宮頸癌宮頸癌定義與解剖基礎(chǔ)宮頸解剖結(jié)構(gòu)宮頸是子宮的下段，呈圓柱形，長(zhǎng)約2.5-3cm，分為陰道部和陰道上部。宮頸管連接子宮腔和陰道，內(nèi)襯柱狀上皮，而陰道部覆蓋鱗狀上皮。兩種上皮相交界處形成"鱗柱交界處"（SCJ），這是宮頸癌最常發(fā)生的部位。宮頸由纖維結(jié)締組織和平滑肌組成，血供主要來(lái)自子宮動(dòng)脈和陰道動(dòng)脈，淋巴引流至骶前、髂內(nèi)、髂外和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。宮頸癌基本定義宮頸癌是發(fā)生在宮頸部位的惡性腫瘤，起源于宮頸上皮組織。根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義，宮頸癌是指由宮頸上皮組織異常增生發(fā)展而來(lái)的惡性腫瘤，幾乎所有宮頸癌均與人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染有關(guān)。宮頸癌病理類型鱗狀細(xì)胞癌占宮頸癌總數(shù)的70-80%，起源于宮頸鱗狀上皮。根據(jù)分化程度可分為高分化、中分化和低分化。高分化鱗癌角化現(xiàn)象明顯，低分化鱗癌細(xì)胞異型性強(qiáng)，核分裂象多。臨床上生長(zhǎng)方式可分為外生型（菜花狀）、內(nèi)生型（浸潤(rùn)性）和潰瘍型。腺癌占宮頸癌的15-25%，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，尤其在年輕女性中。起源于宮頸管腺體，主要表現(xiàn)為黏液性腺癌，清晰細(xì)胞腺癌，乳頭狀腺癌等。與鱗癌相比，腺癌更難通過(guò)細(xì)胞學(xué)篩查發(fā)現(xiàn)，預(yù)后較差，對(duì)放療敏感性較低。其他少見(jiàn)類型腺鱗癌（3-5%）：同時(shí)具有鱗狀和腺性分化特征，預(yù)后介于鱗癌和腺癌之間。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（1-2%）：包括小細(xì)胞癌，預(yù)后極差，易早期血行轉(zhuǎn)移。透明細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、玻璃狀細(xì)胞癌等罕見(jiàn)類型（＜1%）：這些罕見(jiàn)類型治療策略需要個(gè)體化，并通常需要多學(xué)科協(xié)作。宮頸癌流行病學(xué)概述全球?qū)m頸癌發(fā)病分布圖（紅色區(qū)域表示高發(fā)地區(qū)）全球流行現(xiàn)狀宮頸癌是全球女性中第四常見(jiàn)的惡性腫瘤。據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）數(shù)據(jù)顯示，全球每年新發(fā)宮頸癌約60萬(wàn)例，死亡約34萬(wàn)例。其中80%發(fā)生在低收入和中等收入國(guó)家，尤其是撒哈拉以南非洲、拉丁美洲和東南亞地區(qū)。中國(guó)流行情況中國(guó)是宮頸癌高發(fā)國(guó)家之一，每年新發(fā)病例超過(guò)10萬(wàn)例，死亡約5萬(wàn)例。農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率顯著高于城市，這與醫(yī)療資源分布不均、篩查覆蓋率低等因素相關(guān)。全國(guó)范圍內(nèi)，華南、西南地區(qū)發(fā)病率高于東部沿海地區(qū)。年齡分布特點(diǎn)宮頸癌危險(xiǎn)因素HPV感染高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌最主要的危險(xiǎn)因素，與99%的宮頸癌相關(guān)。其中HPV16和18型導(dǎo)致約70%的宮頸癌。HPV感染后，大多數(shù)（80-90%）在2年內(nèi)自然清除，但持續(xù)感染者可發(fā)展為癌前病變及浸潤(rùn)癌。性行為相關(guān)因素早婚早育（＜18歲首次性行為）多性伴侶（＞3個(gè)）配偶有多個(gè)性伴性傳播疾病史（如生殖器皰疹、梅毒等）其他危險(xiǎn)因素吸煙：煙草中的致癌物可損傷宮頸上皮DNA免疫力低下：HIV感染、器官移植后使用免疫抑制劑長(zhǎng)期口服避孕藥（＞5年）多產(chǎn)（≥5次）低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位及教育水平高危型HPV感染的宮頸上皮細(xì)胞病理學(xué)表現(xiàn)HPV與宮頸癌關(guān)系HPV病毒分型與致癌風(fēng)險(xiǎn)人乳頭瘤病毒（HPV）分為高危型和低危型兩大類。目前已鑒定出約200種HPV亞型，其中約15種被歸類為高危型。高危型HPV：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82型等。其中HPV-16和HPV-18最為常見(jiàn)，約占宮頸癌病例的70%。在中國(guó)，HPV-16、HPV-58和HPV-52是最常見(jiàn)的高危型別。低危型HPV：6、11、42、43、44等，主要導(dǎo)致生殖器疣，很少引起惡性轉(zhuǎn)化。HPV持續(xù)感染為癌前病變基礎(chǔ)HPV感染后，多數(shù)婦女可在1-2年內(nèi)通過(guò)免疫系統(tǒng)清除病毒。然而，約10-15%的感染者會(huì)發(fā)展為持續(xù)感染，成為宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的基礎(chǔ)。從持續(xù)HPV感染到浸潤(rùn)性宮頸癌，通常需要10-20年時(shí)間進(jìn)展，這為早期干預(yù)提供了時(shí)間窗口。HPV疫苗接種現(xiàn)狀與進(jìn)展目前國(guó)際上批準(zhǔn)的HPV疫苗包括二價(jià)、四價(jià)和九價(jià)，分別針對(duì)不同數(shù)量的HPV亞型提供保護(hù)。在中國(guó)，三種疫苗均已獲批上市。二價(jià)疫苗：預(yù)防HPV-16、18型感染，可預(yù)防約70%的宮頸癌四價(jià)疫苗：預(yù)防HPV-6、11、16、18型感染，額外預(yù)防生殖器疣九價(jià)疫苗：預(yù)防HPV-6、11、16、18、31、33、45、52、58型感染，可預(yù)防約90%的宮頸癌截至2023年，中國(guó)HPV疫苗接種率仍低于全球平均水平。面臨的挑戰(zhàn)包括疫苗供應(yīng)不足、公眾認(rèn)知度不高、接種費(fèi)用較高等。中國(guó)政府已將HPV疫苗納入部分地區(qū)免疫規(guī)劃，逐步提高接種覆蓋率。宮頸癌發(fā)病機(jī)制HPV感染高危型HPV通過(guò)微小創(chuàng)傷侵入宮頸上皮基底層細(xì)胞，將病毒DNA整合入宿主細(xì)胞基因組。初始感染多為一過(guò)性，但免疫功能低下或其他協(xié)同因素可導(dǎo)致持續(xù)感染。病毒基因表達(dá)整合后的HPV基因組表達(dá)早期蛋白E6和E7，這兩種蛋白是HPV致癌的關(guān)鍵。E6與宿主細(xì)胞p53蛋白結(jié)合，導(dǎo)致p53降解；E7與視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤蛋白(pRb)結(jié)合，使細(xì)胞周期失控。腫瘤抑制基因失活p53和pRb等腫瘤抑制基因失活后，細(xì)胞增殖失控，DNA損傷修復(fù)能力下降，基因組不穩(wěn)定性增加，細(xì)胞積累更多遺傳學(xué)改變，逐漸向惡性轉(zhuǎn)化。免疫逃逸HPV感染還能通過(guò)多種機(jī)制抑制宿主免疫反應(yīng)，包括降低Toll樣受體表達(dá)、干擾干擾素信號(hào)通路、抑制抗原呈遞細(xì)胞功能，從而逃避免疫清除。浸潤(rùn)癌形成隨著基因突變積累和免疫監(jiān)視逃逸，宮頸上皮發(fā)生癌前病變(CIN)，最終突破基底膜形成浸潤(rùn)性宮頸癌，并獲得侵襲和轉(zhuǎn)移能力。宮頸癌前病變（CIN/HSIL）CIN的概念與分級(jí)宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是宮頸癌前病變，表現(xiàn)為宮頸上皮細(xì)胞的非典型增生，但尚未突破基底膜。根據(jù)病變程度，傳統(tǒng)上分為三級(jí)：CIN1（輕度宮頸上皮內(nèi)瘤變）：異型細(xì)胞局限于上皮下1/3CIN2（中度宮頸上皮內(nèi)瘤變）：異型細(xì)胞累及上皮下2/3CIN3（重度宮頸上皮內(nèi)瘤變）：異型細(xì)胞累及上皮全層，包括原位癌新的命名系統(tǒng)2012年，貝塞斯達(dá)系統(tǒng)（TBS）將宮頸癌前病變重新分類為：低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）：相當(dāng)于CIN1高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）：包括CIN2和CIN3低級(jí)別與高級(jí)別病變的區(qū)別特征LSIL(CIN1)HSIL(CIN2/3)HPV類型低危型/高危型主要為高危型自然消退率60-70%30-40%(CIN2),<10%(CIN3)進(jìn)展為浸潤(rùn)癌風(fēng)險(xiǎn)1%5%(CIN2),12-30%(CIN3)處理策略保守觀察通常需要治療干預(yù)進(jìn)展為浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)不同程度的CIN進(jìn)展為浸潤(rùn)性宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)不同：CIN1：多數(shù)(60-70%)可自然消退，僅約1%進(jìn)展為浸潤(rùn)癌CIN2：約40%可自然消退，5%進(jìn)展為浸潤(rùn)癌CIN3：自然消退率低于10%，不治療的情況下12-30%進(jìn)展為浸潤(rùn)癌宮頸癌臨床表現(xiàn)早期癥狀早期宮頸癌約70%患者無(wú)明顯癥狀，這也是宮頸癌篩查至關(guān)重要的原因。常見(jiàn)的早期癥狀包括：接觸性出血：性生活后少量出血，是最常見(jiàn)的早期癥狀陰道不規(guī)則少量出血：如月經(jīng)間期出血白帶增多：水樣或混有少量血液由于癥狀輕微，患者常不引起重視，導(dǎo)致診斷延遲。進(jìn)展期癥狀隨著病情進(jìn)展，癥狀逐漸明顯：陰道不規(guī)則流血：量增多，可呈"淋漓不盡"狀態(tài)陰道排液增多：呈血性、漿液性或膿性，常伴有惡臭盆腔疼痛：由于宮旁浸潤(rùn)引起，可放射至腰骶部或下肢泌尿系統(tǒng)癥狀：如排尿困難、血尿（膀胱受侵）晚期癥狀晚期宮頸癌常伴有以下癥狀：腰骶部疼痛：由于盆腔神經(jīng)叢受侵或壓迫下肢腫脹：由于淋巴或靜脈回流受阻直腸癥狀：排便異常、便血（直腸受侵）尿毒癥：雙側(cè)輸尿管受侵引起梗阻瘺管形成：如膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺全身癥狀：貧血、消瘦、發(fā)熱、惡病質(zhì)宮頸癌體格檢查要點(diǎn)宮頸視診宮頸視診是宮頸癌體格檢查的基礎(chǔ)步驟。檢查前應(yīng)了解患者最后一次月經(jīng)時(shí)間，避免在月經(jīng)期檢查。檢查要點(diǎn)：使用窺陰器充分暴露宮頸觀察宮頸顏色、大小、形態(tài)、表面特征早期宮頸癌可表現(xiàn)為：宮頸糜爛、顆粒狀改變、表面不規(guī)則進(jìn)展期可見(jiàn)菜花狀、潰瘍型或浸潤(rùn)型腫物記錄腫瘤大小及范圍宮頸觸診雙合診檢查對(duì)評(píng)估宮頸癌局部浸潤(rùn)程度至關(guān)重要：評(píng)估宮頸質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)觸痛檢查宮旁組織有無(wú)浸潤(rùn)（表現(xiàn)為宮旁組織變硬、不規(guī)則）檢查陰道壁有無(wú)受累活檢部位與注意事項(xiàng)對(duì)可疑病變必須進(jìn)行組織學(xué)檢查：活檢應(yīng)在可疑病變處進(jìn)行，取材部位應(yīng)包括病變與正常組織交界處對(duì)于視診無(wú)明顯病變但細(xì)胞學(xué)異常者，應(yīng)行陰道鏡下定位活檢活檢后可能出現(xiàn)少量出血，應(yīng)告知患者并做好止血準(zhǔn)備活檢標(biāo)本應(yīng)立即固定在福爾馬林中，并標(biāo)記取材部位盆腔與腹部淋巴結(jié)評(píng)估全面的檢查還應(yīng)包括：直腸指檢：評(píng)估宮頸直腸間隔及直腸有無(wú)受累三合診：必要時(shí)評(píng)估膀胱受累情況腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)觸診：檢查有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腹部觸診：評(píng)估有無(wú)腹水、肝大等晚期表現(xiàn)宮頸癌輔助檢查宮頸細(xì)胞學(xué)檢查宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查（TCT/Pap）是宮頸癌篩查的基本方法：傳統(tǒng)巴氏涂片（Pap）：敏感性約50-70%液基細(xì)胞學(xué)（TCT）：敏感性提高至80-90%，可減少不滿意標(biāo)本采樣部位應(yīng)包括宮頸外口和宮頸管結(jié)果報(bào)告采用貝塞斯達(dá)系統(tǒng)（TBS）TBS分類：NILM（陰性）、ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、AGC、SCC等HPVDNA檢測(cè)HPVDNA分型檢測(cè)是重要的輔助篩查手段：檢測(cè)高危型HPV（尤其是16/18型）存在方法包括PCR、雜交捕獲、核酸擴(kuò)增等敏感性高達(dá)95%以上，但特異性低于細(xì)胞學(xué)與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合使用可提高篩查效能陰性預(yù)測(cè)值高，排除高度病變可靠性強(qiáng)陰道鏡檢查陰道鏡檢查是細(xì)胞學(xué)異常后的重要評(píng)估手段：10-40倍放大觀察宮頸表面變化醋酸試驗(yàn)（3-5%醋酸）：異常區(qū)域變白碘試驗(yàn)（Lugol's液）：異常區(qū)域不著色陰道鏡下異常表現(xiàn)：白色上皮、點(diǎn)狀血管、嵌鑲狀血管、異型血管等陰道鏡引導(dǎo)下進(jìn)行定位活檢和宮頸管搔刮宮頸癌早篩"三階梯"第一階梯：細(xì)胞學(xué)篩查細(xì)胞學(xué)篩查是宮頸癌早期發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)方法，建議21-29歲女性每3年篩查一次，30-65歲女性可延長(zhǎng)至3-5年一次（如與HPV聯(lián)合檢測(cè)且均為陰性）。篩查的局限性：?jiǎn)未渭?xì)胞學(xué)檢查的漏診率為15-40%，需要反復(fù)篩查才能提高敏感性。細(xì)胞學(xué)異常結(jié)果需要進(jìn)一步評(píng)估，不能直接確診。第二階梯：HPV檢測(cè)HPV檢測(cè)作為細(xì)胞學(xué)的補(bǔ)充或替代，具有更高的敏感性。適用于：30歲以上女性的初篩（可與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合）細(xì)胞學(xué)ASC-US結(jié)果的分流治療后隨訪HPV分型對(duì)16/18型陽(yáng)性者應(yīng)給予更高關(guān)注，其進(jìn)展為高級(jí)別病變風(fēng)險(xiǎn)更大。第三階梯：陰道鏡+病理陰道鏡檢查用于評(píng)估篩查異常者，明確病變范圍，指導(dǎo)活檢。適用于：細(xì)胞學(xué)HSIL或以上持續(xù)ASC-US/LSIL，尤其伴HPV高危型陽(yáng)性HPV16/18型陽(yáng)性活檢和宮頸管搔刮是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)可疑病變必須進(jìn)行組織學(xué)檢查。宮頸癌實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查完整的宮頸癌檢查應(yīng)包括以下實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：血常規(guī)：評(píng)估貧血程度，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可反映感染情況肝腎功能：評(píng)估肝腎功能狀態(tài)，為治療方案選擇提供依據(jù)電解質(zhì)：放化療前基線評(píng)估尿常規(guī)：評(píng)估泌尿系統(tǒng)受累情況凝血功能：手術(shù)前評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)腫瘤標(biāo)志物宮頸癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物包括：鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCC)：對(duì)鱗癌有一定特異性，陽(yáng)性率50-90%CA125：在腺癌中可能升高CEA：非特異性標(biāo)志物，在晚期可升高腫瘤標(biāo)志物主要用于療效評(píng)估和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)，不適用于早期篩查。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查對(duì)宮頸癌分期和治療決策至關(guān)重要：經(jīng)陰道超聲初步評(píng)估宮頸腫瘤大小、宮旁浸潤(rùn)及盆腔情況，成本低但受檢查者經(jīng)驗(yàn)影響大。磁共振成像(MRI)盆腔MRI是評(píng)估局部病變范圍的首選方法，對(duì)軟組織分辨率高：準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤大小、基質(zhì)浸潤(rùn)深度宮旁、陰道及盆腔器官受累情況盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)主要用于評(píng)估腹膜后淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是肺、肝轉(zhuǎn)移。PET-CT整合功能和解剖信息，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移檢出率高：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性高于CT/MRI可發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評(píng)估治療后殘留病變活性FIGO臨床分期2021最新FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期系統(tǒng)是宮頸癌最廣泛使用的分期系統(tǒng)，2021年最新修訂版納入了影像學(xué)和病理學(xué)評(píng)估：I期：局限于宮頸IA：僅通過(guò)顯微鏡診斷的微小浸潤(rùn)癌IA1：間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤3mm，水平擴(kuò)展≤7mmIA2：間質(zhì)浸潤(rùn)深度>3mm但≤5mm，水平擴(kuò)展≤7mmIB：臨床可見(jiàn)病變或顯微鏡下浸潤(rùn)>IAIB1：浸潤(rùn)性癌>IA2且腫瘤≤2cmIB2：腫瘤>2cm但≤4cmIB3：腫瘤>4cmII期：超出宮頸但未達(dá)盆壁或陰道下1/3IIA：無(wú)宮旁浸潤(rùn)IIA1：臨床可見(jiàn)病變≤4cmIIA2：臨床可見(jiàn)病變>4cmIIB：有宮旁浸潤(rùn)但未達(dá)盆壁III期：延伸至盆壁/陰道下1/3/致腎積水/淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIA：累及陰道下1/3，但未達(dá)盆壁IIIB：延伸至盆壁或?qū)е履I積水/無(wú)功能腎IIIC：任何T伴盆腔和/或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIC1：僅盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIC2：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV期：超出真骨盆或侵犯膀胱/直腸黏膜IVA：侵犯鄰近器官（膀胱/直腸黏膜）IVB：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（含腹膜轉(zhuǎn)移、鎖骨上淋巴結(jié)等）臨床與影像分期對(duì)比傳統(tǒng)FIGO分期主要基于臨床檢查，2018年修訂后允許使用影像學(xué)輔助分期：影像學(xué)提高了分期準(zhǔn)確性，尤其在評(píng)估深部浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面新增IIIC階段，強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要性允許使用任何可獲得的影像學(xué)和病理學(xué)結(jié)果輔助分期宮頸癌分期舉例與意義1IA1期病例45歲女性，因TCT示HSIL行陰道鏡檢查及錐切術(shù)，病理示浸潤(rùn)深度2mm，水平擴(kuò)展5mm的鱗癌，無(wú)脈管侵犯。分期意義：IA1期患者預(yù)后極佳，5年生存率>95%。對(duì)于無(wú)生育要求者可行全子宮切除術(shù)；有生育要求且無(wú)脈管侵犯者可考慮宮頸錐切術(shù)保留生育功能。2IB2期病例38歲女性，因接觸性出血3個(gè)月就診，婦檢見(jiàn)宮頸3cm菜花狀腫物，活檢證實(shí)為鱗癌，MRI示腫瘤局限于宮頸，無(wú)宮旁浸潤(rùn)，無(wú)淋巴結(jié)腫大。分期意義：IB2期患者通常需要廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果決定是否需要輔助放化療。5年生存率約75-85%。3IIB期病例52歲女性，因陰道流血2個(gè)月就診，婦檢見(jiàn)宮頸4cm腫物，宮旁右側(cè)可觸及硬結(jié)但未達(dá)盆壁，MRI證實(shí)右側(cè)宮旁浸潤(rùn)，無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大。分期意義：IIB期患者標(biāo)準(zhǔn)治療為根治性放療+同步順鉑化療，不推薦手術(shù)治療。5年生存率約60-75%。4IIIC1期病例49歲女性，因陰道排液伴異味1個(gè)月就診，婦檢見(jiàn)宮頸5cm腫物，宮旁未及盆壁，MRI示雙側(cè)髂內(nèi)淋巴結(jié)腫大，PET-CT證實(shí)為轉(zhuǎn)移。分期意義：IIIC1期患者需要擴(kuò)大放療野，確保覆蓋盆腔淋巴引流區(qū)，同時(shí)聯(lián)合順鉑同步化療。5年生存率降至40-55%。宮頸癌治療原則總覽早期宮頸癌(IA-IB1)治療原則：以手術(shù)為主IA1：錐切術(shù)或單純子宮切除術(shù)IA2-IB1：廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃年輕患者：可考慮保留生育功能的宮頸切除術(shù)高危因素：術(shù)后輔助放化療5年生存率：90-95%局限期宮頸癌(IB2-IIA)治療原則：手術(shù)或放化療，療效相當(dāng)手術(shù)：廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃放化療：盆腔外照射+腔內(nèi)后裝+順鉑同步化療選擇考慮因素：年齡、并發(fā)癥、醫(yī)療條件5年生存率：75-85%局部晚期宮頸癌(IIB-IVA)治療原則：以放化療為主標(biāo)準(zhǔn)治療：盆腔外照射+腔內(nèi)后裝+順鉑同步化療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：擴(kuò)大放療野覆蓋轉(zhuǎn)移區(qū)域新輔助化療：有爭(zhēng)議，可用于縮小腫瘤體積5年生存率：40-60%轉(zhuǎn)移性/復(fù)發(fā)宮頸癌(IVB/復(fù)發(fā))治療原則：系統(tǒng)性治療為主化療：鉑類+紫杉醇為一線方案靶向：貝伐珠單抗聯(lián)合化療可改善生存免疫：Pembrolizumab用于PD-L1陽(yáng)性復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移姑息治療：改善生活質(zhì)量5年生存率：＜20%宮頸癌手術(shù)治療微創(chuàng)與開(kāi)腹廣泛子宮切除術(shù)廣泛子宮切除術(shù)（RadicalHysterectomy）是早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式：手術(shù)范圍：切除子宮、宮頸、部分陰道上段及宮旁組織根據(jù)Querleu-Morrow分類，分為A-D四類，根據(jù)切除范圍遞增IB-IIA期通常采用C類（廣泛子宮切除術(shù)）手術(shù)途徑比較：開(kāi)腹手術(shù)：經(jīng)典方式，適用于各種情況，創(chuàng)傷較大腹腔鏡手術(shù)：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但對(duì)大體積腫瘤操作困難機(jī)器人輔助手術(shù)：視野好，操作精細(xì)，但成本高LACC研究(2018)顯示微創(chuàng)手術(shù)可能降低總生存率，目前應(yīng)謹(jǐn)慎選擇并充分告知患者。淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃是早期宮頸癌手術(shù)的重要組成部分：盆腔淋巴結(jié)清掃范圍：包括髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)高?；颊呖紤]腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)可減少淋巴結(jié)清掃相關(guān)并發(fā)癥保留生育功能手術(shù)對(duì)有生育要求的早期患者可考慮保留生育功能的手術(shù)：錐切術(shù)：適用于IA1期無(wú)脈管侵犯患者簡(jiǎn)單宮頸切除術(shù)：適用于IA1期有脈管侵犯患者廣泛宮頸切除術(shù)：適用于IA2-IB1期(≤2cm)患者保留生育手術(shù)均需同時(shí)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)評(píng)估宮頸癌放射治療1外照射放療外照射是宮頸癌放療的基礎(chǔ)部分：適應(yīng)癥：IB2期以上或手術(shù)后高危因素患者放療野：盆腔照射野，覆蓋原發(fā)腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者需擴(kuò)大照射野總劑量：45-50Gy/25次（1.8-2Gy/次）技術(shù)進(jìn)展：從傳統(tǒng)二維到三維適形、IMRT、容積調(diào)強(qiáng)弧形治療現(xiàn)代技術(shù)可減少周?chē)＝M織劑量，降低并發(fā)癥。2近距離放療近距離后裝放療是局部控制的關(guān)鍵：原理：在腫瘤內(nèi)或附近放置放射源，實(shí)現(xiàn)高梯度劑量分布技術(shù)：腔內(nèi)、組織間或聯(lián)合植入，CT/MRI引導(dǎo)計(jì)劃劑量：高劑量率(HDR)6-7Gy×3-4次或低劑量率(LDR)單次給藥局部控制關(guān)鍵：PointA累積劑量達(dá)80-85Gy近距離放療應(yīng)盡早開(kāi)始，總療程應(yīng)控制在8周內(nèi)完成。3常見(jiàn)不良反應(yīng)及護(hù)理急性不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：惡心、腹瀉、直腸炎泌尿系統(tǒng)反應(yīng)：膀胱炎、尿頻、尿急骨髓抑制：白細(xì)胞減少、貧血皮膚反應(yīng)：照射野皮膚紅斑、脫屑晚期不良反應(yīng)：直腸陰道瘺、膀胱陰道瘺輻射性直腸炎、膀胱炎陰道狹窄、纖維化下肢淋巴水腫宮頸癌化學(xué)治療化療在宮頸癌治療中的作用化療在宮頸癌治療中有多種應(yīng)用模式：同步放化療：局部晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療輔助化療：手術(shù)后高危患者聯(lián)合放療新輔助化療：降期治療，縮小腫瘤體積姑息化療：晚期和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性宮頸癌的系統(tǒng)治療常用化療藥物宮頸癌化療常用藥物包括：鉑類：順鉑、卡鉑紫杉類：紫杉醇、多西他賽拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑：拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵悼勾x藥：吉西他濱、5-氟尿嘧啶蒽環(huán)類：阿霉素、脂質(zhì)體阿霉素常用聯(lián)合方案及特點(diǎn)方案組成特點(diǎn)TP紫杉醇+順鉑一線標(biāo)準(zhǔn)方案，有效率約45%TC紫杉醇+卡鉑腎功能不全患者首選GP吉西他濱+順鉑TP方案失敗后選擇BEP博來(lái)霉素+依托泊苷+順鉑適用于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤TOP拓?fù)涮婵?順鉑二線選擇，對(duì)腺癌可能更有效化療不良反應(yīng)管理常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理：骨髓抑制：粒細(xì)胞集落刺激因子支持消化道反應(yīng)：5-HT3受體拮抗劑預(yù)防神經(jīng)毒性：甲基維生素B6、谷氨酰胺腎毒性：水化、監(jiān)測(cè)腎功能脫發(fā)：心理支持，提供假發(fā)信息宮頸癌靶向與免疫治療進(jìn)展抗血管生成靶向治療腫瘤血管形成是宮頸癌生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵過(guò)程，靶向血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)可抑制腫瘤血管生成：貝伐珠單抗(Bevacizumab)：抗VEGF單抗，GOG240研究顯示聯(lián)合化療可將晚期宮頸癌總生存期延長(zhǎng)3.7個(gè)月阿帕替尼(Apatinib)：VEGFR-2酪氨酸激酶抑制劑，國(guó)內(nèi)研究顯示單藥治療晚期宮頸癌有效西地尼布(Cediranib)：多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，臨床試驗(yàn)進(jìn)行中主要不良反應(yīng)：高血壓、蛋白尿、出血、血栓事件、傷口愈合不良等。免疫檢查點(diǎn)抑制劑宮頸癌是病毒相關(guān)腫瘤，具有免疫原性，免疫治療有廣闊前景：派姆單抗(Pembrolizumab)：PD-1抑制劑，KEYNOTE-158研究顯示在PD-L1陽(yáng)性的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性宮頸癌中，總有效率約14.3%Cemiplimab：PD-1抑制劑，已獲FDA批準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性宮頸癌二線治療Balstilimab+Zalifrelimab：PD-1/CTLA-4雙抑制劑，聯(lián)合使用可能提高有效率主要不良反應(yīng)：免疫相關(guān)不良反應(yīng)，包括甲狀腺功能異常、肺炎、結(jié)腸炎、肝炎等。其他新型靶向治療針對(duì)宮頸癌分子病理特征，多種靶向藥物在研發(fā)中：PARP抑制劑：針對(duì)DNA修復(fù)缺陷的腫瘤PI3K/AKT/mTOR通路抑制劑：針對(duì)此通路激活的宮頸癌抗HER2靶向藥物：針對(duì)HER2過(guò)表達(dá)的宮頸腺癌靶向HPVE6/E7的疫苗和藥物：針對(duì)病毒蛋白直接作用嵌合抗原受體T細(xì)胞(CAR-T)：針對(duì)宮頸癌特異性抗原開(kāi)發(fā)宮頸癌預(yù)后影響因素65%FIGO分期分期是最重要的預(yù)后因素，分期越晚預(yù)后越差：I期：5年生存率80-95%II期：5年生存率60-80%III期：5年生存率30-50%IV期：5年生存率低于20%42%腫瘤體積腫瘤體積是獨(dú)立預(yù)后因素：直徑＜2cm：局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低直徑2-4cm：中等風(fēng)險(xiǎn)直徑＞4cm：高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)巨大腫瘤（＞6cm）放療效果差，可考慮新輔助化療縮小體積。55%淋巴結(jié)狀態(tài)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著降低生存率：盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率降低30-40%腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率降低50-60%轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量越多，預(yù)后越差淋巴結(jié)外侵犯提示預(yù)后更差38%組織學(xué)類型不同組織學(xué)類型預(yù)后不同：鱗狀細(xì)胞癌：對(duì)放療敏感，預(yù)后相對(duì)較好腺癌：對(duì)放療不敏感，預(yù)后較差腺鱗癌：預(yù)后介于兩者之間小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌：預(yù)后極差，早期血行轉(zhuǎn)移其他預(yù)后因素年齡：年輕患者（＜35歲）預(yù)后較差，可能與腫瘤生物學(xué)特性有關(guān)HPV狀態(tài)：HPV陰性宮頸癌預(yù)后更差貧血：治療前血紅蛋白＜10g/dL預(yù)示預(yù)后不良脈管侵犯：存在脈管侵犯提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加切緣狀態(tài)：手術(shù)切緣陽(yáng)性增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)宮旁浸潤(rùn)：宮旁受累是不良預(yù)后因素治療模式：規(guī)范化治療預(yù)后更佳分子標(biāo)志物：p53、EGFR、COX-2表達(dá)等難點(diǎn)討論：分期與預(yù)后判定FIGO分期與5年生存率對(duì)應(yīng)FIGO分期系統(tǒng)具有重要的預(yù)后意義，但存在一定局限性：臨床檢查主觀性強(qiáng)，醫(yī)生間存在差異不能完全反映腫瘤生物學(xué)特性同一分期內(nèi)患者預(yù)后差異大未完全考慮治療反應(yīng)等動(dòng)態(tài)因素兩條主要預(yù)后判定指標(biāo)在實(shí)際臨床工作中，除FIGO分期外，有兩個(gè)關(guān)鍵預(yù)后判斷指標(biāo)：1.腫瘤大小與宮旁浸潤(rùn)腫瘤大小與宮旁浸潤(rùn)綜合考量提供重要預(yù)后信息：腫瘤直徑＜2cm且無(wú)宮旁浸潤(rùn)：良好預(yù)后組腫瘤直徑2-4cm且無(wú)宮旁浸潤(rùn)：中等預(yù)后組腫瘤直徑＞4cm或有宮旁浸潤(rùn)：較差預(yù)后組2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)淋巴結(jié)狀態(tài)是獨(dú)立于分期的強(qiáng)有力預(yù)后因素：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：預(yù)后良好盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：中等預(yù)后腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：預(yù)后差轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量≥4枚：預(yù)后極差2018年FIGO分期修訂增加了IIIC分期，體現(xiàn)了淋巴結(jié)狀態(tài)的重要性。但臨床中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、大小、外侵情況等細(xì)節(jié)仍需作為分期之外的預(yù)后評(píng)估依據(jù)。宮頸癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移1復(fù)發(fā)類型與特點(diǎn)宮頸癌復(fù)發(fā)可分為多種類型：局部復(fù)發(fā)：位于原發(fā)部位或盆腔內(nèi)，約占復(fù)發(fā)的50-60%區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)：盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，約占20-30%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肺、肝、骨、腦等，約占20-25%復(fù)合型復(fù)發(fā)：同時(shí)存在多部位復(fù)發(fā)，預(yù)后最差70%的復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后2年內(nèi)，95%發(fā)生在5年內(nèi)。2復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)宮頸癌的癥狀取決于復(fù)發(fā)部位：局部復(fù)發(fā)：陰道排液、接觸性出血、盆腔疼痛盆壁復(fù)發(fā)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹、坐骨神經(jīng)痛肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難肝轉(zhuǎn)移：右上腹痛、黃疸、肝功能異常骨轉(zhuǎn)移：骨痛、病理性骨折、高鈣血癥部分患者可無(wú)明顯癥狀，僅在隨訪中發(fā)現(xiàn)。3診斷與評(píng)估復(fù)發(fā)診斷需綜合多種檢查：體格檢查：盆腔檢查、淋巴結(jié)觸診實(shí)驗(yàn)室檢查：SCC、CA125等腫瘤標(biāo)志物影像學(xué)檢查：CT、MRI、PET-CT組織學(xué)確認(rèn)：可疑病灶應(yīng)盡可能進(jìn)行活檢PET-CT是發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶的最敏感方法，敏感性可達(dá)90%以上。治療策略治療方案取決于復(fù)發(fā)類型、既往治療和患者狀況：中心型局部復(fù)發(fā)：未經(jīng)放療者可行盆腔放療；既往放療者可考慮盆腔挽救性手術(shù)盆壁復(fù)發(fā)：多學(xué)科綜合治療，包括化療、靶向治療、免疫治療孤立性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：考慮局部治療如手術(shù)或放療聯(lián)合系統(tǒng)治療多發(fā)轉(zhuǎn)移：系統(tǒng)治療為主，包括化療、靶向治療、免疫治療姑息治療：改善癥狀，提高生活質(zhì)量宮頸癌并發(fā)癥處理輸尿管梗阻輸尿管梗阻是宮頸癌常見(jiàn)并發(fā)癥，可由腫瘤直接浸潤(rùn)或放療后纖維化引起：臨床表現(xiàn)：腰痛、腎功能異常、少尿、無(wú)尿診斷方法：超聲、CT、核素腎圖顯示腎積水治療措施：經(jīng)皮腎造瘺：急診減壓首選，操作簡(jiǎn)單輸尿管支架置入：長(zhǎng)期管理方案，需定期更換重建手術(shù)：適用于局部控制良好的選定患者預(yù)后評(píng)估：若為腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致的梗阻，提示預(yù)后差；放療后梗阻預(yù)后相對(duì)較好。出血宮頸癌相關(guān)出血處理：輕度出血：陰道填塞、止血藥物、冷敷中度出血：宮頸縫合、銀石止血、局部放療重度出血：動(dòng)脈栓塞術(shù)、內(nèi)髂動(dòng)脈結(jié)扎大出血：急診手術(shù)、輸血支持、糾正凝血功能膀胱陰道瘺和直腸陰道瘺瘺管形成是晚期宮頸癌或放療后的嚴(yán)重并發(fā)癥：膀胱陰道瘺：尿液經(jīng)陰道流出，持續(xù)性尿漏直腸陰道瘺：糞便經(jīng)陰道排出，陰道排氣處理原則：腫瘤相關(guān)瘺：控制原發(fā)病為主，輔以姑息處理放療后瘺：小瘺可保守治療；大瘺需手術(shù)修復(fù)姑息措施：造口術(shù)（膀胱造瘺或結(jié)腸造口）修復(fù)手術(shù)：需在炎癥消退、組織恢復(fù)后進(jìn)行放療后慢性并發(fā)癥放療后慢性損傷管理：放射性腸炎：低渣飲食、腸粘膜保護(hù)劑、類固醇灌腸放射性膀胱炎：增加飲水、膀胱沖洗、高壓氧治療陰道狹窄：陰道擴(kuò)張器、雌激素局部治療下肢淋巴水腫：物理治療、壓力彈力襪、淋巴引流宮頸癌治療后并發(fā)膀胱陰道瘺示意圖宮頸癌并發(fā)癥處理需要多學(xué)科協(xié)作，包括婦科腫瘤、泌尿外科、腸外科、介入放射、康復(fù)醫(yī)學(xué)等專業(yè)。并發(fā)癥處理的目標(biāo)是改善患者生活質(zhì)量，預(yù)防感染和其他繼發(fā)性損傷。宮頸癌健康教育早篩意識(shí)提升提高公眾對(duì)宮頸癌篩查重要性的認(rèn)識(shí)是降低發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵：強(qiáng)調(diào)宮頸癌早期無(wú)癥狀，需要定期篩查明確不同年齡段篩查推薦：21-29歲每3年P(guān)ap檢查；30-65歲每5年P(guān)ap+HPV聯(lián)合檢查消除篩查誤區(qū)：澄清檢查過(guò)程、疼痛程度、時(shí)間安排等特別關(guān)注農(nóng)村和欠發(fā)達(dá)地區(qū)篩查覆蓋率提升性行為健康教育改變高危性行為是宮頸癌一級(jí)預(yù)防的重要部分：推遲首次性行為年齡（＞18歲）減少性伴侶數(shù)量性生活中正確使用安全套避免多產(chǎn)（＞5次）治療性傳播疾病對(duì)青少年進(jìn)行性健康教育生活方式改變健康生活方式有助于降低宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)：戒煙：吸煙是宮頸癌獨(dú)立危險(xiǎn)因素健康飲食：增加新鮮水果蔬菜攝入維持健康體重增強(qiáng)免疫力：規(guī)律運(yùn)動(dòng)、充足睡眠避免長(zhǎng)期使用口服避孕藥（＞5年）患者康復(fù)教育宮頸癌患者治療后康復(fù)指導(dǎo)：規(guī)律隨訪：制定個(gè)體化隨訪計(jì)劃心理支持：應(yīng)對(duì)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題性生活指導(dǎo)：治療后性功能恢復(fù)盆底功能鍛煉：改善尿控和性功能淋巴水腫管理：預(yù)防和處理下肢水腫生育保存咨詢：早期患者生育選擇社區(qū)宮頸癌健康教育活動(dòng)。健康教育應(yīng)因地制宜，考慮不同人群的文化背景、教育水平和健康素養(yǎng)。醫(yī)學(xué)生應(yīng)了解如何進(jìn)行有效的健康教育，將專業(yè)知識(shí)轉(zhuǎn)化為公眾易于理解的信息。宮頸癌一級(jí)預(yù)防：HPV疫苗HPV疫苗類型疫苗類型保護(hù)HPV型別適用人群接種程序二價(jià)疫苗(Cervarix)16,189-45歲女性0,1,6月四價(jià)疫苗(Gardasil-4)6,11,16,189-45歲女性；9-26歲男性0,2,6月九價(jià)疫苗(Gardasil-9)6,11,16,18,31,33,45,52,589-45歲女性；9-26歲男性0,2,6月各類疫苗特點(diǎn)二價(jià)疫苗：針對(duì)導(dǎo)致70%宮頸癌的HPV16/18型四價(jià)疫苗：額外覆蓋導(dǎo)致90%生殖器疣的HPV6/11型九價(jià)疫苗：覆蓋導(dǎo)致約90%宮頸癌的HPV型別疫苗接種的最佳時(shí)間是性活動(dòng)開(kāi)始前，但已有性經(jīng)驗(yàn)者也可從接種中獲益。HPV疫苗在中國(guó)的應(yīng)用中國(guó)HPV疫苗應(yīng)用現(xiàn)狀：2016年批準(zhǔn)二價(jià)疫苗，2017年批準(zhǔn)四價(jià)疫苗，2018年批準(zhǔn)九價(jià)疫苗目前主要自費(fèi)接種，部分地區(qū)已納入免疫規(guī)劃國(guó)產(chǎn)HPV疫苗研發(fā)取得進(jìn)展，有望降低接種成本疫苗覆蓋率與效果疫苗覆蓋率是決定群體保護(hù)效果的關(guān)鍵：高收入國(guó)家覆蓋率可達(dá)70-80%，已觀察到宮頸癌前病變發(fā)生率下降澳大利亞接種覆蓋率＞80%，預(yù)計(jì)2028年宮頸癌發(fā)病率將降至罕見(jiàn)病水平中國(guó)目前接種率＜5%，亟需提高HPV疫苗安全性良好，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括注射部位疼痛、紅腫和輕度發(fā)熱，嚴(yán)重不良反應(yīng)極為罕見(jiàn)。年輕女性接種HPV疫苗推廣HPV疫苗接種面臨的挑戰(zhàn)包括高昂費(fèi)用、公眾認(rèn)知不足、接種便利性不足等。醫(yī)學(xué)生應(yīng)了解HPV疫苗的重要性，并在未來(lái)職業(yè)生涯中推廣疫苗接種，為消除宮頸癌這一可預(yù)防癌癥做出貢獻(xiàn)。宮頸癌二級(jí)預(yù)防：篩查推廣1現(xiàn)行中國(guó)篩查路徑中國(guó)宮頸癌篩查策略因地區(qū)資源水平不同而異：資源充足地區(qū)（城市）：21-29歲：每3年TCT30-65歲：每5年TCT+HPV聯(lián)合檢查異常結(jié)果→陰道鏡檢查→必要時(shí)活檢資源有限地區(qū)（農(nóng)村）：35-64歲：VIA（醋酸染色）或HPV檢測(cè)篩查陽(yáng)性→"看-治"策略（冷凍/LEEP治療）衛(wèi)生部"兩癌篩查"項(xiàng)目：覆蓋農(nóng)村婦女的免費(fèi)篩查2基層篩查推廣瓶頸中國(guó)宮頸癌篩查推廣面臨的主要挑戰(zhàn)：認(rèn)知障礙：健康意識(shí)不足，篩查重要性認(rèn)識(shí)不夠傳統(tǒng)觀念阻礙，對(duì)婦科檢查存在顧慮資源障礙：專業(yè)醫(yī)師不足，尤其是基層陰道鏡醫(yī)師設(shè)備缺乏，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控體系不完善系統(tǒng)障礙：城鄉(xiāng)覆蓋不均，農(nóng)村地區(qū)可及性差隨訪體系不完善，篩查-診斷-治療鏈條斷裂3推廣策略與對(duì)策提高篩查覆蓋率的有效策略：多元化宣教：利用傳統(tǒng)媒體和社交媒體開(kāi)展健康教育社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)者參與，提高宣教可信度技術(shù)創(chuàng)新：推廣自采HPV檢測(cè)，提高參與便利性移動(dòng)篩查車(chē)下鄉(xiāng)，提高農(nóng)村覆蓋率系統(tǒng)優(yōu)化：建立篩查登記系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全程追蹤分級(jí)診療體系，明確轉(zhuǎn)診路徑將篩查納入醫(yī)保，降低經(jīng)濟(jì)障礙農(nóng)村地區(qū)宮頸癌流動(dòng)篩查車(chē)。中國(guó)作為人口大國(guó)，宮頸癌篩查面臨獨(dú)特挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)生應(yīng)了解不同資源環(huán)境下的篩查策略，掌握基本篩查技術(shù)，為未來(lái)參與基層醫(yī)療服務(wù)做好準(zhǔn)備?；鶎雍Y查是降低宮頸癌負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。宮頸癌醫(yī)學(xué)實(shí)踐與規(guī)培要求實(shí)習(xí)生實(shí)際操作技能清單本科醫(yī)學(xué)生在宮頸癌領(lǐng)域應(yīng)掌握的基本技能：病史采集技能：詳細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)史、性生活史、生育史了解高危因素暴露情況癥狀評(píng)估（出血、分泌物、疼痛等）體格檢查技能：窺陰器使用方法宮頸視診基本要點(diǎn)觀察并記錄宮頸異常表現(xiàn)輔助檢查解讀：理解TCT/HPV結(jié)果報(bào)告閱讀宮頸癌CT/MRI基本表現(xiàn)識(shí)別病理報(bào)告關(guān)鍵信息案例研討：真實(shí)病例分析病例：45歲女性，因"接觸性出血半年"就診患者絕經(jīng)前，G3P2，月經(jīng)規(guī)律。半年前性生活后少量出血，未重視。近3個(gè)月出血量增多，伴白帶增多帶臭。既往體健，無(wú)特殊病史。體檢：宮頸見(jiàn)3cm菜花狀腫物，觸之易出血，宮旁左側(cè)可及硬結(jié)，未達(dá)盆壁。TCT：HSIL，部分區(qū)域可見(jiàn)浸潤(rùn)性鱗癌細(xì)胞。HPV16型陽(yáng)性。陰道鏡下活檢：中分化鱗狀細(xì)胞癌。盆腔MRI：宮頸3.5cm腫物，左側(cè)宮旁受侵，左側(cè)髂內(nèi)淋巴結(jié)腫大。案例分析要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)分析：典型接觸性出血，提示宮頸病變高危因素評(píng)估：HPV16陽(yáng)性，為高危型分期判斷：IIB期（T2bN1M0），有宮旁浸潤(rùn)和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療方案討論：根治性放療+同步順鉑化療預(yù)后評(píng)估：5年生存率約60-70%醫(yī)學(xué)生使用模型學(xué)習(xí)宮頸檢查醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中應(yīng)積極參與宮頸癌篩查門(mén)診、婦科腫瘤病房和多學(xué)科討論，培養(yǎng)臨床思維和溝通