云南病歷管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)云南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于云南省行政區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理工作。病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。（三）基本原則1.依法管理原則：病歷管理應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，確保病歷的合法性、真實(shí)性、完整性和規(guī)范性。2.客觀真實(shí)原則：病歷記錄應(yīng)當(dāng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映患者病情及診療過程，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷資料。3.科學(xué)規(guī)范原則：病歷書寫、保管、查閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)的方法和規(guī)范的流程，提高病歷管理的質(zhì)量和效率。4.保密原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，對(duì)涉及患者隱私的病歷資料妥善保管，防止泄露。二、病歷的書寫與質(zhì)量控制（一）書寫要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。5.因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（二）門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求1.門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.門（急）診病歷首頁應(yīng)當(dāng)有患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。3.門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。4.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、診斷、處理意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。5.急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（三）住院病歷書寫內(nèi)容及要求1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容如下：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括會(huì)診申請(qǐng)單編號(hào)、會(huì)診日期、患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、簡(jiǎn)要病情、申請(qǐng)會(huì)診理由、申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診日期、會(huì)診科室、會(huì)診醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、會(huì)診意見等。術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施等進(jìn)行討論的記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施過程中書寫的麻醉經(jīng)過及患者情況的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及效果、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（四）病歷質(zhì)量控制1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量管理制度，設(shè)立病歷質(zhì)量管理組織，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和反饋。2.病歷質(zhì)量管理組織應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院管理人員、臨床專家、護(hù)理人員等組成，負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分細(xì)則，對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和不定期抽查。3.對(duì)病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員，并提出整改意見。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照要求及時(shí)整改，提高病歷書寫質(zhì)量。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將病歷質(zhì)量納入科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系，對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行處罰。三、病歷的保管與借閱（一）病歷保管1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立專門的病歷檔案室（庫），配備必要的設(shè)施設(shè)備，確保病歷資料的安全保管。2.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者出院之日起不少于30年。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷保存期限要求，對(duì)病歷資料進(jìn)行分類整理、裝訂成冊(cè)、編號(hào)歸檔，并建立病歷索引系統(tǒng)，方便查閱和管理。4.電子病歷應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行備份和存儲(chǔ)，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全可靠。備份存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)當(dāng)異地存放，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)。（二）病歷借閱1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)辦理借閱手續(xù)，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還。借閱病歷應(yīng)當(dāng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的單位或者個(gè)人因特殊原因需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，辦理相關(guān)手續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到申請(qǐng)后及時(shí)提供病歷資料，并按照規(guī)定收取費(fèi)用。3.查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)安排專人在場(chǎng)，確保病歷資料的安全和完整。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。四、病歷的復(fù)印與封存（一）病歷復(fù)印1.患者本人或者其代理人、死亡患者法定繼承人或者其代理人，可以申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。申請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)提供有效身份證件或者證明文件。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理患者或者其代理人提出的復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提供病歷資料。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照規(guī)定收取病歷復(fù)印或者復(fù)制的費(fèi)用。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)公示。（二）病歷封存1.醫(yī)患雙方對(duì)病歷資料的真實(shí)性、完整性存在爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在雙方在場(chǎng)的情況下對(duì)病歷資料進(jìn)行封存。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)印件。2.封存病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷資料進(jìn)行編號(hào)，并在信封上注明患者姓名、住院病歷號(hào)、封存日期等信息。封存病歷資料的信封應(yīng)當(dāng)由醫(yī)患雙方共同簽字或者蓋章。3.封存的病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。需要啟封病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。啟封后的病歷資料應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按照本辦法的規(guī)定進(jìn)行保管。五、法律責(zé)任（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.違反本辦法規(guī)定，未按照要求書寫、保管病歷資料的；2.偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷資料的；3.拒絕為患者提供病歷資料復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)的；4.未按照規(guī)定封存、保管病歷資料的；5.泄露患者病