佛山大病管理辦法一、總則（一）目的為了加強佛山市大病醫(yī)療保障管理，提高大病保障水平，切實減輕參保人員大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國家和省有關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于參加佛山市基本醫(yī)療保險的所有參保人員，包括職工基本醫(yī)療保險參保人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。（三）基本原則1.保障基本：以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點和落腳點，確保大病患者得到合理的醫(yī)療救治。2.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)：建立健全大病保險與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等制度的銜接機制，形成保障合力。3.政策聯(lián)動：加強部門協(xié)作，共同推進大病管理工作，提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量。4.公開透明：大病管理政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦流程等信息應(yīng)向社會公開，接受群眾監(jiān)督。二、大病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（一）認(rèn)定依據(jù)根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的意見》以及佛山市疾病譜、醫(yī)療費用支出情況等因素，綜合確定大病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。（二）具體病種1.惡性腫瘤：包括各類癌癥及白血病等。2.急性心肌梗死3.腦梗死4.腦出血5.終末期腎?。蚨景Y）6.器官移植術(shù)后抗排異治療：如腎移植、肝移植、心臟移植等術(shù)后的抗排異治療。7.重型再生障礙性貧血8.血友病9.地中海貧血10.兒童先天性心臟?。喝缡议g隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥等。11.兒童白血?。喝缂毙粤馨图?xì)胞白血病、急性髓細(xì)胞白血病等。12.其他經(jīng)市醫(yī)保部門認(rèn)定的重大疾?。ㄈ┱J(rèn)定程序1.醫(yī)療機構(gòu)診斷：參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，被診斷為上述大病病種的，由醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明。2.申報登記：參保人員或其家屬持診斷證明、身份證、醫(yī)保卡等相關(guān)材料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理大病申報登記手續(xù)。3.審核確認(rèn)：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對申報材料進行審核，符合大病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，予以確認(rèn)，并將認(rèn)定結(jié)果告知參保人員。三、大病醫(yī)療費用報銷政策（一）報銷范圍1.基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用：包括藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等費用。2.符合規(guī)定的醫(yī)保目錄范圍外的醫(yī)療費用：如部分進口抗癌藥、靶向藥等，經(jīng)醫(yī)保部門審核同意后，可納入大病報銷范圍。（二）報銷比例1.起付標(biāo)準(zhǔn)：大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%。一個自然年度內(nèi)，參保人員多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低10%，最低降至零。2.報銷比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，大病保險報銷比例為60%80%。具體報銷比例根據(jù)醫(yī)療費用高低分段確定，醫(yī)療費用越高，報銷比例越高。3.最高支付限額：大病保險年度最高支付限額為50萬元。（三）報銷方式1.一站式結(jié)算：參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的大病醫(yī)療費用，實行基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等“一站式”即時結(jié)算，參保人員只需支付個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費用。2.零星報銷：參保人員在市外就醫(yī)或因特殊原因未能在定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算的大病醫(yī)療費用，可憑相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理零星報銷手續(xù)。四、大病醫(yī)療救助政策（一）救助對象1.特困人員2.低保對象3.低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者4.因病致貧家庭重病患者5.其他符合條件的困難群眾（二）救助標(biāo)準(zhǔn)1.門診救助：對救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診大病醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，按照70%的比例給予救助，年度救助限額為5000元。2.住院救助：對救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，按照75%85%的比例給予救助，年度救助限額為10萬元。3.重特大疾病救助：對救助對象因患重特大疾病，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、門診救助、住院救助后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用仍然過高，導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的，給予重特大疾病救助。重特大疾病救助比例為80%，年度救助限額為20萬元。（三）救助程序1.申請：救助對象或其家屬向戶籍所在地或居住地的鎮(zhèn)（街道）社會救助經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請，并提交相關(guān)證明材料。2.審核：鎮(zhèn)（街道）社會救助經(jīng)辦機構(gòu)對申請材料進行審核，符合救助條件的，報區(qū)民政部門審批。3.審批：區(qū)民政部門對鎮(zhèn)（街道）上報的申請材料進行審批，審批通過的，確定救助金額，并將救助信息反饋給鎮(zhèn)（街道）社會救助經(jīng)辦機構(gòu)。4.發(fā)放：鎮(zhèn)（街道）社會救助經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)區(qū)民政部門的審批結(jié)果，通過社會化發(fā)放方式將救助金發(fā)放到救助對象手中。五、大病醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)管理1.準(zhǔn)入條件：本市定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下條件方可承擔(dān)大病醫(yī)療服務(wù)：具有相應(yīng)的診療科目和醫(yī)療技術(shù)水平，能夠提供大病診斷、治療服務(wù)。配備必要的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員，滿足大病患者就醫(yī)需求。建立健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.協(xié)議管理：醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，履行相關(guān)職責(zé)。3.考核評價：醫(yī)保部門定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的大病醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用控制、患者滿意度等進行考核評價，考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。（二）醫(yī)療服務(wù)規(guī)范1.診療規(guī)范：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照國家和省有關(guān)診療規(guī)范為大病患者提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.合理用藥：嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄管理規(guī)定，合理用藥，控制藥品費用。3.費用控制：加強醫(yī)療費用管理，控制醫(yī)療成本，規(guī)范收費行為，杜絕不合理收費。4.信息報送：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時向醫(yī)保部門報送大病患者的醫(yī)療信息，包括診斷證明、治療方案、費用明細(xì)等。（三）患者就醫(yī)管理1.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的，應(yīng)按照本市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院自行到市外就醫(yī)的，大病保險報銷比例降低10%。2.就醫(yī)選擇：參保人員可自主選擇本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，鼓勵優(yōu)先選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診。3.醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督：參保人員對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費等有異議的，可向醫(yī)保部門或相關(guān)部門投訴舉報。六、大病醫(yī)保基金管理（一）基金籌集1.資金來源：大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例籌集，具體比例根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和大病保險保障需求確定。2.財政補助：市、區(qū)財政部門應(yīng)按照規(guī)定對大病保險給予適當(dāng)補助，確保大病保險制度的可持續(xù)發(fā)展。（二）基金使用1.?？顚Ｓ茫捍蟛♂t(yī)保基金應(yīng)?？顚Ｓ?，不得擠占、挪用，確保基金安全。2.支付范圍：按照本辦法規(guī)定的大病醫(yī)療費用報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)支付費用。3.結(jié)算方式：醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)定期進行費用結(jié)算，按照協(xié)議約定支付醫(yī)保基金。（三）基金監(jiān)管1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)保部門應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強對大病醫(yī)?；鸹I集、使用、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.外部監(jiān)督：接受財政、審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查，以及社會公眾的監(jiān)督。對發(fā)現(xiàn)的問題，及時進行整改，嚴(yán)肅處理違規(guī)行為。七、信息管理與服務(wù)（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保信息平臺：完善本市醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)大病管理相關(guān)信息的實時采集、傳輸、存儲和共享。2.數(shù)據(jù)對接：加強醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)、民政部門、財政部門等相關(guān)部門信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接，確保信息準(zhǔn)確、及時。（二）信息公開1.政策公開：通過政府網(wǎng)站、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口等渠道，及時公開大病管理政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦流程等信息。2.費用信息公開：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在顯著位置公示大病患者的醫(yī)療費用明細(xì)，接受患者監(jiān)督。3.報銷信息查詢：參保人員可通過醫(yī)保信息平臺、手機APP等方式查詢大病醫(yī)療費用報銷信息。（三）服務(wù)優(yōu)化1.經(jīng)辦服務(wù)：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)簡化大病申報登記、報銷等經(jīng)辦流程，提高服務(wù)效率，為參保人員提供便捷、高效的服務(wù)。2.咨詢服務(wù)：設(shè)立咨詢熱線，解答參保人員關(guān)于大病管理的疑問，提供政策咨詢和指導(dǎo)。3.投訴處理：建立健全投訴處理機制，及時處理參保人員的投訴舉報，維護參保人員合法權(quán)益。八、部門職責(zé)分工（一）醫(yī)保部門1.負(fù)責(zé)制定大病管理政策、制度和經(jīng)辦流程。2.組織實施大病保險工作，負(fù)責(zé)大病醫(yī)?；鸬幕I集、使用、管理和監(jiān)督。3.負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理和考核評價，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。4.負(fù)責(zé)大病患者醫(yī)療費用的審核結(jié)算和報銷工作。5.負(fù)責(zé)大病管理信息系統(tǒng)建設(shè)和信息公開工作。（二）民政部門1.負(fù)責(zé)認(rèn)定特困人員、低保對象、低收入家庭等救助對象。2.負(fù)責(zé)組織實施醫(yī)療救助工作，審核發(fā)放醫(yī)療救助金。3.與醫(yī)保部門建立信息共享機制，共同做好大病保障工作。（三）財政部門1.負(fù)責(zé)籌集和安排大病保險財政補助資金。2.加強對大病醫(yī)保基金的財政監(jiān)督，確保基金安全。（四）衛(wèi)生健康部門1.