結(jié)直腸(Chang)癌肝轉(zhuǎn)移

-----外科治療決策

第一頁，共三十八頁。概(Gai)述

肝臟是結(jié)直腸癌主要轉(zhuǎn)移(Yi)的器官，僅次于肺癌和乳腺癌III期結(jié)直腸癌50％發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，II期為20％

第二頁，共三十八頁。未經(jīng)任何治療的肝轉(zhuǎn)(Zhuan)移Stangl總結(jié)1980－1990年484例肝轉(zhuǎn)移患者獨(dú)立預(yù)后因素：肝轉(zhuǎn)移的范圍肝外情況年齡CEA水平腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中位生存率4－12個(gè)月StanglR,etal.Lancet,1994,343:1405–1410第三頁，共三十八頁。一項(xiàng)研究比較能手(Shou)術(shù)切除者病例WaneboHJ,etal.AmJSurg,1978,135:81–85

手術(shù)(Shu)有可能是唯一根治性治療的方法5年生存率26%-50%部分學(xué)者提出肝移植方法，但因術(shù)后的復(fù)發(fā)而放棄第四頁，共三十八頁。能手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移者僅占10％－20％

如何對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療進(jìn)行(Xing)決策，困擾著每位醫(yī)師

困(Kun)惑新藥新外科技術(shù)局部治療方法轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)切除率

但都沒有形成一個(gè)統(tǒng)一的最佳治療策略第五頁，共三十八頁。影響手術(shù)效果的因(Yin)素

肝轉(zhuǎn)移灶的大小與數(shù)量

:5.0cm4個(gè)腫瘤切緣:1.0cm肝轉(zhuǎn)移時(shí)間原發(fā)(Fa)腫瘤的分期肝外轉(zhuǎn)移灶：肺轉(zhuǎn)移肝門淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移

第六頁，共三十八頁。

年齡(Ling)性別切除方式對(duì)手術(shù)的效果并沒(Mei)有影響第七頁，共三十八頁。評(píng)分系統(tǒng)

原發(fā)灶的淋巴結(jié)情況原發(fā)灶手術(shù)時(shí)間與(Yu)肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的時(shí)間間隔<12m肝轉(zhuǎn)移數(shù)目>1；術(shù)前CEA水平>200ng/ml；最大腫瘤的體積>5.0cm

1985年(Nian)－1998年美國(guó)紐約MemorialSloanKettering癌癥中心的1001例第八頁，共三十八頁。

影響因素的變化

腫瘤大小新輔助治(Zhi)療了解這些因素的目的對(duì)指導(dǎo)外(Wai)科治療的決策將起到重要的作用

第九頁，共三十八頁。術(shù)(Shu)前評(píng)估

基本醫(yī)學(xué)條件肝外疾病的程度和肝轉(zhuǎn)移灶的切除率殘留肝儲(chǔ)備(Bei)功能腹腔鏡術(shù)前影像學(xué)分期

B超

CTMRIPET

第十頁，共三十八頁。外科治(Zhi)療的相關(guān)問題

外科切除的地位和技術(shù)認(rèn)識(shí)地位手術(shù)切除是使患者獲得治愈的最佳選擇術(shù)前和術(shù)中影像學(xué)技術(shù)的提高肝臟(Zang)解剖和肝血管的認(rèn)識(shí)新的設(shè)備和技術(shù)的應(yīng)用手術(shù)的死亡率已降低到3％以下第十一頁，共三十八頁。肝切除的方式：楔形切除表(Biao)面小于5.0cm

標(biāo)準(zhǔn)的肝葉切除超過5.0cm的轉(zhuǎn)移灶或多發(fā)轉(zhuǎn)移灶

共識(shí)：擴(kuò)大切除，只要保證(Zheng)殘留肝臟能代償

第十二頁，共三十八頁。

同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移(Yi)的處理確診時(shí)近20％－30％合并肝轉(zhuǎn)移是否行原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移癌的同期切除？同期切除免除二次手術(shù)的痛苦減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

二期切除生存益處取決于腫瘤的生物學(xué)行為而與早期探測(cè)沒有手術(shù)并發(fā)癥和死亡率較高

使隱匿性的肝轉(zhuǎn)移病灶更加明顯，減少了同期切除的術(shù)后復(fù)發(fā)率

第十三頁，共三十八頁。

同期切除原發(fā)灶能根治性切除轉(zhuǎn)移灶不(Bu)超過4個(gè)，肝切除量小于50％位于升結(jié)腸、橫結(jié)腸及降結(jié)腸的腫瘤，能一個(gè)切口同時(shí)行腸切除及肝腫瘤切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，數(shù)量少且多位于肝臟的邊緣第十四頁，共三十八頁。二期切除

直腸癌肝(Gan)臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶者

第十五頁，共三十八頁。

術(shù)后復(fù)發(fā)的再切除問題

60％－70％的切除術(shù)后患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的臟器仍然是肝臟多見

早期探測(cè)技(Ji)術(shù)的發(fā)展、新的化療藥物的應(yīng)用和肝切除技(Ji)術(shù)的進(jìn)步，重復(fù)的肝切除術(shù)病例數(shù)在不斷地增加

法國(guó)PaulBrousse醫(yī)院對(duì)64例肝復(fù)發(fā)患者進(jìn)行了83次數(shù)的重復(fù)肝切除

沒有手術(shù)的并發(fā)癥、死亡率和手術(shù)出血的增加

5年總生存率和無瘤生存率分別為41％和26％

第十六頁，共三十八頁。超聲介入治療的開展，再次手術(shù)的比例逐(Zhu)漸降低，部分已取代手術(shù)，成為首選的治療方法第十七頁，共三十八頁。第十八頁，共三十八頁。

切除術(shù)后的輔助化療高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，為了鞏固手術(shù)治療的效果和預(yù)防肝臟的復(fù)發(fā)術(shù)后單純的HAI對(duì)降低復(fù)發(fā)和提高生存并(Bing)沒有優(yōu)越性，而聯(lián)合系統(tǒng)的全身靜脈化療對(duì)降低復(fù)發(fā)有益處

Lorenz等比較了單純手術(shù)組和術(shù)后5-FU/FA的HAI組的效果單純的FUDR肝動(dòng)脈灌注和HAI聯(lián)合全身靜脈應(yīng)用5-FU/FA

（美國(guó)MemorialSloanKettering癌癥中心）

未來的臨床試驗(yàn)應(yīng)評(píng)價(jià)HAI聯(lián)合全身靜脈應(yīng)用OHP或CPT-11的效果

第十九頁，共三十八頁。術(shù)后進(jìn)行全身靜脈化療

EORTC正在進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性研究，評(píng)(Ping)價(jià)FOLFOX-4方案第二十頁，共三十八頁。提高手術(shù)切除率(Lv)的方法

肝臟外科的進(jìn)步(Bu)，從技術(shù)的角度來講，肝切除并沒有手術(shù)的禁區(qū)。但臨床仍有80％－90％的患者并不能做為候選者來進(jìn)行手術(shù)

為了提高手術(shù)的切除率，一些新近的治療策略的單獨(dú)和聯(lián)合應(yīng)用第二十一頁，共三十八頁。

新輔化療

使不能切除的病灶變?yōu)榭汕谐≡顚?duì)可切除的患者而(Er)言，新輔助化療提高了R0切除的機(jī)率和切除范圍的縮小評(píng)價(jià)化療的敏感性，為后繼化療的調(diào)整提供依據(jù)

第二十二頁，共三十八頁。

全身靜脈新輔助化療

在OHP和CPT-11出現(xiàn)前，其治療效果并不如意(Yi)現(xiàn)代的化療方案FOLFOX、FOLFIRI、IROX、XELOX

50％反應(yīng)率

提高根治性肝(Gan)切除率第二十三頁，共三十八頁。作(Zuo)者

n方(Fang)案切除率

反應(yīng)率BismuthWeinGiacchettiPozzoFalconeLeonardAbad3305315140744447

5-FU/FA+/-OHP5-FU/FA5-FU/FA+OHPchronoFOLFIRIFOLFOXIRIHAI-FUDR+i.v.OHPFOLFOXIRI--415947.571.5826916113832.5262026

第二十四頁，共三十八頁。第二十五頁，共三十八頁。第二十六頁，共三十八頁。第二十七頁，共三十八頁。第二十八頁，共三十八頁。第二十九頁，共三十八頁。第三十頁，共三十八頁。

術(shù)前新輔助HAI

肝轉(zhuǎn)移灶主要由肝動(dòng)脈供血

使局部的藥物濃度較高

可獲得較高的局部緩解率分子(Zi)靶向藥物如bevacizumab和cetuximab在不同分期結(jié)直腸癌中的臨床試驗(yàn)中已顯示出較好的治療效果，其與化療的聯(lián)合應(yīng)用于新輔助治療的反應(yīng)率有待臨床的驗(yàn)證

第三十一頁，共三十八頁。PVE

原理讓切除肝臟(Zang)萎縮而殘留肝臟(Zang)代償性肥大，提高了手術(shù)的切除率和安全性

第三十二頁，共三十八頁。

局(Ju)部消融

第三十三頁，共三十八頁。第三十四頁，共三十八頁。第三十五頁，共三十八頁。結(jié)(Jie)論

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)切除