2023新型冠狀病毒感染病人擇期手術(shù)的規(guī)范管理(全文)

摘要

目前，關(guān)于新型冠狀病毒感染是否會(huì)影響擇期手術(shù)的結(jié)局，尚存在爭(zhēng)議。

國(guó)外研究結(jié)果表明，新型冠狀病毒感染病人確診后7周內(nèi)施行擇期手術(shù)可

導(dǎo)致術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著上升。面對(duì)新型冠狀病毒感染病例，

如何施行擇期手術(shù)的問(wèn)題涉及到大量病人的安危?；谝陨锨闆r，分析總

結(jié)了國(guó)外在這一領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展，結(jié)合英國(guó)和美國(guó)的相關(guān)學(xué)術(shù)組織發(fā)

表的指南和聲明，提出了針對(duì)新型冠狀病毒感染病人如何評(píng)估和合理安排

手術(shù)時(shí)間的初步建議，對(duì)于有新型冠狀病毒感染癥狀或懷疑有新型冠狀病

毒感染的病人，不應(yīng)進(jìn)行擇期手術(shù)。對(duì)于曾感染新型冠狀病毒癥狀輕到中

度的病人，最好推遲手術(shù)。重癥新型冠狀病毒感染康復(fù)后，必須根據(jù)病人

的具體情況來(lái)決定何時(shí)進(jìn)行擇期手術(shù)，應(yīng)兼顧術(shù)后并發(fā)癥和延遲手術(shù)的風(fēng)

險(xiǎn)。

近年來(lái),新型冠狀病毒(SARS-Cov-2)疫情發(fā)病率較高地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

正承受著巨大的壓力。針對(duì)新型冠狀病毒感染(COVID-19)病人,如何

開(kāi)展常規(guī)擇期或限期外科手術(shù)目前仍存在許多困惑。在國(guó)內(nèi)既往已出臺(tái)了

一些有關(guān)針對(duì)急診手術(shù)的新型冠狀病毒肺炎防控的指導(dǎo)性文件，但對(duì)于常

規(guī)手術(shù)一般都以給疫情讓路而延后開(kāi)展作為主要處理方案。2022年12月

26日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布公告，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，自2023年1月8

日起，對(duì)新型冠狀病毒感染實(shí)施〃乙類乙管〃，疫情防控工作重心從〃防感染〃

轉(zhuǎn)向〃保健康，防重癥〃。面對(duì)新情況，如何針對(duì)COVID-19病人施行常規(guī)

擇期手術(shù)仍無(wú)可執(zhí)行的方案。國(guó)外對(duì)于C0VID-19病人的常規(guī)擇期手術(shù)目

前已積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，并出臺(tái)了一些指導(dǎo)性文件［1?31英國(guó)、美國(guó)、

澳大利亞和新西蘭已建議對(duì)于C0VID-19病人的病情應(yīng)審慎評(píng)估，即使是

無(wú)癥狀病人擇期手術(shù)時(shí)間至少應(yīng)延后7周再進(jìn)行，否則其并發(fā)癥發(fā)生率和

死亡率將大幅上升［4］然而，目前我國(guó)的外科領(lǐng)域?qū)τ贑0VID-19可能

導(dǎo)致的高手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和高死亡率尚知之甚少?；谀壳暗?/p>

C0VID-19疫情新進(jìn)展，探討我國(guó)針對(duì)C0VID-19病人的常規(guī)手術(shù)實(shí)施方

案會(huì)涉及到大量病人的安危，有其非常重要的現(xiàn)實(shí)意義［5L

1國(guó)外有關(guān)擇期手術(shù)與C0VID-19相關(guān)性的研究進(jìn)展

據(jù)WH。最新的數(shù)據(jù)表明，全球至今已統(tǒng)計(jì)到COVID-19病例數(shù)達(dá)6.5億,

死亡共0.66億，其中應(yīng)該還有大量的漏報(bào)病例數(shù)。全球大部分國(guó)家和地

區(qū)感染率均處于高位［3-6英國(guó)的COVIDSurg協(xié)作組開(kāi)展的

COVIDSurg-Cancer隊(duì)列研究共有36000例病人參與。來(lái)自1005家醫(yī)

院，分別散布于86個(gè)國(guó)家或地區(qū)。COVIDSurg隊(duì)列研究統(tǒng)計(jì)分析了

COVID-19病人的手術(shù)結(jié)果，并在國(guó)際科學(xué)期刊《柳葉刀》上發(fā)表［3L

在這些病人中，有51%的病人發(fā)生了術(shù)后肺部并發(fā)癥，24%的病人在手

術(shù)后30d內(nèi)死亡。美國(guó)一項(xiàng)相似的前瞻性多中心研究納入了1581例圍術(shù)

期COVID-19成人病人,發(fā)現(xiàn)術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為39.5%,死亡

率為11%o死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括年齡270歲(OR2.46,95%CI

1.65-3.691男曲OR2.26,95%C11.53-3.35，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)

體質(zhì)狀況23繳OR3.08Z95%CI1.60-5.95\急診手術(shù)（OR2.44,95%CI

1.31-4.541惡曲中瘤（OR2.97,95%CI1.58-5.57＜呼吸系統(tǒng)合并癥

（OR2.08,95%C11.30-3.32）以及改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)較高（OR1.20,

95%C11.02-1.41）［7L另一項(xiàng)國(guó)際性前瞻性隊(duì)列研究納入140000多例

在2020年1。月接受手術(shù)的病人其中約3100例在術(shù)前確診COVID-19O

結(jié)果顯示，確診COVID-19后7周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)與術(shù)后30d死亡率升高有

關(guān)。在未確診COVID-19的病人中，校正30d死亡率為1.5%。對(duì)于確

診為COVID-19的病人在診斷后7周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)會(huì)增加術(shù)后死亡率8L

英國(guó)麻醉協(xié)會(huì)、外科專業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)和英格蘭皇家外科醫(yī)學(xué)院等

多個(gè)學(xué)術(shù)組織聯(lián)合發(fā)表了一項(xiàng)多學(xué)科專業(yè)指南（2022-03-18更新）［9］

該指南指出，在必要的情況下，病人應(yīng)在新型冠狀病毒肺炎后7周內(nèi)避免

擇期手術(shù)，除非手術(shù)的益處大于等待的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估。在確診新型冠狀病毒肺炎感染后的10d內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行擇期手術(shù)。目前,

無(wú)癥狀的新型冠狀病毒肺炎或輕微癥狀的感染者不會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)的假設(shè)是

沒(méi)有根據(jù)的。有持續(xù)癥狀的病人和中度至重度COVID-19病人（如住院病

人）即使在7周后仍可能有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)。ASA發(fā)布了

一份專家共識(shí)聲明，該聲明基于癥狀和疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)分層，

提出了COVID-19后手術(shù)時(shí)機(jī)建議（2022年2月22日更新）［10］該

聲明建議：根據(jù)癥狀和嚴(yán)重程度的分類，針對(duì)無(wú)癥狀或輕微的非呼吸道癥

狀病人建議從COVID-19診斷時(shí)間延遲到手術(shù)時(shí)間需要4周；不需要住

院治療的有癥狀病人（如咳嗽、呼吸困難）需要6周；對(duì)于患有糖尿病、

免疫功能低下或住院的有癥狀病人，需要8To周；因COVID-19而被

送入重癥監(jiān)護(hù)病房的病人需要12周的時(shí)間。同樣，澳大利亞和新西蘭麻

醉學(xué)院的建議指出，非緊急的擇期大手術(shù)應(yīng)至少推遲8周［m

雖然幾項(xiàng)大型觀察性研究結(jié)果表明,在C0VID-19后7~8周，

發(fā)生肺部并發(fā)癥和死亡的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)最高，但這些研究人群是包括了疫苗

問(wèn)世前即感染SARS-Cov-2的病人，尚不明確已接種疫苗病人的風(fēng)險(xiǎn)是否

有所不同。目前還不清楚SARS-CoV-2的Delata或Omicron變異株感

染者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是否不同，因?yàn)樘接戯L(fēng)險(xiǎn)的這些研究是在新變異株出現(xiàn)之

前開(kāi)展的［12-13L國(guó)內(nèi)接種的疫苗類型與國(guó)外不同且接種時(shí)間也大都超

過(guò)半年甚至1年，保護(hù)效力如何尚待研究。目前急需開(kāi)展我國(guó)有關(guān)

COVID-19病人常規(guī)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的大樣本的研究。

2有關(guān)擇期手術(shù)與COVID-19管理的建議

新型冠狀病毒Omicron變異株大流行期間的術(shù)前評(píng)估總體上應(yīng)考慮兩個(gè)

方面的問(wèn)題：(1)病人是否仍然具有傳染性，這涉及到醫(yī)護(hù)人員的被傳染

風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)病房和手術(shù)室的污染，以及其他直接或間接接觸病人及家屬的交

叉感染風(fēng)險(xiǎn)；(2)對(duì)于處于恢復(fù)期不再具有傳染性的病人來(lái)說(shuō)，針對(duì)病人

的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從COVID-19恢復(fù)到手術(shù)施行之間的等待時(shí)間需要多長(zhǎng)，就

目前的研究證據(jù)表明，病毒感染可對(duì)病人的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)

系統(tǒng)等幾乎所有的臟器組織均帶來(lái)不同程度的損害。手術(shù)過(guò)程中并發(fā)癥的

發(fā)生率較正常病人可能顯著增加。因此術(shù)前評(píng)估應(yīng)包括未知SARS-Cov-2

狀態(tài)的病人應(yīng)接受SARS-Cov-2篩查或檢測(cè),以及所有COVID-19病人

接受SARS-Cov-2的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡的

風(fēng)險(xiǎn),以及病毒傳播給醫(yī)護(hù)人員和其他病人帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)［141

術(shù)前篩查和檢測(cè)：所有計(jì)劃手術(shù)的病人均應(yīng)篩查SARS-Cov-2暴

露情況和前2周內(nèi)癥狀，即發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促、肌肉疼痛、咽痛和（或）

新發(fā)味覺(jué)或嗅覺(jué)喪失等情況。若有癥狀，應(yīng)轉(zhuǎn)診進(jìn)一步評(píng)估。C0VID-19

的潛伏期通常不超過(guò)暴露后14d,新型冠狀病毒Omicron變異株

（B.1.1.159）感染的中位潛伏期略短，在3d左右開(kāi)始出現(xiàn)癥狀。一項(xiàng)研

究通過(guò)觀察1099例確診COVID-19且有癥狀的病人發(fā)現(xiàn)，中位潛伏期為

4d;另一項(xiàng)建模研究通過(guò)181例暴露情況明確的確診中國(guó)病例發(fā)現(xiàn)，在

發(fā)生癥狀的病人中，中位潛伏期為5.1d。在有癥狀的COVID-19病人中，

首發(fā)表現(xiàn)中咳嗽、肌痛和頭痛最為常見(jiàn)，腹瀉、咽痛、嗅覺(jué)或味覺(jué)異常等

其他癥狀也有諸多報(bào)道。在Delta和Omicron變異株感染中,輕度上呼

吸道癥狀（例如鼻充血、打噴嚏）可能更常見(jiàn)。肺炎是感染最常見(jiàn)的嚴(yán)重

表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難和雙側(cè)肺部浸潤(rùn)影像。一項(xiàng)觀察

性研究評(píng)估了兩個(gè)時(shí)間段，2021年6~11月以Delta變異株為主和2021

年12月至2022年1月以O(shè)micron變異株為主總共63000例COVID-19

確診病例報(bào)告的臨床癥狀，最常見(jiàn)的主訴癥狀包括鼻充血（77%~82%\

頭痛（75%~78%1打噴嚏（63%~71%）和咽痛（61%?71%）［30］

對(duì)于免疫功能受損者和COVID-19重癥病人，應(yīng)在咨詢感染病專家后進(jìn)行

檢測(cè)。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：在COVID-19病人中，圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡的風(fēng)

險(xiǎn)可能增加，在恢復(fù)后一段時(shí)間內(nèi)也是如此。因此，在決定是否手術(shù)時(shí)必

須權(quán)衡該風(fēng)險(xiǎn)與延遲或不實(shí)施擬定手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)的利弊。幾項(xiàng)大型觀察性研

究結(jié)果表明,在C0VID-19后7?8周，肺部并發(fā)癥和死亡的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)

最高。這些研究包含了疫苗問(wèn)世前就感染SARS-Cov-2的病人。尚不明確

已接種疫苗病人的風(fēng)險(xiǎn)是否有所不同。目前還不清楚新型冠狀病毒Delta

或Omicron變異株感染者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是否不同,因?yàn)橐陨咸接戯L(fēng)險(xiǎn)的研

究是在這些變異株出現(xiàn)之前開(kāi)展。無(wú)癥狀的SARS-Cov-2初始病毒株感染

的病人在感染后的整個(gè)6周內(nèi)，圍手術(shù)期的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍，目前認(rèn)

為無(wú)癥狀或輕微癥狀的新型冠狀病毒Omicron感染不增加風(fēng)險(xiǎn)的假設(shè)是

沒(méi)有根據(jù)的。不同SARS-Cov-2病人的癥狀緩解和完全恢復(fù)所需時(shí)間差異

很大。平素體健的輕癥COVID-19年輕病人可在數(shù)周內(nèi)完全恢復(fù)，而存在

合并癥或重癥感染者可能需要至少8周才能恢復(fù)。一些病人長(zhǎng)期存在肺功

能改變、多器官系統(tǒng)受累（包括腦卒中、心肌炎和腎功能障礙）、乏力以及

心理或認(rèn)知問(wèn)題。類似于其他病毒性疾病，確定擇期手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)，應(yīng)綜合

考慮擬施手術(shù)類型、病人合并癥以及殘留癥狀，包括相對(duì)于基線的運(yùn)動(dòng)耐

量。

到目前為止，還沒(méi)有關(guān)于從最近的新型冠狀病毒Delta和

Omicron變異株感染中恢復(fù)的病人實(shí)施擇期手術(shù)后結(jié)局評(píng)估的有力統(tǒng)計(jì)

數(shù)據(jù)。近來(lái)的觀察表明,Omicron變異株導(dǎo)致的病情相對(duì)不太嚴(yán)重，而且

更有可能停留在口咽部和鼻咽部，不會(huì)對(duì)肺部造成浸潤(rùn)和損害。還應(yīng)注意

的是嚴(yán)重程度可能因疫苗接種情況而異。有人推測(cè)接種了疫苗并正在從

Omicron感染恢復(fù)的病人的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該較小，但這樣的結(jié)論仍未得到證實(shí)。

COVID-19還有可能影響肺部系統(tǒng)以外的其他器官系統(tǒng)(如血栓栓塞性事

件,包括中風(fēng)、心肌炎、腎衰竭I總之，對(duì)于有COVID-19癥狀或懷疑

有COVID-19的病人，不應(yīng)進(jìn)行擇期手術(shù)。對(duì)于曾感染SARS-Cov-2的

病人，癥狀較輕者最好推遲擇期手術(shù)，直至病人恢復(fù)基線心肺功能狀態(tài)且

不再有傳染性。重癥COVID-19病人可能在之后很長(zhǎng)時(shí)間都存在嚴(yán)重心肺

功能受損。必須根據(jù)病人的具體情況來(lái)決定感染后是否進(jìn)行擇期手術(shù)，應(yīng)

綜合考慮術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和延遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

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