山西慢病管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)山西省慢性疾病（以下簡稱“慢病”）管理，提高慢病防治水平，保障人民群眾身體健康，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本省實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于山西省行政區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室以及從事慢病管理相關(guān)工作的單位和個人。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：堅持以預(yù)防為主的方針，通過健康教育、健康促進(jìn)等手段，提高居民對慢病的認(rèn)知水平和自我保健能力，預(yù)防慢病的發(fā)生和發(fā)展。2.綜合管理原則：對慢病患者實(shí)施綜合管理，包括疾病診斷、治療、康復(fù)、隨訪等環(huán)節(jié)，建立全程管理服務(wù)體系。3.信息化管理原則：充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立慢病管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)慢病患者信息的動態(tài)管理和共享，提高管理效率和質(zhì)量。4.多方協(xié)作原則：加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)組織、患者及其家屬等各方之間的協(xié)作配合，形成慢病管理工作合力。二、慢病管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)（一）衛(wèi)生健康行政部門1.負(fù)責(zé)制定全省慢病管理工作規(guī)劃、政策和規(guī)范，并組織實(shí)施。2.協(xié)調(diào)相關(guān)部門，建立健全慢病管理工作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障工作順利開展。3.對各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病管理工作進(jìn)行監(jiān)督、考核和評估。（二）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)1.承擔(dān)全省慢病防控技術(shù)指導(dǎo)工作，制定慢病防控技術(shù)方案和工作指南。2.開展慢病監(jiān)測、流行病學(xué)調(diào)查、危險因素監(jiān)測等工作，掌握全省慢病流行趨勢和分布特征。3.組織實(shí)施慢病防控項(xiàng)目，如全民健康生活方式行動、慢病綜合防控示范區(qū)建設(shè)等。4.對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病管理工作進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)和質(zhì)量控制。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立慢病管理科室或指定專人負(fù)責(zé)慢病管理工作，建立健全慢病管理制度和工作流程。2.負(fù)責(zé)慢病患者的診斷、治療、康復(fù)指導(dǎo)等工作，按照診療規(guī)范為患者提供合理、有效的治療方案。3.開展慢病篩查工作，及時發(fā)現(xiàn)高危人群，并進(jìn)行干預(yù)和管理。4.做好慢病患者的信息登記、報告和隨訪工作，定期將患者信息上傳至慢病管理信息系統(tǒng)。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室1.在上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)慢病患者的健康管理服務(wù)工作，包括建立健康檔案、隨訪管理、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等。2.協(xié)助上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展慢病篩查和患者轉(zhuǎn)診工作，及時掌握轄區(qū)內(nèi)慢病患者的病情變化。3.組織開展社區(qū)慢病防治宣傳活動，提高居民對慢病的知曉率、治療率和控制率。三、慢病管理內(nèi)容（一）健康檔案管理1.為轄區(qū)內(nèi)居民建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案，包括個人基本信息、健康體檢、慢病診療等內(nèi)容。2.對慢病患者的健康檔案進(jìn)行重點(diǎn)管理，及時更新患者信息，確保檔案的完整性和準(zhǔn)確性。3.通過健康檔案，全面了解患者的健康狀況和疾病史，為制定個性化的管理方案提供依據(jù)。（二）篩查與診斷1.開展慢病高危人群篩查工作，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等慢病的危險因素篩查。2.對篩查出的高危人群進(jìn)行評估和干預(yù)，指導(dǎo)其改善生活方式，定期進(jìn)行復(fù)查。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)診療規(guī)范，對疑似慢病患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查和診斷，確保診斷準(zhǔn)確無誤。（三）治療與康復(fù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為慢病患者提供規(guī)范的治療服務(wù)，根據(jù)患者病情制定合理的治療方案，確保治療效果。2.加強(qiáng)對慢病患者的康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量。3.鼓勵患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，如運(yùn)動療法、物理療法、心理干預(yù)等。（四）隨訪管理1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)慢病患者進(jìn)行定期隨訪，了解患者病情變化、治療依從性等情況。2.隨訪方式可采用電話隨訪、上門隨訪、門診隨訪等多種形式，確保隨訪工作落實(shí)到位。3.根據(jù)隨訪結(jié)果，及時調(diào)整患者的治療方案，對病情不穩(wěn)定的患者及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（五）健康教育1.各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)開展多種形式的慢病健康教育活動，如舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料、設(shè)置宣傳欄等。2.向居民普及慢病防治知識，提高居民對慢病的認(rèn)知水平和自我保健能力。3.針對不同人群，如患者、家屬、高危人群等，開展有針對性的健康教育，引導(dǎo)其樹立正確的健康觀念和生活方式。四、慢病管理信息系統(tǒng)（一）系統(tǒng)建設(shè)1.建立全省統(tǒng)一的慢病管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息互聯(lián)互通和共享。2.系統(tǒng)應(yīng)具備患者基本信息管理、健康檔案管理、慢病篩查與診斷、治療與康復(fù)、隨訪管理、統(tǒng)計分析等功能模塊。3.確保系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性，采取必要的技術(shù)措施，防止信息泄露和系統(tǒng)故障。（二）信息采集與錄入1.各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照系統(tǒng)要求，及時、準(zhǔn)確地采集慢病患者的相關(guān)信息，并錄入系統(tǒng)。2.信息采集應(yīng)包括患者基本信息、疾病診斷、治療情況、隨訪記錄等內(nèi)容，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。3.鼓勵采用信息化手段，如電子病歷系統(tǒng)、移動醫(yī)療設(shè)備等，提高信息采集的效率和質(zhì)量。（三）信息利用與管理1.慢病管理信息系統(tǒng)應(yīng)定期對采集到的信息進(jìn)行統(tǒng)計分析，為慢病防控決策提供科學(xué)依據(jù)。2.通過信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對慢病患者的動態(tài)管理和全程跟蹤，及時發(fā)現(xiàn)患者管理中的問題，采取相應(yīng)的措施加以解決。3.加強(qiáng)對信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)安全可靠。五、慢病管理保障措施（一）人員培訓(xùn)1.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)定期組織開展慢病管理相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，提高各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員的業(yè)務(wù)水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括慢病防治知識、診療規(guī)范、健康管理技能、信息系統(tǒng)操作等方面。3.鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部開展崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育，不斷提升工作人員的綜合素質(zhì)。（二）經(jīng)費(fèi)保障1.各級政府應(yīng)加大對慢病管理工作的投入，保障慢病管理所需的經(jīng)費(fèi)。2.經(jīng)費(fèi)主要用于慢病防控項(xiàng)目實(shí)施、人員培訓(xùn)、設(shè)備購置、信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)等方面。3.建立健全經(jīng)費(fèi)管理制度，加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)監(jiān)管，確保經(jīng)費(fèi)合理使用。（三）監(jiān)督考核1.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)制定慢病管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病管理工作進(jìn)行考核評估。2.考核內(nèi)容包括組織管理、服