定額壽險管理辦法一、總則（一）目的為規(guī)范定額壽險業(yè)務(wù)的經(jīng)營管理，保障保險合同當(dāng)事人的合法權(quán)益，促進(jìn)定額壽險市場健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國保險法》及相關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在中華人民共和國境內(nèi)經(jīng)營定額壽險業(yè)務(wù)的保險公司及相關(guān)保險中介機(jī)構(gòu)。（三）定義1.定額壽險：指按照保險合同約定，以固定金額給付保險金的人壽保險。2.保險金額：指保險合同中約定的保險人承擔(dān)給付責(zé)任的最高限額。3.保險期間：指保險合同約定的保險責(zé)任開始至結(jié)束的期間。4.投保人：指與保險人訂立保險合同，并按照合同約定負(fù)有支付保險費(fèi)義務(wù)的人。5.被保險人：指其生命或身體受保險合同保障，享有保險金請求權(quán)的人。6.受益人：指保險合同中由被保險人或者投保人指定的享有保險金請求權(quán)的人。（四）基本原則1.合規(guī)經(jīng)營原則：保險公司及保險中介機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，依法合規(guī)開展定額壽險業(yè)務(wù)。2.誠實信用原則：保險活動當(dāng)事人應(yīng)誠實守信，如實告知有關(guān)情況，不得隱瞞或欺詐。3.風(fēng)險可控原則：保險公司應(yīng)建立健全風(fēng)險管理體系，有效識別、評估和控制定額壽險業(yè)務(wù)風(fēng)險。4.保障被保險人權(quán)益原則：保險合同應(yīng)充分保障被保險人的合法權(quán)益，確保在保險事故發(fā)生時能夠及時獲得保險金給付。二、產(chǎn)品管理（一）產(chǎn)品設(shè)計1.產(chǎn)品開發(fā)要求保險公司應(yīng)根據(jù)市場需求、風(fēng)險狀況等因素，設(shè)計科學(xué)合理的定額壽險產(chǎn)品。產(chǎn)品條款應(yīng)清晰明確，通俗易懂，不得含有歧義或誤導(dǎo)性內(nèi)容。產(chǎn)品應(yīng)具有合理的保險責(zé)任、保險期間、保險金額等設(shè)置，確保與市場需求和客戶承受能力相匹配。2.產(chǎn)品報備保險公司開發(fā)的定額壽險產(chǎn)品應(yīng)按照規(guī)定向中國保監(jiān)會或其派出機(jī)構(gòu)報備。報備材料應(yīng)包括產(chǎn)品條款、費(fèi)率表、精算報告、產(chǎn)品說明書等。產(chǎn)品說明書應(yīng)包含產(chǎn)品特點(diǎn)、保險責(zé)任、責(zé)任免除、理賠流程、費(fèi)率水平、紅利分配（如有）等內(nèi)容，以便投保人充分了解產(chǎn)品信息。（二）產(chǎn)品調(diào)整1.條款變更保險公司如需對定額壽險產(chǎn)品條款進(jìn)行變更，應(yīng)提前向中國保監(jiān)會或其派出機(jī)構(gòu)報告，并說明變更的原因、內(nèi)容及對投保人權(quán)益的影響。變更后的條款應(yīng)符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，不得損害投保人、被保險人及受益人的合法權(quán)益。2.費(fèi)率調(diào)整保險公司調(diào)整定額壽險產(chǎn)品費(fèi)率，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。調(diào)整前應(yīng)進(jìn)行充分的精算評估，確保費(fèi)率調(diào)整合理、公平。費(fèi)率調(diào)整方案應(yīng)向社會公示，并及時通知投保人。投保人有權(quán)在費(fèi)率調(diào)整生效前解除保險合同。三、銷售管理（一）銷售渠道1.保險公司直銷保險公司可通過公司官網(wǎng)、客服熱線、營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)等渠道直接銷售定額壽險產(chǎn)品。在直銷過程中，應(yīng)向投保人提供準(zhǔn)確、完整的產(chǎn)品信息，不得夸大保險責(zé)任或隱瞞重要事項。2.保險中介機(jī)構(gòu)代理保險公司委托保險中介機(jī)構(gòu)代理銷售定額壽險產(chǎn)品的，應(yīng)與中介機(jī)構(gòu)簽訂書面委托代理合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。保險中介機(jī)構(gòu)應(yīng)具備合法的經(jīng)營資質(zhì)，其從業(yè)人員應(yīng)具備相應(yīng)的保險銷售資格。中介機(jī)構(gòu)在銷售過程中應(yīng)嚴(yán)格按照保險公司的授權(quán)和產(chǎn)品條款進(jìn)行宣傳和銷售，不得擅自變更產(chǎn)品內(nèi)容或誤導(dǎo)客戶。（二）銷售人員管理1.資格要求從事定額壽險銷售的人員應(yīng)通過中國保監(jiān)會組織的保險銷售從業(yè)人員資格考試，取得相應(yīng)的資格證書。保險公司應(yīng)建立銷售人員資格審查制度，確保銷售人員具備良好的職業(yè)道德和專業(yè)素質(zhì)。2.培訓(xùn)與管理保險公司應(yīng)定期對銷售人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉定額壽險產(chǎn)品知識、銷售技巧、法律法規(guī)等內(nèi)容。加強(qiáng)對銷售人員的日常管理，規(guī)范其銷售行為，對違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（三）銷售行為規(guī)范1.說明義務(wù)銷售人員在銷售定額壽險產(chǎn)品時，應(yīng)向投保人履行充分的說明義務(wù)。包括產(chǎn)品的保險責(zé)任、責(zé)任免除、保險期間、保險金額、費(fèi)率、理賠流程等內(nèi)容。應(yīng)采用通俗易懂的語言，向投保人解釋清楚合同條款的含義，不得故意隱瞞或歪曲重要信息。2.禁止行為銷售人員不得進(jìn)行虛假宣傳、誤導(dǎo)銷售，不得承諾不確定的收益或夸大保險責(zé)任。不得誘導(dǎo)投保人重復(fù)購買保險產(chǎn)品，不得利用行政權(quán)力、行業(yè)優(yōu)勢地位或其他不正當(dāng)手段強(qiáng)迫、引誘投保人訂立保險合同。四、承保管理（一）投保受理1.投保資料審核保險公司或保險中介機(jī)構(gòu)在受理投保人的投保申請時，應(yīng)認(rèn)真審核投保人提交的資料，包括身份證明、收入證明、健康狀況聲明等。確保投保人提供的信息真實、準(zhǔn)確、完整，符合保險合同的投保要求。2.風(fēng)險評估對于定額壽險業(yè)務(wù)，保險公司應(yīng)根據(jù)投保人的年齡、職業(yè)、健康狀況等因素進(jìn)行風(fēng)險評估。合理確定保險費(fèi)率和保險金額，對于風(fēng)險較高的投保人，可采取適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險控制措施，如增加體檢要求、提高費(fèi)率等。（二）核保決策1.核保標(biāo)準(zhǔn)保險公司應(yīng)制定科學(xué)合理的核保標(biāo)準(zhǔn)，明確不同風(fēng)險等級投保人的承保條件。核保標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范要求，確保公平、公正、合理。2.核保流程投保申請應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的核保流程，包括初審、復(fù)審等環(huán)節(jié)。核保人員應(yīng)根據(jù)核保標(biāo)準(zhǔn)對投保人的風(fēng)險狀況進(jìn)行評估，并做出承保、拒?；蚣淤M(fèi)等核保決策。對于大額保險業(yè)務(wù)或風(fēng)險復(fù)雜的業(yè)務(wù)，應(yīng)進(jìn)行集體審議或上報上級核保部門審批。（三）保險合同簽訂1.合同內(nèi)容確認(rèn)保險公司或保險中介機(jī)構(gòu)在與投保人簽訂保險合同前，應(yīng)再次向投保人確認(rèn)保險合同的條款內(nèi)容，確保投保人充分理解并同意合同條款。對于投保人提出的疑問，應(yīng)及時給予解答。2.合同簽署保險合同應(yīng)由投保人或其授權(quán)代理人簽字確認(rèn)，并加蓋保險公司或保險中介機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)專用章。保險公司應(yīng)妥善保管保險合同原件及相關(guān)資料，確保合同的真實性和完整性。五、理賠管理（一）理賠報案1.報案渠道被保險人或受益人在保險事故發(fā)生后，應(yīng)及時向保險公司報案。報案渠道可包括客服熱線、公司官網(wǎng)、營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)等。保險公司應(yīng)向社會公布多種便捷的報案方式，并確保報案渠道暢通。2.報案要求報案時應(yīng)提供準(zhǔn)確的保險單號、被保險人姓名、身份證號碼、保險事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、原因等信息。盡可能提供詳細(xì)的事故經(jīng)過和相關(guān)證明材料，以便保險公司及時了解事故情況，準(zhǔn)確進(jìn)行理賠處理。（二）理賠調(diào)查1.調(diào)查范圍保險公司在接到理賠報案后，應(yīng)根據(jù)案件情況決定是否進(jìn)行理賠調(diào)查。調(diào)查范圍可包括保險事故的真實性、被保險人的健康狀況、職業(yè)情況等。對于重大理賠案件或存在疑點(diǎn)的案件，應(yīng)進(jìn)行全面、深入的調(diào)查。2.調(diào)查方式理賠調(diào)查可通過多種方式進(jìn)行，如查閱醫(yī)院病歷、走訪相關(guān)單位、與證人面談等。調(diào)查人員應(yīng)客觀、公正地收集證據(jù)，確保調(diào)查結(jié)果真實可靠。（三）理賠審核1.審核標(biāo)準(zhǔn)保險公司應(yīng)按照保險合同約定的理賠標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括保險事故是否屬于保險責(zé)任范圍、理賠申請資料是否齊全、真實有效等。對于不符合理賠標(biāo)準(zhǔn)的案件，應(yīng)明確告知被保險人或受益人拒賠理由。2.審核流程理賠申請應(yīng)經(jīng)過初審、復(fù)審等環(huán)節(jié)。初審人員負(fù)責(zé)對理賠資料進(jìn)行初步審核，復(fù)審人員對初審結(jié)果進(jìn)行復(fù)核。對于復(fù)雜案件或大額理賠案件，可組織專門的理賠審議小組進(jìn)行審議，確保理賠審核結(jié)果準(zhǔn)確、公正。（四）理賠給付1.給付決定經(jīng)審核符合理賠標(biāo)準(zhǔn)的，保險公司應(yīng)及時做出理賠給付決定。給付金額應(yīng)按照保險合同約定執(zhí)行。對于給付金額較大的案件，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的審批流程，確保給付決定的準(zhǔn)確性和合規(guī)性。2.給付方式理賠給付方式可包括現(xiàn)金給付、銀行轉(zhuǎn)賬等。保險公司應(yīng)根據(jù)被保險人或受益人的意愿選擇合適的給付方式，并確保給付資金安全、及時到賬。六、客戶服務(wù)管理（一）咨詢服務(wù)1.咨詢渠道保險公司應(yīng)建立多種客戶咨詢渠道，如客服熱線、在線客服、營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)咨詢臺等。確?？蛻裟軌蚍奖憧旖莸孬@取關(guān)于定額壽險產(chǎn)品的各種咨詢服務(wù)。2.咨詢解答客服人員應(yīng)具備專業(yè)的知識和良好的溝通能力，及時、準(zhǔn)確地解答客戶的咨詢。對于客戶的疑問，應(yīng)給予詳細(xì)、易懂的解釋，不得推諉或敷衍。（二）投訴處理1.投訴受理保險公司應(yīng)設(shè)立專門的投訴受理部門或崗位，負(fù)責(zé)受理客戶的投訴。對客戶的投訴應(yīng)及時登記，并告知客戶投訴處理的流程和預(yù)計處理時間。2.投訴調(diào)查與處理接到投訴后，應(yīng)立即展開調(diào)查，了解投訴事項的具體情況。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，依法依規(guī)進(jìn)行處理，及時反饋處理結(jié)果給客戶，并跟蹤客戶滿意度。對于客戶不滿意的處理結(jié)果，應(yīng)進(jìn)一步溝通協(xié)調(diào)，直至客戶滿意為止。（三）保單管理1.保單信息變更投保人如需變更保單信息，如聯(lián)系方式、受益人的指定或變更等，應(yīng)向保險公司提出申請。保險公司應(yīng)及時審核并辦理相關(guān)變更手續(xù)，確保保單信息的準(zhǔn)確性和完整性。2.保單續(xù)保與退保在保險期間屆滿前，保險公司應(yīng)提前通知投保人保單續(xù)保事宜。投保人決定續(xù)保的，應(yīng)按照規(guī)定辦理續(xù)保手續(xù)。投保人申請退保的，保險公司應(yīng)按照合同約定辦理退保手續(xù)，退還相應(yīng)的保險費(fèi)。退保金額應(yīng)根據(jù)保險合同的約定和實際承保時間進(jìn)行計算。七、財務(wù)管理（一）保費(fèi)收入管理1.保費(fèi)收繳保險公司應(yīng)按照保險合同約定及時、足額收繳保費(fèi)。保費(fèi)收繳方式可包括現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、支票等。加強(qiáng)對保費(fèi)收繳過程的管理，確保保費(fèi)資金安全，防止保費(fèi)流失。2.收入確認(rèn)保費(fèi)收入應(yīng)按照會計準(zhǔn)則和保險行業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行確認(rèn)。確保收入確認(rèn)的準(zhǔn)確性和合規(guī)性，真實反映公司的經(jīng)營業(yè)績。（二）準(zhǔn)備金管理1.準(zhǔn)備金計提保險公司應(yīng)根據(jù)定額壽險業(yè)務(wù)的風(fēng)險狀況和保險責(zé)任，按照規(guī)定計提責(zé)任準(zhǔn)備金。責(zé)任準(zhǔn)備金的計提應(yīng)充分考慮未來保險賠付的可能性和金額，確保公司具備足夠的償付能力。2.準(zhǔn)備金評估與調(diào)整定期對責(zé)任準(zhǔn)備金進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。評估過程應(yīng)遵循科學(xué)合理的方法和標(biāo)準(zhǔn)，確保準(zhǔn)備金的充足性和合理性。（三）資金運(yùn)用管理1.資金運(yùn)用原則保險公司應(yīng)遵循安全性、流動性、收益性相統(tǒng)一的原則，對定額壽險業(yè)務(wù)的資金進(jìn)行合理運(yùn)用。資金運(yùn)用應(yīng)符合國家法律法規(guī)和監(jiān)管要求，不得將資金用于高風(fēng)險投資或違法違規(guī)活動。2.投資渠道與比例明確定額壽險資金的投資渠道，如銀行存款、債券投資、股票投資等。合理確定各類投資渠道的投資比例，確保資金運(yùn)用風(fēng)險可控，同時提高資金運(yùn)用收益水平。八、風(fēng)險管理（一）風(fēng)險識別與評估1.風(fēng)險識別保險公司應(yīng)建立健全風(fēng)險識別機(jī)制，對定額壽險業(yè)務(wù)面臨的各種風(fēng)險進(jìn)行全面識別。風(fēng)險包括市場風(fēng)險、信用風(fēng)險、操作風(fēng)險、流動性風(fēng)險等。定期對業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理，查找潛在的風(fēng)險點(diǎn)。2.風(fēng)險評估采用科學(xué)合理的方法對識別出的風(fēng)險進(jìn)行評估，確定風(fēng)險的嚴(yán)重程度和發(fā)生概率。根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，對風(fēng)險進(jìn)行分類排序，為制定風(fēng)險應(yīng)對策略提供依據(jù)。（二）風(fēng)險應(yīng)對策略1.風(fēng)險控制針對不同類型的風(fēng)險，采取相應(yīng)的風(fēng)險控制措施。如加強(qiáng)市場風(fēng)險管理，通過合理的資產(chǎn)配置降低市場波動對公司經(jīng)營的影響；加強(qiáng)信用風(fēng)險管理，對合作機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格的信用評估等。建立健全內(nèi)部控制制度，規(guī)范業(yè)務(wù)操作流程，防范操作風(fēng)險。2.風(fēng)險轉(zhuǎn)移通過購買再保險等方式，將部分風(fēng)險轉(zhuǎn)移給其他保險公司。合理確定再保險的安排，確保風(fēng)險轉(zhuǎn)移的有效性和成本合理性。（三）風(fēng)險監(jiān)測與預(yù)警1.風(fēng)險監(jiān)測指標(biāo)體系建立完善的風(fēng)險監(jiān)測指標(biāo)體系，對定額壽險業(yè)務(wù)的關(guān)鍵風(fēng)險指標(biāo)進(jìn)行實時監(jiān)測。指標(biāo)包括保費(fèi)收入增長率、賠付率、退保率、準(zhǔn)備金充足率等。定期對風(fēng)險監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行分析，及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險變化趨勢。2.風(fēng)險預(yù)警機(jī)制設(shè)定風(fēng)險預(yù)警閾值，當(dāng)風(fēng)險監(jiān)測指標(biāo)超過預(yù)警閾值時，及時發(fā)出預(yù)警信號。針對預(yù)警信號，迅速啟動相應(yīng)的風(fēng)險應(yīng)對措施，防止風(fēng)險擴(kuò)大。九、內(nèi)部控制與監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部控制制度1.制度建設(shè)保險公司應(yīng)建立健全定額壽險業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制制度，涵蓋業(yè)務(wù)流程、財務(wù)管理、風(fēng)險管理等各個方面。內(nèi)部控制制度應(yīng)符合法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范要求，具有可操作性和有效性。2.內(nèi)部監(jiān)督加強(qiáng)內(nèi)部審計、合規(guī)等部門對定額壽險業(yè)務(wù)的監(jiān)督