2021年加拿大無創(chuàng)正壓通氣和無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣在急診中應用的臨床實踐指南解讀溫州市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科尤榮開〔〕概述在過去的20年中，無創(chuàng)正壓通氣〔noninvasivepositive-pressureventilation，NPPV〕和無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣〔continuouspositiveairwaypressure，CPAP〕在急診患者中的使用大量增加，主要用于救治各種原因所致的急性呼吸衰竭患者，以防止氣管插管，但在不同地區(qū)不同患者群中具有不同的成功率；另一方面，NPPV還用以協(xié)助傳統(tǒng)機械通氣的撤機拔管并減少再插管的發(fā)生。近年來，在該領域發(fā)表了許多新的隨機對照試驗〔randomizedcontrolledtrials，RCTs〕。2021年，加拿大重癥監(jiān)護研究組和加拿大重癥監(jiān)護學會無創(chuàng)通氣指南組共同發(fā)布了這份?無創(chuàng)正壓通氣和無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣在急診中應用的臨床實踐指南?[1]〔以下簡稱為該指南〕。該指南的目的就是通過GRADE證據(jù)分級的評估、制定與評價方法、根據(jù)已發(fā)表臨床研究的質量產(chǎn)生相關的臨床建議〔見表1〕。[1]KeenanSP,SinuffT,BurnsKE,etal.Clinicalpracticeguidelinesfortheuseofnoninvasivepositive-pressureventilationandnoninvasivecontinuouspositiveairwaypressureintheacutecaresetting[J].CMAJ,2021,183(3):E195-214.表1GRADE法所使用的分級方法簡述1急性呼吸衰竭1.1COPD嚴重加重〔1〕NPPV與標準治療：推薦慢性阻塞性肺疾病〔chronicobstructivepulmonarydiseases，COPD〕嚴重加重的患者在進行常規(guī)治療以外使用NPPV〔pH＜7.35伴相應的高碳酸血癥〕〔級別：1A〕。*最終納入14個RCTs，接受NPPV的患者氣管插管〔RR：0.39，95%CI：0.28～0.54〕和住院死亡率〔RR：0.52，95%CI：0.36～0.76〕均更低?！?〕CPAP與標準治療：由于缺乏RCTs，沒有相關建議〔級別：NA〕。1.1COPD嚴重加重〔3〕NPPV＋氦氧混合氣〔heliox〕與標準治療：建議不要在COPD嚴重加重的患者和接受NPPV治療的患者中常規(guī)使用氦氧混合氣〔級別2C〕。*僅有1項RCT評價了氦氧混合氣〔80︰20混合物〕輔助NPPV治療COPD加重，在插管率和住院死亡率方面沒有差異。1.1COPD嚴重加重〔4〕CPAP＋氦氧混合氣與標準治療：由于缺乏RCTs，對于在COPD嚴重加重的患者中使用CPAP＋氦氧混合氣，沒有建議〔級別：NA〕?！?〕NPPV與傳統(tǒng)機械通氣：由于證據(jù)不充分，對于在COPD嚴重加重，需要呼吸機支持的患者中使用NPPV與氣管插管的傳統(tǒng)機械通氣，沒有建議〔級別：NA〕?！?〕CPAP與傳統(tǒng)機械通氣：由于缺乏RCTs，對于在COPD嚴重加重，需要呼吸機支持的患者中使用CPAP，沒有建議〔級別：NA〕。1.2哮喘加重〔1〕NPPV：由于證據(jù)不充分，對于在哮喘加重患者中使用NPPV，沒有建議〔級別：NA〕?！?〕CPAP：由于缺乏RCTs，對于在哮喘加重患者中使用CPAP，沒有建議〔級別：NA〕。1.3心源性肺水腫〔1〕NPPV或CPAP與標準治療：在有心源性肺水腫和呼吸衰竭的患者，當沒有休克或需要急性冠脈重建的急性冠脈綜合征時，推薦使用NPPV或CPAP〔級別：1A〕。*共有20個相關RCTs納入研究，與單純氧療相比，NPPV〔RR：0.55，95%CI：0.29～1.03〕有減少氣管插管的趨勢，而經(jīng)面罩CPAP可以顯著減少插管〔RR：0.42，95%CI：0.28～0.63〕。NPPV組〔RR：0.36，95%CI：0.25～0.51〕和CPAP組的治療失敗率也是顯著降低的，并且二者的住院死亡率也有降低的趨勢。雖然較早的1個RCT顯示與CPAP相比，NPPV與較高的心肌梗死風險有關，但后續(xù)的許多RCTs并未證實這一發(fā)現(xiàn)。1.4急性肺損傷〔1〕NPPV與標準治療：由于缺乏RCTs，沒有相關建議〔級別：NA〕?！?〕CPAP與標準治療：推薦不應在急性肺損傷患者中使用CPAP〔級別：1C〕。*一項RCT研究是關于急性低氧性呼吸衰竭患者接受CPAP＋常規(guī)治療與單用常規(guī)治療相比較的研究，1/3的患者有急慢性心臟病。在沒有急慢性心臟病的亞組，聯(lián)用CPAP治療并不影響氣管插管率和住院死亡率，并且與更多的可導致潛在危害的不良反響相關〔包括4例心搏驟?！?。1.5重癥社區(qū)獲得性肺炎〔community-acquiredpneumonia，CAP〕〔1〕NPPV與標準治療：由于證據(jù)不充分，對于既往無COPD病史的重癥CAP患者使用NPPV，沒有建議〔級別：NA〕。〔2〕CPAP與標準治療：由于缺乏RCTs，對于既往無COPD病史的重癥CAP患者使用NPPV，沒有建議〔級別：NA〕。1.6胸部創(chuàng)傷〔1〕NPPV或CPAP〔患者無呼吸窘迫〕：由于缺乏RCTs，對于無呼吸窘迫的胸部創(chuàng)傷患者使用NPPV或CPAP，沒有建議〔級別：NA〕?！?〕NPPV〔患者有呼吸窘迫〕：由于缺乏RCTs，對于存在呼吸窘迫的胸部創(chuàng)傷患者使用NPPV，沒有建議〔級別：NA〕?！?〕CPAP〔患者有呼吸窘迫〕：由于證據(jù)不充分，對于存在呼吸窘迫的胸部創(chuàng)傷患者使用CPAP，沒有建議〔級別：NA〕。1.7急性呼吸窘迫或呼吸衰竭合并免疫抑制〔1〕NPPV與標準治療：建議在有急性呼吸衰竭的免疫抑制患者中使用NPPV〔級別：2B〕。〔2〕CPAP與標準治療：由于缺乏RCTs，對于在有急性呼吸衰竭的免疫抑制患者中使用CPAP，沒有建議〔級別：NA〕。1.8低氧患者中的支氣管鏡檢查支氣管鏡：由于證據(jù)不充分，對于在低氧患者接受支氣管鏡檢查時使用NPPV或CPAP，沒有建議〔級別：NA〕。2氣管插管后2.1輔助機械通氣早期撤機〔1〕NPPV與傳統(tǒng)機械通氣〔COPD患者〕：對于使用NPPV促進機械通氣的COPD患者早期撤機，僅建議在有NPPV專家的中心使用〔級別：2B〕?！?〕NPPV與傳統(tǒng)機械通氣〔非COPD患者〕：由于證據(jù)不充分，對于使用NPPV促進機械通氣的非COPD患者早期撤機，沒有建議〔級別：NA〕?！?〕CPAP與傳統(tǒng)機械通氣：由于缺乏RCTs，對于使用CPAP促進機械通氣患者早期撤機，沒有建議〔級別：NA〕。2.2方案拔管后向自主呼吸過渡期〔1〕NPPV與標準〔高?；颊摺常簩τ诖嬖诤粑ソ邚桶l(fā)可能性的高?；颊哌M行方案拔管后使用NPPV，僅建議在有NPPV專家的中心使用〔級別：2B〕。〔2〕NPPV與標準〔低?；颊摺常航ㄗh對于呼吸衰竭低?；颊哌M行方案拔管后不要使用NPPV〔級別：2C〕?！?〕CPAP與標準：由于缺乏RCTs，對于方案拔管后使用CPAP，沒有建議〔級別：NA〕。2.3拔管后急性呼吸衰竭的治療〔1〕NPPV與傳統(tǒng)機械通氣〔非COPD患者〕：對于非COPD患者拔管后呼吸衰竭，建議不要常規(guī)使用NPPV〔級別：2C〕?！?〕NPPV與傳統(tǒng)機械通氣〔COPD患者〕：由于證據(jù)不充分，對于在拔管后呼吸衰竭的COPD患者中使用NPPV，沒有建議〔級別：NA〕?！?〕CPAP與傳統(tǒng)機械通氣：由于缺乏RCTs，對于在拔管后呼吸衰竭的患者中使用CPAP，沒有建議〔級別：NA〕。4理想的無創(chuàng)通氣使用4.1連接裝置〔1〕NPPV：對于急性呼吸衰竭使用NPPV的患者，建議使用口鼻面罩而不是鼻罩〔級別：2C〕。*有2項相關RCT研究，雖然預后指標無差異，但口鼻面罩耐受性更好?！?〕NPPV：由于證據(jù)不充分，對于急性呼吸衰竭的患者使用口鼻