醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)協(xié)議第一章協(xié)議基本信息1.1合同編號(hào)_______1.2協(xié)議名稱醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)協(xié)議1.3協(xié)議簽訂日期_______1.4協(xié)議簽訂地點(diǎn)_______1.5甲乙雙方信息1.5.1甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人）名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系人：____________________聯(lián)系方式：____________________1.5.2乙方（接受服務(wù)者）姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：____________________聯(lián)系方式：____________________第二章服務(wù)項(xiàng)目及內(nèi)容2.1服務(wù)項(xiàng)目甲方同意為乙方提供以下醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目：2.1.1美容手術(shù)2.1.2美容注射2.1.3美容激光治療2.1.4其他美容服務(wù)（具體項(xiàng)目根據(jù)實(shí)際情況確定）2.2服務(wù)內(nèi)容2.2.1甲方將根據(jù)乙方的需求，提供相應(yīng)的醫(yī)療美容服務(wù)。2.2.2甲方將為乙方提供術(shù)前咨詢、手術(shù)方案設(shè)計(jì)、術(shù)后護(hù)理等服務(wù)。2.2.3甲方將對(duì)乙方進(jìn)行詳細(xì)的身體檢查，保證乙方符合手術(shù)條件。第三章風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)3.1風(fēng)險(xiǎn)告知3.1.1甲方將向乙方詳細(xì)告知以下風(fēng)險(xiǎn)：3.1.1.1手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：包括麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)并發(fā)癥、感染等。3.1.1.2美容效果風(fēng)險(xiǎn)：包括手術(shù)效果不滿意、美容效果不持久等。3.1.1.3術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：包括出血、腫脹、疼痛等。3.1.1.4其他風(fēng)險(xiǎn)：如意外傷害、醫(yī)療設(shè)備故障等。3.2免責(zé)條款3.2.1乙方已知悉并同意以上風(fēng)險(xiǎn)，甲方不承擔(dān)因乙方自身原因?qū)е碌娘L(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。3.2.2若因甲方的醫(yī)療責(zé)任導(dǎo)致乙方人身損害，甲方將按照相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.2.3乙方同意，在術(shù)后出現(xiàn)任何并發(fā)癥或不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并遵守醫(yī)囑。第四章服務(wù)費(fèi)用及支付方式4.1服務(wù)費(fèi)用乙方需支付的醫(yī)療美容服務(wù)費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元。4.2支付方式4.2.1乙方應(yīng)在手術(shù)前支付全部費(fèi)用。4.2.2甲方可接受以下支付方式：現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬、信用卡等。第五章術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理5.1術(shù)前準(zhǔn)備5.1.1乙方應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行相關(guān)檢查，保證身體狀況符合手術(shù)要求。5.1.2乙方需按照甲方要求，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如停用某些藥物、戒煙戒酒等。5.2術(shù)后護(hù)理5.2.1甲方將為乙方提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)。5.2.2乙方應(yīng)按照醫(yī)囑，進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)期的自我護(hù)理。5.2.3乙方應(yīng)在術(shù)后定期復(fù)診，檢查恢復(fù)情況。第六章術(shù)后效果及維護(hù)6.1預(yù)期效果6.1.1甲方承諾將盡最大努力為乙方提供滿意的美容效果。6.1.2乙方需了解，美容效果可能因個(gè)體差異、年齡、生活習(xí)慣等因素而有所不同。6.2維護(hù)措施6.2.1甲方將為乙方提供術(shù)后效果維護(hù)的建議和方案。6.2.2乙方應(yīng)遵守以下維護(hù)措施：6.2.2.1嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用術(shù)后藥物和敷料。6.2.2.2定期進(jìn)行專業(yè)護(hù)理和檢查。6.2.2.3避免紫外線直射，使用防曬產(chǎn)品。6.2.2.4避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過度勞累。6.3效果評(píng)估6.3.1術(shù)后效果評(píng)估將在術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。6.3.2乙方應(yīng)在評(píng)估期間保持良好的溝通，向甲方反饋恢復(fù)情況。第七章保密條款7.1甲方承諾對(duì)乙方個(gè)人信息和健康狀況嚴(yán)格保密。7.2乙方同意，在未經(jīng)甲方同意的情況下，不向任何第三方透露與本次服務(wù)相關(guān)的任何信息。第八章合同解除8.1合同解除條件8.1.1乙方在未進(jìn)行手術(shù)前，可隨時(shí)解除合同，并按照協(xié)議約定支付合理費(fèi)用。8.1.2若甲方違反合同條款，乙方有權(quán)解除合同。8.2解除程序8.2.1任何一方欲解除合同，需提前____個(gè)工作日以書面形式通知對(duì)方。8.2.2合同解除后，雙方應(yīng)立即停止履行合同義務(wù)。第九章通知與送達(dá)9.1通知方式9.1.1雙方之間的通知應(yīng)以書面形式進(jìn)行。9.1.2通知可通過以下方式送達(dá)：9.1.2.1直接送達(dá)：送達(dá)至對(duì)方約定的地址。9.1.2.2傳真：傳真至對(duì)方提供的傳真號(hào)碼。9.1.2.3郵件：發(fā)送至對(duì)方提供的電子郵箱。9.2送達(dá)確認(rèn)9.2.1送達(dá)方應(yīng)在送達(dá)后將送達(dá)回執(zhí)發(fā)送給接收方。9.2.2送達(dá)回執(zhí)應(yīng)在收到后____個(gè)工作日內(nèi)簽字蓋章后返回送達(dá)方。第十章其他10.1合同附件本協(xié)議附件（如存在）與本協(xié)議具有同等法律效力。10.2不可抗力10.2.1如發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或履行困難，雙方應(yīng)協(xié)商解決。10.2.2不可抗力事件包括自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、行為等。10.3協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。第十一章法律適用與爭(zhēng)議解決11.1法律適用本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。11.2爭(zhēng)議解決11.2.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。11.2.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。第十二章合同變更12.1變更程序12.1.1合同的任何變更必須以書面形式經(jīng)雙方協(xié)商一致后生效。12.1.2任何一方提出的變更請(qǐng)求，應(yīng)在變更事項(xiàng)發(fā)生前____個(gè)工作日通知對(duì)方。12.2變更內(nèi)容12.2.1變更內(nèi)容應(yīng)包括但不限于服務(wù)項(xiàng)目、費(fèi)用、期限等。12.2.2變更內(nèi)容應(yīng)明確列明，并在雙方簽字蓋章后成為本協(xié)議的一部分。第十三章合同解除與終止13.1解除條件13.1.1在以下情況下，任何一方有權(quán)解除本協(xié)議：13.1.1.1對(duì)方嚴(yán)重違約；13.1.1.2出現(xiàn)不可抗力事件，且解除合同符合雙方利益；13.1.1.3法律法規(guī)規(guī)定的其他解除條件。13.2解除通知13.2.1解除合同的一方應(yīng)提前____個(gè)工作日以書面形式通知對(duì)方。13.3終止條件13.3.1在以下情況下，本協(xié)議自動(dòng)終止：13.3.1.1雙方協(xié)商一致終止；13.3.1.2