，肢端感覺(jué)正常。-骨折部位壓痛明顯，肢體活動(dòng)受限，無(wú)法自主屈伸膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)。3.功能評(píng)估-采用膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及下肢肌力評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估?；颊呦リP(guān)節(jié)ROM為0°-30°，踝關(guān)節(jié)ROM為0°-20°，下肢肌力為2級(jí)。4.心理社會(huì)評(píng)估-患者對(duì)骨折的康復(fù)過(guò)程存在擔(dān)憂(yōu)，擔(dān)心肢體功能恢復(fù)不佳影響今后的工作和生活。-患者家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，對(duì)護(hù)理工作配合度較高，但缺乏照顧經(jīng)驗(yàn)。四、護(hù)理診斷1.疼痛：與骨折創(chuàng)傷及手術(shù)切口有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)。3.軀體活動(dòng)障礙：與骨折固定及疼痛有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與下肢腫脹、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、感染：與創(chuàng)傷、手術(shù)及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.疼痛護(hù)理-護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛程度減輕，舒適感增加。-護(hù)理措施-評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)、程度、部位及持續(xù)時(shí)間，制定個(gè)性化的疼痛護(hù)理計(jì)劃。-指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如抬高患肢略高于心臟水平，以減輕腫脹和疼痛。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀(guān)察用藥效果及不良反應(yīng)。-采用物理止痛方法，如冷敷、熱敷、按摩等。術(shù)后早期冷敷可減輕局部出血和腫脹，緩解疼痛；術(shù)后48小時(shí)后可根據(jù)情況進(jìn)行熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕疼痛。-與患者溝通交流，分散其注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、聊天等，緩解疼痛帶來(lái)的不適。2.焦慮護(hù)理-護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。-護(hù)理措施-主動(dòng)與患者溝通，了解其焦慮的原因和心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。-向患者及家屬介紹骨折的治療方法、康復(fù)過(guò)程及預(yù)后，增強(qiáng)其對(duì)疾病的了解和信心。-鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予積極的回應(yīng)，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的勇氣。-安排康復(fù)良好的患者與其交流，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心。3.軀體活動(dòng)障礙護(hù)理-護(hù)理目標(biāo)：患者肢體活動(dòng)功能逐漸恢復(fù)，能夠進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練。-護(hù)理措施-制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，根據(jù)患者的病情和身體狀況，循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。-術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。-待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，如繃緊大腿肌肉，持續(xù)5-10秒后放松，重復(fù)10-20次/組，每天3-4組。-協(xié)助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，逐漸增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。可采用CPM機(jī)輔助訓(xùn)練，初始角度為20°-30°，每天增加5°-10°，每次訓(xùn)練時(shí)間為30-60分鐘，每天2次。-在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，密切觀(guān)察患者的反應(yīng)，如疼痛、腫脹等，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度和方法。4.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理-護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。-護(hù)理措施-定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。-保持床單位清潔、干燥、平整，及時(shí)更換潮濕的床單和衣物。-觀(guān)察患者皮膚情況，特別是骨隆突處、足跟、踝關(guān)節(jié)等部位，如有紅腫、破損等情況，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。-指導(dǎo)患者進(jìn)行床上主動(dòng)活動(dòng)，如抬臀、翻身等，以減輕局部壓力。5.潛在并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理-深靜脈血栓形成的觀(guān)察及護(hù)理-觀(guān)察要點(diǎn)：密切觀(guān)察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、壓痛、皮膚溫度變化及淺靜脈擴(kuò)張等情況。-護(hù)理措施：抬高患肢，促進(jìn)血液回流；避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺；遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，觀(guān)察用藥效果及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，如足背屈伸、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)等，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。-感染的觀(guān)察及護(hù)理-觀(guān)察要點(diǎn)：觀(guān)察手術(shù)切口有無(wú)滲血、滲液、紅腫、疼痛加劇等情況，監(jiān)測(cè)體溫變化。-護(hù)理措施：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，如有滲濕及時(shí)更換；嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力；遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀(guān)察用藥效果及不良反應(yīng)。六、并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理1.深靜脈血栓形成術(shù)后第3天，患者訴右下肢小腿疼痛，腫脹明顯加重，皮膚溫度略高。經(jīng)檢查，考慮為深靜脈血栓形成。立即給予抬高患肢、制動(dòng)，遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物劑量，并加強(qiáng)病情觀(guān)察。經(jīng)過(guò)積極治療和護(hù)理，患者下肢腫脹逐漸減輕，疼痛緩解，未發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.切口感染術(shù)后第5天，患者體溫升高至38.5℃，手術(shù)切口處紅腫，有膿性分泌物滲出。及時(shí)拆除縫線(xiàn)，敞開(kāi)切口引流，取膿性分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素治療。加強(qiáng)切口換藥，保持引流通暢，經(jīng)過(guò)1周的治療，切口逐漸愈合。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育向患者及家屬詳細(xì)介紹脛骨近端骨折伴腓骨骨折的病因、治療方法、康復(fù)過(guò)程及預(yù)后，使他們對(duì)疾病有全面的了解，增強(qiáng)自我護(hù)理意識(shí)。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)指導(dǎo)患者及家屬掌握正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，包括足趾及踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練等，并強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性和循序漸進(jìn)的原則。3.飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者合理飲食，增加富含蛋白質(zhì)、維生素和鈣的食物攝入，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)骨折愈合。4.預(yù)防并發(fā)癥指導(dǎo)告知患者及家屬預(yù)防深靜脈血栓形成和感染的方法，如避免長(zhǎng)時(shí)間臥床、進(jìn)行下肢肌肉鍛煉、保持切口清潔干燥等。5.出院指導(dǎo)囑咐患者出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查；注意休息，避免過(guò)度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)；保持傷口清潔，避免沾水；如有不適及時(shí)就醫(yī)。八、總結(jié)通過(guò)本次查房，我們對(duì)脛骨近端骨折伴腓骨骨折患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。在護(hù)理過(guò)程中，我們針對(duì)患者的病情和個(gè)體差異，制定了全面、個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，并采取了有效的護(hù)理措施，取得了較好的護(hù)理效果。同時(shí)，我們也認(rèn)識(shí)到在護(hù)理此類(lèi)患者時(shí)，要密切觀(guān)察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和健康教育，提高患者的自我護(hù)理能力和康復(fù)效果。在今后的工作中，我們將繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)護(hù)理方法，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。此次查房不僅是對(duì)這一位患者護(hù)理工作的總結(jié)，更是我們?nèi)w醫(yī)護(hù)人員相互學(xué)習(xí)、共同提高的過(guò)程。我們將以此為契機(jī)，進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量，為更多骨折患者的康復(fù)貢獻(xiàn)力量。在面對(duì)脛骨近端骨折伴腓骨骨折這類(lèi)復(fù)雜病情時(shí)，我們要始終保持高度的責(zé)任心和專(zhuān)業(yè)的護(hù)理技能，從患者的身心需求出發(fā)，全方位、多層次地給予關(guān)懷和照顧。通過(guò)持續(xù)的觀(guān)察、精準(zhǔn)的評(píng)估、科學(xué)的護(hù)理措施實(shí)施以及有效的健康教育，幫助患者克服疾病帶來(lái)的種種困難，逐步恢復(fù)肢體功能，回歸正常生活。我們深知，骨折患者的康復(fù)之路漫長(zhǎng)而艱辛，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要我們精心呵護(hù)。在未來(lái)的護(hù)理工作中，我們將不斷探索創(chuàng)新，優(yōu)化護(hù)理流程，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，為患者提供更加全面、系統(tǒng)、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，我們也將加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育，提高他們的健康意識(shí)和自我護(hù)理能力，形成醫(yī)護(hù)患三位一體的康復(fù)支持體系，共同推動(dòng)骨折患者的康復(fù)進(jìn)程，讓每一位患者都能重拾健康，綻放生活的光彩?；仡櫛敬尾榉?，我們?cè)谧o(hù)理工作中雖然取得了一定的成績(jī)，但也存在一些不足之處。例如，在康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)過(guò)程中，部分患者對(duì)訓(xùn)練方法的掌握還不夠熟練，需要我們進(jìn)一步加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)督。在今后的工作中，我們將更加注重細(xì)節(jié)，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流，及時(shí)了解他們的需求和困惑，給予更加耐心、細(xì)致的指導(dǎo)，確保康復(fù)訓(xùn)練的順利進(jìn)行。此外，我們還將持續(xù)