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住院病歷書寫標準骨傷科：謝靜萍Whattime?入院記錄首次病程出院記錄病程記錄目錄入院記錄1入院記錄〔24h〕家族史兄弟姐妹需注明人數(shù)體格檢查?？茩z查首次病程2時間*****首次病程記錄〔8h〕患者，性別，年齡歲，誘因及外傷史，因“主訴〞入院。病例特點：初步診斷：診斷依據(jù)：鑒別診斷〔診斷分析〕：≥3個診療方案：1.護理:2.飲食：普食3.化驗：4.檢查：5.治療方案：病情評估；診療過程中應注意的事項和對可能出現(xiàn)問題的防范措施。6.根據(jù)檢驗、檢查結果及病情變化及時調(diào)整治療方案。已將病情和診療方案與患者或家屬溝通，表示同意。

醫(yī)生簽名***病程記錄3目錄病?；颊吒鶕?jù)病情隨時書寫，每天至少1次一般病人每天或隔日一次病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞夅t(yī)師的意見病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療方案。病程記錄書寫要求有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當天的病程記錄記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿?！舱勗捛闆r〕病程記錄書寫要求三級查房記錄書寫要求一病情的分析意見三預后的判斷二重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由主治醫(yī)師查房記錄書寫要求(48h)

病危者—入院后當天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小時以內(nèi)首次查房記錄時間要求主治醫(yī)師查房記錄書寫要求病危者：至少每天一次

病重者：每日一次或隔日一次一般病人：每周1?2次主任醫(yī)師查房記錄書寫要求(72h)首次查房記錄時間要求72小時以內(nèi)〔三級醫(yī)院〕病危者——每天病重者——48小時以內(nèi)病情穩(wěn)定者——7天內(nèi)搶救記錄書寫根本要求出院小結4PPT模板下載：行業(yè)PPT模板：節(jié)日PPT模板：素材下載：PPT背景圖片：圖表下載：優(yōu)秀PPT下載：教程：Word

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