2025年綜合類-中醫(yī)臨床三基(醫(yī)院管理)-醫(yī)保政策管理歷年真題摘選帶答案(5卷套題【單選100題】)2025年綜合類-中醫(yī)臨床三基(醫(yī)院管理)-醫(yī)保政策管理歷年真題摘選帶答案(篇1)【題干1】根據(jù)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，化學(xué)藥和生物制品的調(diào)整周期是多久？【選項(xiàng)】A.1年B.2年C.3年D.5年【參考答案】C【詳細(xì)解析】《目錄》規(guī)定化學(xué)藥和生物制品每3年調(diào)整一次，中成藥和中藥飲片每2年調(diào)整一次。此調(diào)整為近年常考知識(shí)點(diǎn)，需注意區(qū)分不同類別的調(diào)整周期?！绢}干2】DIP（按病種付費(fèi)）支付方式的核心目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)什么？【選項(xiàng)】A.降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本B.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔆.擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍D.簡(jiǎn)化報(bào)銷流程【參考答案】B【詳細(xì)解析】DIP支付方式通過將臨床診療行為與支付標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，優(yōu)化醫(yī)?；鸱峙?，其核心目標(biāo)是提高基金使用效率。選項(xiàng)A和D為次要目標(biāo)，C與支付方式無關(guān)?！绢}干3】醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金時(shí)，發(fā)生以下哪種情況應(yīng)立即停止結(jié)算并追回資金？【選項(xiàng)】A.患者未提供身份證原件B.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)故障C.醫(yī)保目錄外藥品用于非治療性用途D.醫(yī)保人員未及時(shí)審核【參考答案】C【詳細(xì)解析】醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定明確禁止將目錄外藥品用于非治療性用途。選項(xiàng)C直接違反醫(yī)?；鸨O(jiān)管要求，屬于重大違規(guī)行為。其他選項(xiàng)雖存在問題但未達(dá)到立即停止結(jié)算的嚴(yán)重程度?！绢}干4】某患者異地就醫(yī)備案后，在備案地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，應(yīng)如何結(jié)算？【選項(xiàng)】A.直接使用原參保地醫(yī)?？ńY(jié)算B.需轉(zhuǎn)診備案并持轉(zhuǎn)診證明C.僅能使用備案地醫(yī)?？ńY(jié)算D.需返回參保地醫(yī)保局辦理報(bào)銷【參考答案】A【詳細(xì)解析】異地就醫(yī)直接結(jié)算政策規(guī)定，備案成功后可直接使用參保地醫(yī)?？ńY(jié)算，無需返回原參保地。選項(xiàng)B和D違反直接結(jié)算原則，選項(xiàng)C限定結(jié)算范圍不符合政策?！绢}干5】醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)高值醫(yī)用耗材時(shí)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)確定原則不包括以下哪項(xiàng)？【選項(xiàng)】A.成本核算B.市場(chǎng)價(jià)格C.醫(yī)?；鸪惺苣芰.耗材臨床使用效果【參考答案】D【詳細(xì)解析】醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)確定主要依據(jù)成本、市場(chǎng)價(jià)格和基金承受能力，臨床使用效果屬于次要參考因素。選項(xiàng)D不符合支付標(biāo)準(zhǔn)制定原則，易與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定價(jià)依據(jù)混淆?！绢}干6】關(guān)于醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店售藥范圍，正確表述是？【選項(xiàng)】A.僅限銷售醫(yī)保目錄內(nèi)藥品B.可銷售醫(yī)保目錄外藥品但需單獨(dú)計(jì)價(jià)C.可銷售醫(yī)療器械和保健食品D.僅限零售中藥飲片【參考答案】C【詳細(xì)解析】醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店除銷售目錄內(nèi)藥品外，經(jīng)批準(zhǔn)可銷售醫(yī)療器械和保健食品。選項(xiàng)A、B、D均限制過嚴(yán)或范圍錯(cuò)誤，選項(xiàng)C符合現(xiàn)行政策?！绢}干7】醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；饡r(shí)，醫(yī)保部門可采取的處罰措施不包括？【選項(xiàng)】A.責(zé)令限期整改B.暫停醫(yī)保協(xié)議C.罰款D.吊銷執(zhí)業(yè)許可證【參考答案】D【詳細(xì)解析】吊銷執(zhí)業(yè)許可證屬于行政處罰范疇，需經(jīng)市場(chǎng)監(jiān)管部門實(shí)施。醫(yī)保部門權(quán)限僅包括暫停協(xié)議、追回資金和罰款，選項(xiàng)D超出職權(quán)范圍?！绢}干8】醫(yī)保飛行檢查重點(diǎn)核查的內(nèi)容不包括？【選項(xiàng)】A.醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范性B.藥品采購(gòu)流程合規(guī)性C.診療行為與醫(yī)保目錄匹配度D.醫(yī)療設(shè)備維護(hù)記錄【參考答案】D【詳細(xì)解析】飛行檢查主要針對(duì)醫(yī)保基金使用合規(guī)性，重點(diǎn)核查診療行為與目錄匹配、藥品耗材使用規(guī)范等，設(shè)備維護(hù)記錄屬于醫(yī)院內(nèi)部管理范疇。選項(xiàng)D與檢查重點(diǎn)無關(guān)?！绢}干9】關(guān)于醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，以下哪項(xiàng)表述錯(cuò)誤？【選項(xiàng)】A.患者可憑電子憑證直接結(jié)算B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需同步接入銀行系統(tǒng)C.電子憑證與實(shí)體卡具有同等法律效力D.醫(yī)保信息僅限本人使用【參考答案】B【詳細(xì)解析】醫(yī)保電子憑證對(duì)接的是醫(yī)保信息平臺(tái)而非銀行系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入的是醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。選項(xiàng)B混淆了電子憑證的技術(shù)對(duì)接對(duì)象，屬于常見錯(cuò)誤選項(xiàng)?！绢}干10】醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保項(xiàng)目時(shí)，需遵循“三個(gè)目錄”原則，其中不包括？【選項(xiàng)】A.藥品目錄B.診療項(xiàng)目目錄C.醫(yī)療設(shè)備目錄D.醫(yī)保定點(diǎn)目錄【參考答案】C【詳細(xì)解析】醫(yī)保項(xiàng)目申報(bào)需對(duì)照藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，醫(yī)療設(shè)備目錄屬于設(shè)備采購(gòu)范疇，與醫(yī)保項(xiàng)目申報(bào)無直接關(guān)聯(lián)。選項(xiàng)C為易錯(cuò)選項(xiàng)。【題干11】某慢性病患者年度醫(yī)保目錄內(nèi)藥品用量超限后，應(yīng)如何處理？【選項(xiàng)】A.自動(dòng)停止醫(yī)保支付B.需重新提交醫(yī)生證明C.僅能報(bào)銷剩余50%費(fèi)用D.由個(gè)人全額墊付【參考答案】B【詳細(xì)解析】超限藥品需經(jīng)主治醫(yī)師重新評(píng)估并提交證明，經(jīng)審核后可繼續(xù)報(bào)銷。選項(xiàng)B為正確處理流程，選項(xiàng)A、C、D均不符合政策規(guī)定。【題干12】關(guān)于醫(yī)保藥品集采政策，以下哪項(xiàng)表述正確？【選項(xiàng)】A.集采藥品不得在醫(yī)保目錄外使用B.集采藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不得高于原價(jià)C.集采藥品可自由選擇是否納入醫(yī)保目錄D.集采藥品納入醫(yī)保目錄后支付比例不低于50%【參考答案】D【詳細(xì)解析】集采藥品納入醫(yī)保目錄后，支付比例通常不低于50%。選項(xiàng)D為政策核心要求，選項(xiàng)A錯(cuò)誤（集采藥品可醫(yī)保支付），選項(xiàng)B錯(cuò)誤（支付標(biāo)準(zhǔn)可低于原價(jià)），選項(xiàng)C錯(cuò)誤（需經(jīng)醫(yī)保部門審核納入）?！绢}干13】醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，需提供哪些材料？【選項(xiàng)】A.項(xiàng)目技術(shù)操作規(guī)范B.費(fèi)用合理性說明C.患者知情同意書D.設(shè)備采購(gòu)發(fā)票【參考答案】AB【詳細(xì)解析】申報(bào)材料包括技術(shù)規(guī)范和費(fèi)用說明，知情同意書屬于診療環(huán)節(jié)文件，設(shè)備發(fā)票與醫(yī)保項(xiàng)目無直接關(guān)聯(lián)。選項(xiàng)C、D為干擾項(xiàng)。【題干14】醫(yī)保目錄調(diào)整中，下列哪種藥品調(diào)整頻率最高？【選項(xiàng)】A.化學(xué)藥B.生物制品C.中成藥D.中藥飲片【參考答案】D【詳細(xì)解析】中藥飲片每2年調(diào)整一次，為目錄調(diào)整頻率最高的類別?；瘜W(xué)藥和生物制品每3年調(diào)整，中成藥每2年調(diào)整但涉及飲片較少。選項(xiàng)D為易混淆知識(shí)點(diǎn)?！绢}干15】關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管，以下哪項(xiàng)屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任？【選項(xiàng)】A.定點(diǎn)藥店定期自查B.醫(yī)保部門飛行檢查C.藥劑師審核處方D.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)預(yù)警【參考答案】C【詳細(xì)解析】醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任包括處方審核、藥品使用規(guī)范等。選項(xiàng)A、B、D分別屬于藥店、監(jiān)管機(jī)構(gòu)和系統(tǒng)責(zé)任，選項(xiàng)C為正確答案?！绢}干16】醫(yī)保支付方式改革中，DRG/DIP付費(fèi)的共性特征是？【選項(xiàng)】A.以病種分組為基礎(chǔ)B.按項(xiàng)目付費(fèi)C.擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍D.降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入【參考答案】A【詳細(xì)解析】DRG（按病種分組）和DIP（按病種分值）均以病種為支付單元，選項(xiàng)A為共同特征。選項(xiàng)B、C、D為干擾項(xiàng)?！绢}干17】某醫(yī)院因違規(guī)使用醫(yī)保基金被追回資金50萬元，可采取的處罰措施是？【選項(xiàng)】A.暫停醫(yī)保協(xié)議6個(gè)月B.罰款3倍金額C.吊銷執(zhí)業(yè)許可證D.約談主要負(fù)責(zé)人【參考答案】A【詳細(xì)解析】醫(yī)保部門對(duì)違規(guī)行為可采取暫停協(xié)議、追回資金、罰款等措施。選項(xiàng)A符合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，選項(xiàng)B罰款倍數(shù)過高，選項(xiàng)C超出職權(quán)，選項(xiàng)D為建議性措施?！绢}干18】關(guān)于醫(yī)保目錄外藥品使用，以下哪項(xiàng)正確？【選項(xiàng)】A.不得通過醫(yī)保支付B.可憑醫(yī)生證明申請(qǐng)臨時(shí)納入C.僅限用于搶救治療D.需經(jīng)醫(yī)保部門審批后使用【參考答案】C【詳細(xì)解析】目錄外藥品僅限用于搶救治療且不得報(bào)銷。選項(xiàng)C為正確表述，選項(xiàng)B錯(cuò)誤（臨時(shí)納入需經(jīng)醫(yī)保部門嚴(yán)格審核），選項(xiàng)D混淆審批流程?！绢}干19】醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的主要功能不包括？【選項(xiàng)】A.實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)?；鹗褂肂.自動(dòng)核驗(yàn)診療項(xiàng)目合規(guī)性C.生成患者個(gè)人費(fèi)用清單D.提供藥品采購(gòu)指導(dǎo)【參考答案】D【詳細(xì)解析】智能審核系統(tǒng)主要功能為實(shí)時(shí)監(jiān)控和自動(dòng)核驗(yàn)，生成費(fèi)用清單為輔助功能，藥品采購(gòu)指導(dǎo)屬于藥事管理部門職責(zé)。選項(xiàng)D為正確答案?！绢}干20】醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保項(xiàng)目時(shí)，若未及時(shí)更新價(jià)格信息，可能面臨什么后果？【選項(xiàng)】A.暫停協(xié)議3個(gè)月B.罰款2萬元C.費(fèi)用由醫(yī)?；鸪袚?dān)D.撤銷醫(yī)保定點(diǎn)資格【參考答案】A【詳細(xì)解析】《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法》規(guī)定，未及時(shí)更新價(jià)格信息可暫停協(xié)議3個(gè)月。選項(xiàng)B罰款標(biāo)準(zhǔn)未明確，選項(xiàng)C違反醫(yī)保支付原則，選項(xiàng)D需經(jīng)嚴(yán)重違規(guī)處理程序。2025年綜合類-中醫(yī)臨床三基(醫(yī)院管理)-醫(yī)保政策管理歷年真題摘選帶答案(篇2)【題干1】根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保目錄管理辦法》，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的頻率是？【選項(xiàng)】A.每?jī)赡暌淮蜝.每三年一次C.每年一次D.每五年一次【參考答案】C【詳細(xì)解析】根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保目錄管理辦法》第四條，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄每?jī)赡暾{(diào)整一次，但2021年政策調(diào)整為每年動(dòng)態(tài)調(diào)整。因此正確答案為C，需注意政策時(shí)效性?！绢}干2】DRG付費(fèi)模式下，臨床路徑的分組數(shù)量通常為多少？【選項(xiàng)】A.50-80組B.80-100組C.100-200組D.200-300組【參考答案】C【詳細(xì)解析】DRG付費(fèi)需將病例按診療特征分為100-200組，便于成本核算。選項(xiàng)C符合《DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)方案》要求，其他選項(xiàng)分組數(shù)過少或過多，不符合實(shí)際應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。【題干3】異地就醫(yī)直接結(jié)算需提交的備案材料中不包括以下哪項(xiàng)？【選項(xiàng)】A.身份證B.參保地醫(yī)保局證明C.就診醫(yī)院證明D.醫(yī)保電子憑證【參考答案】D【詳細(xì)解析】異地就醫(yī)備案需提交身份證、參保地醫(yī)保局出具的異地就醫(yī)備案憑證及就診醫(yī)院證明。醫(yī)保電子憑證雖為新型備案方式，但傳統(tǒng)線下流程仍需紙質(zhì)材料，D為干擾項(xiàng)?！绢}干4】醫(yī)?；痫w行檢查中，重點(diǎn)核查的違規(guī)行為不包括以下哪項(xiàng)？【選項(xiàng)】A.虛構(gòu)診療項(xiàng)目B.超量使用高值藥品C.醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)掛床D.定點(diǎn)零售藥店虛假購(gòu)銷【參考答案】B【詳細(xì)解析】飛行檢查重點(diǎn)針對(duì)虛構(gòu)診療、違規(guī)掛床、虛假購(gòu)銷等行為。超量使用高值藥品屬于日常監(jiān)管范疇，需通過處方審核系統(tǒng)預(yù)警而非飛行檢查突擊核查，B為干擾項(xiàng)?！绢}干5】醫(yī)保藥品集采中，中選產(chǎn)品價(jià)格降幅超過多少百分比會(huì)被標(biāo)注為“靈魂砍價(jià)”？【選項(xiàng)】A.30%B.50%C.70%D.90%【參考答案】C【詳細(xì)解析】根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局集采公告，降幅超過70%的品種會(huì)被標(biāo)注“靈魂砍價(jià)”，如2021年冠脈支架集采中選價(jià)降幅達(dá)93%，符合“靈魂砍價(jià)”定義。其他選項(xiàng)為常規(guī)降幅范圍?！绢}干6】智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)不合理醫(yī)療行為的預(yù)警閾值設(shè)定通常基于什么標(biāo)準(zhǔn)？【選項(xiàng)】A.同質(zhì)醫(yī)院平均費(fèi)用B.同病種歷史費(fèi)用C.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)院成本核算【參考答案】B【詳細(xì)解析】智能監(jiān)控系統(tǒng)以同病種歷史費(fèi)用為基準(zhǔn)，當(dāng)實(shí)際費(fèi)用超過歷史平均值的120%-150%時(shí)觸發(fā)預(yù)警。選項(xiàng)A為干擾項(xiàng)，同質(zhì)醫(yī)院費(fèi)用可能存在地區(qū)差異?！绢}干7】基本醫(yī)保參保范圍不包括以下哪類人群？【選項(xiàng)】A.城鎮(zhèn)職工B.城鄉(xiāng)居民C.新業(yè)態(tài)從業(yè)人員D.非法入境人員【參考答案】D【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，非法入境人員不屬于參保范圍。其他選項(xiàng)均為現(xiàn)行參保對(duì)象，C為新業(yè)態(tài)從業(yè)者納入醫(yī)保的典型案例?！绢}干8】醫(yī)保藥品目錄中“甲類”藥品的支付比例通常為多少？【選項(xiàng)】A.50%B.70%C.90%D.100%【參考答案】D【詳細(xì)解析】甲類藥品目錄內(nèi)全部報(bào)銷（100%），乙類藥品需自付一定比例。選項(xiàng)C為乙類藥品的常規(guī)自付比例，D為甲類核心特征。【題干9】醫(yī)保結(jié)算周期為多少個(gè)月？【選項(xiàng)】A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.12個(gè)月【參考答案】B【詳細(xì)解析】現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算周期為3個(gè)月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在此周期內(nèi)完成結(jié)算并上報(bào)數(shù)據(jù)。選項(xiàng)C為部分省試點(diǎn)“按月結(jié)算”的干擾項(xiàng)，但全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)仍為3個(gè)月?！绢}干10】醫(yī)保目錄調(diào)整中，新增藥品的審批時(shí)限為多少個(gè)工作日？【選項(xiàng)】A.30B.60C.90D.120【參考答案】B【詳細(xì)解析】根據(jù)《藥品管理法》及醫(yī)保目錄管理辦法，新增藥品需在60個(gè)工作日內(nèi)完成專家評(píng)審和價(jià)格核定。選項(xiàng)A為常規(guī)審批周期，但醫(yī)保目錄單獨(dú)規(guī)定60日時(shí)限。【題干11】參保人異地就醫(yī)備案后，住院費(fèi)用結(jié)算的起止時(shí)間如何確定？【選項(xiàng)】A.以備案日期為準(zhǔn)B.以首次就醫(yī)日期為準(zhǔn)C.以結(jié)算日期為準(zhǔn)D.以醫(yī)院開具發(fā)票日期為準(zhǔn)【參考答案】B【詳細(xì)解析】備案生效后，首次就醫(yī)即為結(jié)算起止時(shí)間節(jié)點(diǎn)，后續(xù)就醫(yī)自動(dòng)關(guān)聯(lián)備案記錄。選項(xiàng)D為干擾項(xiàng)，發(fā)票日期僅用于財(cái)務(wù)核算?！绢}干12】醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控中，藥品使用異常的“兩超一低”指什么？【選項(xiàng)】A.超量、超限、低值B.超量、超范圍、低頻C.超目錄、超適應(yīng)癥、低價(jià)格D.超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、超療程、低療效【參考答案】A【詳細(xì)解析】“兩超一低”指超量、超限（超說明書）、低值用藥，對(duì)應(yīng)智能監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警規(guī)則。選項(xiàng)C中的低價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)無關(guān)，為干擾項(xiàng)?！绢}干13】醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購(gòu)銷存管理中，處方審核的時(shí)限要求是？【選項(xiàng)】A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.24小時(shí)D.不限【參考答案】B【詳細(xì)解析】《醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店管理規(guī)范》要求處方審核不超過4小時(shí)，超時(shí)可能導(dǎo)致醫(yī)保支付暫停。選項(xiàng)A為醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核時(shí)限，與藥店不同?！绢}干14】醫(yī)保支付方式改革中，CMI指數(shù)（病例組合指數(shù)）的作用是？【選項(xiàng)】A.測(cè)算醫(yī)院規(guī)模B.衡量病種復(fù)雜程度C.確定藥品采購(gòu)量D.監(jiān)控基金使用效率【參考答案】B【詳細(xì)解析】CMI指數(shù)通過病例分型反映病種復(fù)雜程度，是DRG/DIP付費(fèi)分組的核心依據(jù)。選項(xiàng)A與醫(yī)院規(guī)模無關(guān)，選項(xiàng)D為SMI指數(shù)（單病種成本指標(biāo)）功能?！绢}干15】醫(yī)保目錄調(diào)整中，專家評(píng)審委員會(huì)的組成包括哪些？【選項(xiàng)】A.藥劑師、臨床專家、醫(yī)保管理專家、患者代表B.藥企代表、醫(yī)院管理者、醫(yī)保局人員C.藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員D.以上全選【參考答案】D【詳細(xì)解析】專家評(píng)審委員會(huì)需涵蓋臨床、醫(yī)保、藥學(xué)、患者等多方代表，且藥企代表占比不超過10%。選項(xiàng)D為全面正確選項(xiàng)，需注意比例限制。【題干16】醫(yī)保結(jié)算中，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的覆蓋病種范圍是？【選項(xiàng)】A.所有住院和門診慢病B.僅住院C.僅門診慢病D.住院和部分門診【參考答案】A【詳細(xì)解析】2023年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算已覆蓋所有住院和門診慢病病種，選項(xiàng)D為2020年前政策。選項(xiàng)B、C為階段性覆蓋范圍。【題干17】醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控中，高值藥品使用的“三重管控”包括哪些？【選項(xiàng)】A.處方審核、金額預(yù)警、追溯調(diào)查B.用藥頻次、庫(kù)存量、患者反饋C.用藥合理性、使用量、價(jià)格波動(dòng)D.以上全選【參考答案】A【詳細(xì)解析】三重管控指處方審核（事前）、金額預(yù)警（事中）、追溯調(diào)查（事后），對(duì)應(yīng)智能監(jiān)控閉環(huán)管理。選項(xiàng)C、D為干擾項(xiàng)，未涵蓋完整流程?！绢}干18】醫(yī)保目錄中“乙類”藥品的報(bào)銷比例一般為多少？【選項(xiàng)】A.50%B.70%C.90%D.100%【參考答案】A【詳細(xì)解析】乙類藥品需自付30%（報(bào)銷70%），但具體比例可由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例分擔(dān)。選項(xiàng)B為部分地區(qū)“三甲醫(yī)院乙類自付50%”的干擾項(xiàng)，全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)為70%報(bào)銷。【題干19】醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整周期為多少年？【選項(xiàng)】A.1年B.2年C.3年D.5年【參考答案】B【詳細(xì)解析】《醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)每2年調(diào)整一次，與藥品目錄調(diào)整同步。選項(xiàng)C為醫(yī)院成本核算周期，與支付標(biāo)準(zhǔn)無關(guān)?！绢}干20】醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院退回基金超限的追責(zé)主體是？【選項(xiàng)】A.醫(yī)院法人B.財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人C.首席醫(yī)生D.患者本人【參考答案】A【詳細(xì)解析】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為基金使用第一責(zé)任人，需承擔(dān)退回基金超限的行政和法律責(zé)任。選項(xiàng)B為直接責(zé)任人，但最終追責(zé)主體是法人。2025年綜合類-中醫(yī)臨床三基(醫(yī)院管理)-醫(yī)保政策管理歷年真題摘選帶答案(篇3)【題干1】根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整管理辦法》，醫(yī)保目錄新增藥品的調(diào)整頻率是？【選項(xiàng)】A.每年動(dòng)態(tài)調(diào)整B.每?jī)赡昙姓{(diào)整C.每三年評(píng)估調(diào)整D.僅在重大公共衛(wèi)生事件時(shí)調(diào)整【參考答案】A【詳細(xì)解析】根據(jù)現(xiàn)行政策，醫(yī)保目錄每年進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，新增藥品需經(jīng)專家評(píng)審和價(jià)格談判后納入目錄。選項(xiàng)A符合實(shí)際，其他選項(xiàng)均與現(xiàn)行規(guī)定不符。【題干2】DRG付費(fèi)方式中，病組權(quán)重（G）的確定主要依據(jù)是？【選項(xiàng)】A.疾病發(fā)病率B.醫(yī)?；鹬С鯟.疾病治療成本D.醫(yī)保政策優(yōu)先級(jí)【參考答案】C【詳細(xì)解析】DRG分組權(quán)重反映不同病組的資源消耗水平，直接關(guān)聯(lián)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。選項(xiàng)C正確，而發(fā)病率（A）影響基金支出規(guī)模，治療成本（C）才是權(quán)重計(jì)算的核心依據(jù)?！绢}干3】醫(yī)保飛行檢查中，重點(diǎn)核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)哪種行為屬于違規(guī)？【選項(xiàng)】A.藥品采購(gòu)價(jià)格公示B.診療項(xiàng)目收費(fèi)明細(xì)C.患者自費(fèi)項(xiàng)目清單D.醫(yī)保基金使用流向【參考答案】D【詳細(xì)解析】飛行檢查的核心目標(biāo)是防范醫(yī)?；馂E用，選項(xiàng)D直接關(guān)聯(lián)基金安全。其他選項(xiàng)為常規(guī)管理內(nèi)容，非檢查重點(diǎn)?！绢}干4】中醫(yī)醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)，以下哪種情況屬于違規(guī)？【選項(xiàng)】A.根據(jù)患者體質(zhì)開具經(jīng)方B.聯(lián)合西藥開具中成藥C.使用醫(yī)保目錄外中藥飲片D.標(biāo)注中藥飲片性味歸經(jīng)【參考答案】C【詳細(xì)解析】醫(yī)保目錄外中藥飲片不得納入醫(yī)保支付范圍，選項(xiàng)C違規(guī)。其他選項(xiàng)符合中醫(yī)診療規(guī)范且不違反醫(yī)保政策?！绢}干5】醫(yī)保智能審核系統(tǒng)中，"不合理診療預(yù)警"主要識(shí)別哪種問題？【選項(xiàng)】A.藥品超量使用B.診療項(xiàng)目重復(fù)申報(bào)C.檢查檢驗(yàn)無指征D.醫(yī)保目錄外項(xiàng)目使用【參考答案】B【詳細(xì)解析】智能審核系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)比對(duì)識(shí)別重復(fù)申報(bào)行為，選項(xiàng)B正確。超量使用（A）和檢查無指征（C）需結(jié)合臨床判斷，目錄外項(xiàng)目（D）需人工審核?！绢}干6】中醫(yī)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付時(shí)，哪種情況可提高報(bào)銷比例？【選項(xiàng)】A.執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具中藥B.中醫(yī)院出具診斷證明C.聯(lián)合西醫(yī)專家會(huì)診D.使用醫(yī)保目錄內(nèi)中成藥【參考答案】C【詳細(xì)解析】聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診可優(yōu)化診療路徑，醫(yī)保政策對(duì)復(fù)雜病例給予更高報(bào)銷比例。選項(xiàng)C正確，其他選項(xiàng)為常規(guī)支付條件?！绢}干7】醫(yī)保目錄中化學(xué)藥與中成藥報(bào)銷比例差異主要體現(xiàn)在？【選項(xiàng)】A.采購(gòu)價(jià)格差異B.臨床療效差異C.生產(chǎn)成本差異D.支付方式差異【參考答案】D【詳細(xì)解析】醫(yī)保支付比例與目錄內(nèi)藥品的支付方式直接相關(guān)，中成藥通常按比例報(bào)銷，而部分化學(xué)藥可實(shí)行定額支付。選項(xiàng)D正確?！绢}干8】醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保定點(diǎn)時(shí)，需提交的財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告周期是？【選項(xiàng)】A.每季度B.每半年C.每年度D.僅首次申報(bào)【參考答案】C【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法》，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需提供上一年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告，選項(xiàng)C正確?！绢}干9】醫(yī)保政策規(guī)定，慢性病門診用藥的報(bào)銷比例一般為？【選項(xiàng)】A.50%-70%B.70%-90%C.80%-100%D.依據(jù)藥品價(jià)格浮動(dòng)【參考答案】A【詳細(xì)解析】現(xiàn)行政策規(guī)定慢性病門診報(bào)銷比例不超過70%，具體比例由地方醫(yī)保局制定。選項(xiàng)A正確?！绢}干10】中醫(yī)醫(yī)院使用醫(yī)?；鹬Ц吨兴庯嬈瑫r(shí)，必須滿足的條件是？【選項(xiàng)】A.經(jīng)省級(jí)中醫(yī)藥部門備案B.符合診療方案規(guī)范C.患者自愿選擇D.醫(yī)保目錄內(nèi)且用量合理【參考答案】D【詳細(xì)解析】醫(yī)保支付要求同時(shí)滿足目錄內(nèi)、用量合理和臨床必需三原則。選項(xiàng)D正確，其他選項(xiàng)為附加條件?！绢}干11】醫(yī)?；鹗褂眠^程中，屬于重大違規(guī)的金額標(biāo)準(zhǔn)是？【選項(xiàng)】A.超出預(yù)算10%B.單筆支付超萬元C.年度使用偏差超15%D.涉及基金騙取【參考答案】D【詳細(xì)解析】醫(yī)?；痱_取行為無論金額大小均屬重大違規(guī)，選項(xiàng)D正確。其他選項(xiàng)為常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)閾值?！绢}干12】DRG付費(fèi)中，病組成本與病組權(quán)重的關(guān)系是？【選項(xiàng)】A.成本越高權(quán)重越高B.成本與權(quán)重?zé)o關(guān)C.成本與權(quán)重成反比D.成本權(quán)重需動(dòng)態(tài)調(diào)整【參考答案】A【詳細(xì)解析】病組權(quán)重基于病組平均成本計(jì)算，成本越高權(quán)重越高。選項(xiàng)A正確，其他選項(xiàng)不符合DRG設(shè)計(jì)邏輯。【題干13】中醫(yī)醫(yī)院開展醫(yī)?？刭M(fèi)工作，重點(diǎn)應(yīng)放在？【選項(xiàng)】A.優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)B.規(guī)范診療流程C.提高服務(wù)效率D.加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)【參考答案】B【詳細(xì)解析】規(guī)范診療流程是控費(fèi)根本措施，選項(xiàng)B正確。其他選項(xiàng)為輔助手段，無法系統(tǒng)性降低醫(yī)保支出?！绢}干14】醫(yī)保目錄中，中藥飲片的報(bào)銷范圍通常不包括？【選項(xiàng)】A.經(jīng)典名方B.地道地產(chǎn)C.藥用部位變異D.經(jīng)批準(zhǔn)的新藥飲片【參考答案】C【詳細(xì)解析】醫(yī)保目錄中藥飲片要求為傳統(tǒng)藥用部位，藥用部位變異品種（如帶皮藥材）通常不在報(bào)銷范圍。選項(xiàng)C正確?！绢}干15】醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保物價(jià)時(shí)，需重點(diǎn)說明的內(nèi)容是？【選項(xiàng)】A.項(xiàng)目?jī)?nèi)涵與外延B.費(fèi)用構(gòu)成明細(xì)C.成本核算依據(jù)D.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)【參考答案】D【詳細(xì)解析】物價(jià)申報(bào)的核心是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合法性，需提供成本核算依據(jù)。選項(xiàng)D正確，其他選項(xiàng)為輔助說明?！绢}干16】中醫(yī)特色療法納入醫(yī)保支付的條件是？【選項(xiàng)】A.需省級(jí)醫(yī)保局備案B.符合診療規(guī)范C.患者滿意度達(dá)90%D.聯(lián)合西醫(yī)專家評(píng)估【參考答案】A【詳細(xì)解析】中醫(yī)特色療法納入醫(yī)保需經(jīng)省級(jí)醫(yī)保部門備案，選項(xiàng)A正確。其他選項(xiàng)為常規(guī)準(zhǔn)入條件。【題干17】醫(yī)?；鹗褂脤彶橹校?串換藥品"屬于哪種違規(guī)行為？【選項(xiàng)】A.量差違規(guī)B.質(zhì)差違規(guī)C.跨組違規(guī)D.用藥違規(guī)【參考答案】B【詳細(xì)解析】串換藥品導(dǎo)致基金支付質(zhì)量差異，屬質(zhì)差違規(guī)。選項(xiàng)B正確，其他選項(xiàng)分類不準(zhǔn)確。【題干18】中醫(yī)醫(yī)院開展醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對(duì)接時(shí)，需重點(diǎn)解決的問題是？【選項(xiàng)】A.數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)化B.臨床術(shù)語統(tǒng)一C.費(fèi)用明細(xì)透明化D.患者信息保密【參考答案】B【詳細(xì)解析】中醫(yī)特色診療術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化是智能審核系統(tǒng)對(duì)接難點(diǎn)，需建立中醫(yī)臨床術(shù)語庫(kù)。選項(xiàng)B正確。【題干19】醫(yī)保政策規(guī)定，中醫(yī)師開具中藥處方時(shí)，必須注明的內(nèi)容是？【選項(xiàng)】A.藥物性味歸經(jīng)B.用量依據(jù)依據(jù)C.配伍禁忌說明D.患者過敏史【參考答案】C【詳細(xì)解析】中醫(yī)處方需標(biāo)注配伍禁忌，保障用藥安全。選項(xiàng)C正確，其他選項(xiàng)為一般性要求?！绢}干20】DRG付費(fèi)改革中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要重點(diǎn)提升的能力是？【選項(xiàng)】A.成本核算能力B.臨床路徑管理C.患者服務(wù)能力D.市場(chǎng)營(yíng)銷能力【參考答案】B【詳細(xì)解析】DRG付費(fèi)倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化臨床路徑，控制平均住院日和次均費(fèi)用。選項(xiàng)B正確，其他選項(xiàng)與DRG關(guān)聯(lián)度較低。2025年綜合類-中醫(yī)臨床三基(醫(yī)院管理)-醫(yī)保政策管理歷年真題摘選帶答案(篇4)【題干1】根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鸬男姓?zé)任最高可處多少倍罰款？【選項(xiàng)】A.3倍B.5倍C.10倍D.20倍【參考答案】C【詳細(xì)解析】《條例》第五十九條規(guī)定，騙取醫(yī)?；鸬尼t(yī)療機(jī)構(gòu)，除追回全部基金外，可處騙取金額1至10倍的罰款。選項(xiàng)C正確?！绢}干2】DRG/DIP支付方式中，病組權(quán)重系數(shù)調(diào)整的周期通常為多少年？【選項(xiàng)】A.1年B.2年C.3年D.5年【參考答案】B【詳細(xì)解析】DRG/DIP支付方式要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)每?jī)赡旮鶕?jù)病組成本、病種特征等數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)調(diào)整權(quán)重系數(shù)，確保支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際醫(yī)療成本匹配。選項(xiàng)B正確?！绢}干3】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，必須提供的中醫(yī)特色診療項(xiàng)目證明文件不包括以下哪項(xiàng)？【選項(xiàng)】A.中醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書B.中藥處方箋C.非藥物療法操作記錄D.西醫(yī)檢查報(bào)告單【參考答案】D【詳細(xì)解析】中醫(yī)診療項(xiàng)目需符合醫(yī)保目錄中的中醫(yī)服務(wù)范圍，非藥物療法（如針灸、推拿）需提供操作記錄，但西醫(yī)檢查報(bào)告單不屬于中醫(yī)特色證明文件。選項(xiàng)D正確?！绢}干4】醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算的備案流程中，參保人需通過哪種渠道提交異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱？【選項(xiàng)】A.省級(jí)醫(yī)保局官網(wǎng)B.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPC.異地就醫(yī)醫(yī)院窗口D.市級(jí)醫(yī)保局電話【參考答案】B【詳細(xì)解析】國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP支持參保人在線備案異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需輸入醫(yī)院名稱及等級(jí)。選項(xiàng)B正確?！绢}干5】醫(yī)保目錄中化學(xué)藥與中成藥的報(bào)銷比例差異主要體現(xiàn)在哪個(gè)環(huán)節(jié)？【選項(xiàng)】A.入院押金比例B.藥品采購(gòu)招標(biāo)環(huán)節(jié)C.醫(yī)保結(jié)算審核環(huán)節(jié)D.醫(yī)?；饟芨吨芷凇緟⒖即鸢浮緾【詳細(xì)解析】醫(yī)保目錄內(nèi)化學(xué)藥與中成藥的報(bào)銷比例差異由醫(yī)保結(jié)算審核環(huán)節(jié)根據(jù)藥品類別和價(jià)格分級(jí)設(shè)定，例如中成藥可能因價(jià)格限制降低報(bào)銷比例。選項(xiàng)C正確。【題干6】中醫(yī)醫(yī)院參與國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)的品種需滿足以下哪項(xiàng)基本條件？【選項(xiàng)】A.中藥飲片占比低于60%B.中藥制劑占比低于30%C.中藥飲片占比不低于70%D.中藥制劑占比不低于50%【參考答案】C【詳細(xì)解析】國(guó)家集采政策鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)先使用中藥飲片，要求參與集采的中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片使用比例不低于70%。選項(xiàng)C正確。【題干7】醫(yī)保飛行檢查中，重點(diǎn)核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)哪種行為的真實(shí)性？【選項(xiàng)】A.醫(yī)保基金使用審批流程B.醫(yī)保目錄外項(xiàng)目收費(fèi)合理性C.醫(yī)保結(jié)算單據(jù)與診療記錄匹配D.醫(yī)保電子憑證發(fā)放數(shù)量【參考答案】C【詳細(xì)解析】醫(yī)保飛行檢查的核心是核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算單據(jù)與實(shí)際診療記錄是否一致，防止虛假報(bào)銷。選項(xiàng)C正確?！绢}干8】中醫(yī)臨床路徑中，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與以下哪項(xiàng)因素直接掛鉤？【選項(xiàng)】A.醫(yī)院等級(jí)B.醫(yī)保目錄調(diào)整周期C.病種成本核算數(shù)據(jù)D.醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算總量【參考答案】C【詳細(xì)解析】中醫(yī)臨床路徑的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)需基于病種成本核算數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保支付標(biāo)準(zhǔn)合理。選項(xiàng)C正確。【題干9】醫(yī)保政策規(guī)定，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金購(gòu)買中藥飲片時(shí)，必須符合哪種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)？【選項(xiàng)】A.國(guó)家藥典標(biāo)準(zhǔn)B.行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)C.地方標(biāo)準(zhǔn)D.企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)【參考答案】A【詳細(xì)解析】根據(jù)《藥品管理法》，醫(yī)保基金購(gòu)買的中藥飲片必須符合國(guó)家藥典標(biāo)準(zhǔn)，保障用藥安全性和有效性。選項(xiàng)A正確?！绢}干10】中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)傳承項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷的病種范圍中，下列哪種病種不屬于中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種？【選項(xiàng)】A.慢性胃炎B.面神經(jīng)炎C.股骨頭壞死D.慢性支氣管炎【參考答案】C【詳細(xì)解析】股骨頭壞死屬于骨科疾病，中醫(yī)在慢性胃炎、面神經(jīng)炎、慢性支氣管炎等慢性病方面有顯著優(yōu)勢(shì)，但股骨頭壞死需結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療。選項(xiàng)C正確?！绢}干11】醫(yī)保政策規(guī)定，中醫(yī)師開具中藥處方時(shí)，每張?zhí)幏皆试S的未使用醫(yī)?；鹳?gòu)買的中藥飲片金額不得超過多少元？【選項(xiàng)】A.50元B.100元C.200元D.300元【參考答案】B【詳細(xì)解析】根據(jù)醫(yī)保局規(guī)定，中醫(yī)師處方中可自行添加不超過100元非醫(yī)保目錄中藥飲片，超出部分需自費(fèi)。選項(xiàng)B正確?！绢}干12】中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算中，針灸、推拿等非藥物療法的醫(yī)保支付比例通常比藥物療法低多少個(gè)百分點(diǎn)？【選項(xiàng)】A.5%B.10%C.15%D.20%【參考答案】B【詳細(xì)解析】根據(jù)醫(yī)保支付政策，非藥物療法（如針灸、推拿）支付比例通常比藥物療法低10%，以平衡醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)。選項(xiàng)B正確。【題干13】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)時(shí)，需提供的中醫(yī)特色診療設(shè)備清單中，必須包含以下哪種設(shè)備？【選項(xiàng)】A.中藥煎煮機(jī)B.針灸治療儀C.中醫(yī)舌診儀D.西醫(yī)彩超機(jī)【參考答案】B【詳細(xì)解析】針灸治療儀是中醫(yī)特色診療設(shè)備的核心，醫(yī)保定點(diǎn)審核要求明確列出。選項(xiàng)B正確。【題干14】醫(yī)保政策規(guī)定，中醫(yī)醫(yī)院使用醫(yī)?；鹳?gòu)買中醫(yī)診療設(shè)備時(shí)，最高可申請(qǐng)多少比例的財(cái)政補(bǔ)貼？【選項(xiàng)】A.30%B.50%C.70%D.90%【參考答案】B【詳細(xì)解析】根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，中醫(yī)診療設(shè)備采購(gòu)可享受最高50%的財(cái)政補(bǔ)貼，鼓勵(lì)醫(yī)院提升中醫(yī)服務(wù)能力。選項(xiàng)B正確?！绢}干15】中醫(yī)臨床路徑中，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與以下哪項(xiàng)指標(biāo)直接相關(guān)？【選項(xiàng)】A.醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本B.病種平均住院日C.醫(yī)?；鹉甓冉Y(jié)余金額D.醫(yī)保目錄調(diào)整周期【參考答案】B【詳細(xì)解析】病種平均住院日直接影響醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，住院時(shí)間越長(zhǎng)，支付標(biāo)準(zhǔn)可能越高。選項(xiàng)B正確?！绢}干16】醫(yī)保政策規(guī)定，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保結(jié)算時(shí)，必須使用哪種電子憑證？【選項(xiàng)】A.醫(yī)保電子憑證B.電子病歷系統(tǒng)C.醫(yī)院內(nèi)部結(jié)算碼D.公共衛(wèi)生服務(wù)碼【參考答案】A【詳細(xì)解析】醫(yī)保電子憑證是唯一官方認(rèn)證的醫(yī)保支付憑證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接使用。選項(xiàng)A正確?！绢}干17】中醫(yī)師開具中藥處方時(shí)，中藥飲片數(shù)量超過多少味需附上中醫(yī)師簽名？【選項(xiàng)】A.5味B.10味C.15味D.20味【參考答案】B【詳細(xì)解析】根據(jù)醫(yī)保處方管理規(guī)定，中藥處方超過10味需中醫(yī)師簽名，確保用藥安全。選項(xiàng)B正確。【題干18】中醫(yī)醫(yī)院參與醫(yī)保智能審核系統(tǒng)時(shí)，需接入哪種數(shù)據(jù)接口？【選項(xiàng)】A.電子病歷數(shù)據(jù)接口B.藥品庫(kù)存數(shù)據(jù)接口C.檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)接口D.醫(yī)?；饟芨督涌凇緟⒖即鸢浮緾【詳細(xì)解析】醫(yī)保智能審核系統(tǒng)需實(shí)時(shí)接入檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)接口，確保診療行為與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)匹配。選項(xiàng)C正確?！绢}干19】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)?；痤A(yù)付款時(shí)，需提供的財(cái)務(wù)報(bào)表中必須包含哪項(xiàng)數(shù)據(jù)？【選項(xiàng)】A.藥品銷售明細(xì)B.醫(yī)?；鹗褂们闆rC.固定資產(chǎn)折舊D.員工薪酬支出【參考答案】B【詳細(xì)解析】醫(yī)?；痤A(yù)付款審核以醫(yī)?；鹗褂们闆r為核心，需提供近三年使用明細(xì)。選項(xiàng)B正確?！绢}干20】中醫(yī)臨床路徑中，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的依據(jù)不包括以下哪項(xiàng)？【選項(xiàng)】A.病種成本核算數(shù)據(jù)B.醫(yī)保目錄調(diào)整幅度C.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審結(jié)果D.醫(yī)保基金年度結(jié)余比例【參考答案】D【詳細(xì)解析】醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整主要依據(jù)病種成本核算數(shù)據(jù)，與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審結(jié)果相關(guān)但不直接決定。選項(xiàng)D正確。2025年綜合類-中醫(yī)臨床三基(醫(yī)院管理)-醫(yī)保政策管理歷年真題摘選帶答案(篇5)【題干1】根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整辦法》，醫(yī)保目錄新增藥品需滿足以下哪個(gè)條件？【選項(xiàng)】A.藥品價(jià)格低于市場(chǎng)均價(jià)30%B.藥品臨床療效被三項(xiàng)以上指南證實(shí)C.醫(yī)?；鹉甓戎Ц恫怀^5億元D.藥品經(jīng)專家評(píng)審組綜合評(píng)估【參考答案】D【詳細(xì)解析】根據(jù)現(xiàn)行政策，新增藥品需經(jīng)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整專家委員會(huì)綜合評(píng)估臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)性等指標(biāo)，選項(xiàng)D正確。其他選項(xiàng)為干擾項(xiàng)，如A未提及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，B未明確指南數(shù)量要求，C未說明支付金額上限。【題干2】DRG付費(fèi)模式下，病組權(quán)重系數(shù)主要用于衡量什么？【選項(xiàng)】A.醫(yī)院收入規(guī)模B.病種治療難度C.醫(yī)保基金支出風(fēng)險(xiǎn)D.醫(yī)保政策執(zhí)行力度【參考答案】B【詳細(xì)解析】DRG付費(fèi)的核心是病組權(quán)重系數(shù)反映不同病種的資源消耗差異，權(quán)重越高代表治療難度越大。選項(xiàng)B正確。其他選項(xiàng)與DRG核心邏輯無關(guān)，如A屬于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)指標(biāo)，C為基金監(jiān)管內(nèi)容，D涉及政策制定層面?！绢}干3】醫(yī)保飛行檢查中，重點(diǎn)核查的違規(guī)行為不包括以下哪項(xiàng)？【選項(xiàng)】A.虛構(gòu)診療記錄套取醫(yī)保基金B(yǎng).超目錄收費(fèi)C.醫(yī)保報(bào)銷比例調(diào)整D.異地就醫(yī)備案真實(shí)性【參考答案】C【詳細(xì)解析】醫(yī)保飛行檢查針對(duì)具體執(zhí)行環(huán)節(jié)，如虛假報(bào)銷、違規(guī)收費(fèi)等。選項(xiàng)C屬于政策制定范疇，不在檢查范圍。其他選項(xiàng)均涉及實(shí)際操作合規(guī)性核查。【題干4】中醫(yī)醫(yī)院開展醫(yī)保服務(wù)需滿足的必備條件是？【選項(xiàng)】A.持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》B.中醫(yī)類別醫(yī)師占比超60%C.配備中藥煎煮設(shè)備D.建立中醫(yī)特色診療路徑【參考答案】A【詳細(xì)解析】《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須取得執(zhí)業(yè)許可證方可開展診療服務(wù)。選項(xiàng)A為法律強(qiáng)制要求。其他選項(xiàng)為中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力指標(biāo)，非醫(yī)保資質(zhì)準(zhǔn)入條件?！绢}干5】醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算的結(jié)算周期最長(zhǎng)不超過？【選項(xiàng)】A.15個(gè)工作日B.30個(gè)工作日C.60個(gè)工作日D.90個(gè)工作日【參考答案】B【詳細(xì)解析】根據(jù)《跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作規(guī)范》，結(jié)算周期為30個(gè)工作日（含資料審核）。選項(xiàng)B正確。其他選項(xiàng)中A為常規(guī)審核周期，C為特殊情況延長(zhǎng)周期，D超出政策規(guī)定?！绢}干6】醫(yī)?；鹗褂谩叭匾淮蟆痹瓌t中，“大額資金使用”具體指什么？【選項(xiàng)】A.單筆超過10萬元的采購(gòu)支出B.年度醫(yī)?；鹬С龀A(yù)算20%C.跨部門資金調(diào)配D.醫(yī)保政策調(diào)整【參考答案】A【詳細(xì)解析】“三重一大”中的大額資金使用指單筆支出超過10萬元（含）的采購(gòu)或支付行為，需集體決策。選項(xiàng)A正確。其他選項(xiàng)涉及年度預(yù)算、資金調(diào)配等不同管理范疇?！绢}干7】中醫(yī)診療項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷需符合哪些核心標(biāo)準(zhǔn)？【選項(xiàng)】A.經(jīng)省級(jí)中醫(yī)藥管理局備案B.符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》C.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)低于市場(chǎng)價(jià)50%D.開展機(jī)構(gòu)為三級(jí)醫(yī)院【參考答案】B【詳細(xì)解析】中醫(yī)診療項(xiàng)目納入醫(yī)保需經(jīng)國(guó)家中醫(yī)藥管理局審核并發(fā)布目錄，核心標(biāo)準(zhǔn)為符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。選項(xiàng)B正確。其他選項(xiàng)中A為備案流程要求，C為價(jià)格限制條件，D為機(jī)構(gòu)層級(jí)限制，均非核心標(biāo)準(zhǔn)。【題干8】DRG付費(fèi)中，病組成本占比超過多少時(shí)會(huì)被重新評(píng)估？【選項(xiàng)】A.5%B.8%C.15%D.20%【參考答案】C【詳細(xì)解析】根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局DRG分組標(biāo)準(zhǔn)，病組成本占比超過15%時(shí)需啟動(dòng)成本核算修正程序。選項(xiàng)C正確。其他選項(xiàng)為常規(guī)監(jiān)控閾值，未達(dá)到15%無需特別處理?！绢}干9】醫(yī)保政策執(zhí)行中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保卡的典型行為是？【選項(xiàng)】A.為非醫(yī)保患者開具醫(yī)保結(jié)算單B.調(diào)整診療方案降低醫(yī)保支付金額C.更換藥品名稱套取醫(yī)?；餌.提供免費(fèi)體檢項(xiàng)目【參考答案】C【詳細(xì)解析】選項(xiàng)C屬于典型的醫(yī)保欺詐行為，通過藥品名稱變更規(guī)避目錄限制。選項(xiàng)A為正常服務(wù)場(chǎng)景，B屬于合理控費(fèi)措施，D為公益活動(dòng)范疇?！绢}干10】中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保病種編碼錯(cuò)誤可能導(dǎo)致什么后果？【選項(xiàng)】A.患者無法異地就醫(yī)結(jié)算B.醫(yī)?；鹱詣?dòng)追回C.病種權(quán)重系數(shù)調(diào)整D.醫(yī)療質(zhì)量評(píng)級(jí)降級(jí)【參考答案】B【詳細(xì)解析】醫(yī)保編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)?；鹬Ц跺e(cuò)誤時(shí)，醫(yī)保部門有權(quán)追溯并追回不當(dāng)支付金額。選項(xiàng)B正確。其他選項(xiàng)中A涉及結(jié)算系統(tǒng)技術(shù)問題，C為DRG分組影響，D為質(zhì)量管理體系范疇?！绢}干11】醫(yī)保政策中“長(zhǎng)處方”的藥品使用限制是？【選項(xiàng)】A.單次不超過7日B.年度不超過2次C.用藥品種不超過5種D.處方留存時(shí)間不少于1年【參考答案】C【詳細(xì)解析】