醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)一、總則

1.制定目的與依據(jù)

為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，規(guī)范病歷書寫、保存和使用，保障患者合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)，制定本規(guī)定。

2.適用范圍

本規(guī)定適用于我國境內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院、診所等。

3.病歷管理原則

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循真實、完整、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范的原則進(jìn)行病歷管理。

4.病歷管理部門

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的病歷管理部門，負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、保存、借閱等工作。

5.病歷管理職責(zé)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本規(guī)定，履行病歷管理職責(zé)，確保病歷的完整性和安全性。

6.病歷管理要求

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷管理制度，明確病歷書寫、保存、借閱、銷毀等環(huán)節(jié)的操作規(guī)程，確保病歷管理工作的有序進(jìn)行。

7.病歷質(zhì)量監(jiān)督

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對病歷質(zhì)量的監(jiān)督，定期進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查，對存在的問題及時整改。

8.病歷信息化管理

鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)運用信息化手段進(jìn)行病歷管理，提高病歷管理效率和質(zhì)量。

9.法律責(zé)任

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本規(guī)定的，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

10.解釋權(quán)

本規(guī)定的解釋權(quán)歸中華人民共和國衛(wèi)生健康行政部門。

二、病歷書寫與保存

病歷書寫是醫(yī)生工作的重要組成部分，它不僅是醫(yī)生對病情判斷和治療的記錄，也是患者健康狀況的真實寫照。在實際操作中，病歷書寫要求醫(yī)生用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，清晰、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的病情變化、診斷、治療方案和治療效果。

1.病歷書寫要及時。醫(yī)生在接診后，應(yīng)立即開始書寫病歷，不得拖延。比如，對于急診患者，醫(yī)生要在接診后30分鐘內(nèi)完成病歷書寫。

2.病歷內(nèi)容要真實。醫(yī)生在書寫病歷時，必須真實反映患者的病情，不得虛構(gòu)、篡改病歷內(nèi)容。比如，不能因為擔(dān)心醫(yī)療糾紛而故意減輕病情描述。

3.病歷格式要規(guī)范。病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式書寫，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、治療方案等。

4.病歷保存要安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要確保病歷的安全保存，防止病歷丟失、損毀。通常，病歷要存放在專門的病歷柜中，并由專人負(fù)責(zé)管理。

5.病歷保存期限要達(dá)標(biāo)。根據(jù)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷保存期限不少于15年。對于涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟的病歷，保存期限應(yīng)延長至糾紛解決或訴訟結(jié)束。

6.電子病歷的使用。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子病歷逐漸取代了傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷。醫(yī)生在書寫電子病歷時，要確保信息的準(zhǔn)確性和完整性，同時要注意數(shù)據(jù)安全，防止信息泄露。

在現(xiàn)實生活中，病歷書寫與保存的重要性不言而喻。一份完整、準(zhǔn)確的病歷，不僅能為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還能在醫(yī)療糾紛中為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供法律依據(jù)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生都要高度重視病歷管理工作，確保病歷的質(zhì)量和安全。

三、病歷借閱與使用

在日常醫(yī)療活動中，病歷的借閱與使用是非常重要的一環(huán)。無論是醫(yī)生進(jìn)行會診、病例討論，還是患者轉(zhuǎn)診、復(fù)診，都需要借閱病歷。這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的借閱與使用有著嚴(yán)格的規(guī)定和流程。

1.借閱病歷要合理。醫(yī)生或相關(guān)人員借閱病歷，必須有正當(dāng)?shù)睦碛?，比如會診、病例討論、科研教學(xué)等。不能因為個人好奇或者其他非醫(yī)療目的隨意借閱病歷。

2.借閱病歷要審批。借閱病歷前，需要經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門的審批。比如，醫(yī)生需要填寫借閱申請單，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)務(wù)部門審批同意后，方可借閱。

3.借閱病歷要登記。借閱病歷時，必須進(jìn)行詳細(xì)登記，包括借閱人、借閱時間、借閱用途等信息。這樣可以確保病歷去向可追溯，防止病歷丟失。

4.病歷使用要規(guī)范。借閱者在使用病歷過程中，要嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，不得隨意涂改、撕毀或泄露患者隱私。病歷只能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部使用，不得帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

5.病歷歸還要及時。借閱者使用完畢后，應(yīng)盡快將病歷歸還至病歷管理部門。如果因為特殊情況不能及時歸還，應(yīng)提前告知，并辦理續(xù)借手續(xù)。

6.病歷保密要重視。病歷中含有大量患者隱私信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工作人員要高度重視病歷保密工作，防止患者信息泄露。

在現(xiàn)實中，病歷的借閱與使用是一個敏感環(huán)節(jié)。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)因為管理不善，導(dǎo)致病歷丟失或信息泄露，這不僅侵犯了患者的隱私權(quán)，還可能給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來法律風(fēng)險。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)病歷的借閱與使用管理，確?；颊咝畔⒑筒v的安全。

四、病歷復(fù)印與封存

病歷作為患者健康和醫(yī)療過程的重要記錄，有時候患者或家屬需要獲取病歷的復(fù)印件，比如為了申請保險理賠、進(jìn)行醫(yī)療咨詢或是處理法律事務(wù)。同時，在一些特定情況下，病歷需要進(jìn)行封存，以保障信息的準(zhǔn)確性和公正性。

1.病歷復(fù)印要申請?；颊呋蚣覍傧胍@取病歷復(fù)印件，需要向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請，并提供有效身份證明。

2.病歷復(fù)印要收費。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供病歷復(fù)印件時，可以收取一定的工本費。這個費用通常是按照頁數(shù)來計算的，價格公開透明。

3.病歷復(fù)印要規(guī)范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷復(fù)印件，應(yīng)當(dāng)保證與原件內(nèi)容一致，不得有任何涂改或遺漏。

4.病歷封存要有理由。病歷封存通常發(fā)生在醫(yī)療糾紛或法律訴訟的情況下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或法院決定。封存的目的是為了保證病歷的完整性和證據(jù)的有效性。

5.病歷封存要嚴(yán)格。一旦病歷被封存，任何人都不能隨意查閱或更改病歷內(nèi)容。封存的病歷通常會被放在專門的封存柜中，并由專人負(fù)責(zé)保管。

6.病歷封存要記錄。病歷封存的過程需要詳細(xì)記錄，包括封存的原因、時間、參與人員等，以備后續(xù)查詢或?qū)彶椤?/p>

在現(xiàn)實生活中，病歷復(fù)印和封存是醫(yī)療機(jī)構(gòu)常常遇到的情況。比如，一位患者因為醫(yī)療糾紛需要向法院提起訴訟，法院就會要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)封存相關(guān)病歷，直到案件審理結(jié)束。這樣的規(guī)定，保證了病歷作為證據(jù)的公正性和真實性，也保護(hù)了患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理這些情況時，都會嚴(yán)格按照規(guī)定流程操作，確保每一步都合法合規(guī)。

五、病歷的銷毀與處理

隨著時間的推移，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷會越來越多，這就需要定期對一些老舊的病歷進(jìn)行清理和銷毀。不過，病歷銷毀可不是隨隨便便就能干的，它得按照規(guī)定的流程來進(jìn)行，確保不會侵犯患者的權(quán)益，也不會泄露隱私。

1.病歷銷毀要有期限。根據(jù)規(guī)定，病歷的保存期限一般不少于15年，過了這個期限的病歷，才能考慮銷毀。

2.病歷銷毀要審批。銷毀病歷之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要向上級主管部門提出申請，經(jīng)過審批同意后，才能進(jìn)行銷毀工作。

3.病歷銷毀要公告。在銷毀前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常會在一定范圍內(nèi)發(fā)布病歷銷毀的公告，讓可能關(guān)心這些病歷的人有機(jī)會提出異議。

4.病歷銷毀要見證。銷毀病歷時，要有第三方見證人在場，比如醫(yī)院的管理人員或者患者代表，確保銷毀過程符合規(guī)定。

5.病歷銷毀要記錄。銷毀過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要詳細(xì)記錄銷毀的病歷編號、銷毀時間、銷毀方式等信息，以備日后查證。

6.病歷銷毀要保密。即使是銷毀的病歷，也要注意保護(hù)患者的隱私，不能讓病歷中的信息在銷毀過程中泄露出去。

在現(xiàn)實操作中，病歷銷毀是一件非常嚴(yán)肅的事情。比如，一家醫(yī)院在清理過期病歷前，會先將病歷中涉及患者隱私的部分進(jìn)行遮擋處理，然后再進(jìn)行銷毀。這樣做既符合規(guī)定，也尊重了患者的隱私權(quán)。而且，醫(yī)院會確保銷毀過程符合環(huán)保要求，不會對環(huán)境造成污染?？傊?，病歷的銷毀與處理是一個需要謹(jǐn)慎對待的環(huán)節(jié)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照規(guī)定來進(jìn)行，確保每一個步驟都合法合規(guī)。

六、病歷的信息化管理

在科技飛速發(fā)展的今天，病歷信息化管理已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升效率、保障服務(wù)質(zhì)量的重要手段。簡單來說，就是用電腦系統(tǒng)來管理病歷，讓病歷的管理變得更加高效和便捷。

1.病歷電子化。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷逐漸被電子病歷所取代。醫(yī)生在電腦上記錄患者的病情和治療情況，病歷信息直接存儲在醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中。

2.信息錄入要準(zhǔn)確。醫(yī)生和護(hù)士在錄入患者信息時，必須確保信息的準(zhǔn)確無誤，因為一旦信息有誤，可能會影響到患者的治療和后續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。

3.系統(tǒng)安全要保障。電子病歷系統(tǒng)中的信息非常敏感，所以系統(tǒng)必須有強(qiáng)大的安全措施，防止黑客攻擊和信息泄露。

4.數(shù)據(jù)備份要及時。為了避免數(shù)據(jù)丟失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會定期對電子病歷進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，確保即便出現(xiàn)意外，也能迅速恢復(fù)數(shù)據(jù)。

5.病歷查詢要方便。信息化管理的一大好處就是病歷查詢變得非常方便。醫(yī)生可以通過系統(tǒng)快速找到患者的病歷，及時了解患者的病情和治療方案。

6.病歷共享要實現(xiàn)。信息化管理還實現(xiàn)了病歷的共享。比如，患者轉(zhuǎn)院時，接收醫(yī)院的醫(yī)生可以通過系統(tǒng)查看患者的病歷，了解患者的病史和治療經(jīng)過，從而提供更加精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。

在現(xiàn)實生活中，病歷信息化管理給患者和醫(yī)生帶來了很多便利。比如，一位患者因為工作原因經(jīng)常出差，他在不同城市的醫(yī)院就診時，醫(yī)生可以通過電子病歷系統(tǒng)查看到他的完整病史，這樣就能避免重復(fù)檢查和用藥，提高了醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。當(dāng)然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在推行信息化管理的同時，也會加強(qiáng)信息安全和隱私保護(hù)，確?；颊叩男畔⒉槐粸E用。

七、病歷質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)

病歷不僅是醫(yī)生診斷和治療的重要依據(jù)，也是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要對病歷質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和不斷的改進(jìn)，確保每一份病歷都能真實、準(zhǔn)確地反映患者的健康狀況和治療過程。

1.病歷質(zhì)量檢查常態(tài)化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)會定期對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，就像學(xué)生考試一樣，看看醫(yī)生們的病歷書寫是否規(guī)范，信息是否完整。

2.問題病歷要反饋。一旦發(fā)現(xiàn)病歷中存在問題，比如信息缺失、記錄不準(zhǔn)確等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會及時將問題反饋給相關(guān)醫(yī)生，要求其進(jìn)行整改。

3.持續(xù)改進(jìn)措施要實施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)會根據(jù)病歷質(zhì)量檢查的結(jié)果，制定改進(jìn)措施。比如，如果發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)生在病歷書寫中存在同樣的問題，醫(yī)院可能會組織專門的培訓(xùn)來提升醫(yī)生的病歷書寫能力。

4.質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果要公開。為了提高透明度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有時會將病歷質(zhì)量監(jiān)控的結(jié)果在一定范圍內(nèi)公開，讓醫(yī)護(hù)人員了解自己的工作質(zhì)量和改進(jìn)的空間。

5.病歷質(zhì)量與績效掛鉤。在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，病歷質(zhì)量還會與醫(yī)生的績效掛鉤，寫得好就有獎勵，寫得不好就可能影響收入，以此來激勵醫(yī)生提高病歷質(zhì)量。

6.患者參與質(zhì)量監(jiān)督。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有時也會邀請患者或患者家屬參與到病歷質(zhì)量的監(jiān)督中來，通過他們的反饋來發(fā)現(xiàn)病歷管理中可能存在的問題。

在現(xiàn)實中，病歷質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理工作的一部分。比如，一位患者發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的病歷記錄中有一個小錯誤，他向醫(yī)院反映后，醫(yī)院立即進(jìn)行了調(diào)查和整改，不僅更正了錯誤，還對相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行了培訓(xùn)和指導(dǎo)。這樣的做法，不僅提高了病歷質(zhì)量，也增強(qiáng)了患者對醫(yī)療服務(wù)的信任。通過不斷的監(jiān)控和改進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供更加優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。

八、病歷的法律責(zé)任與風(fēng)險防范

病歷不僅是醫(yī)療行為的記錄，也是法律訴訟中的重要證據(jù)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在病歷管理中必須嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，以防范法律風(fēng)險。

1.病歷真實性與法律責(zé)任。病歷內(nèi)容必須真實反映患者的病情和治療過程，不得有任何虛假記載。如果病歷被發(fā)現(xiàn)有虛假內(nèi)容，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員可能會面臨法律責(zé)任。

2.病歷完整性與法律責(zé)任。病歷應(yīng)當(dāng)完整記錄患者的全部醫(yī)療信息，包括診斷、治療、用藥、檢查等。如果病歷缺失重要信息，可能會影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和患者權(quán)益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員也可能因此承擔(dān)法律責(zé)任。

3.病歷保密性與法律責(zé)任。病歷中含有大量患者隱私信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任保護(hù)這些信息的安全，防止泄露。如果患者隱私因病歷管理不善而泄露，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員可能會面臨法律責(zé)任。

4.病歷保存期限與法律責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照規(guī)定期限保存病歷，不得隨意銷毀。如果因病歷保存不當(dāng)導(dǎo)致病歷丟失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員可能會面臨法律責(zé)任。

5.病歷借閱與使用規(guī)范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在借閱和使用病歷過程中，必須嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)范，不得將病歷用于非醫(yī)療目的。如果病歷被用于非醫(yī)療目的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員可能會面臨法律責(zé)任。

6.病歷質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)機(jī)制，定期對病歷進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)和整改問題。如果因病歷質(zhì)量問題導(dǎo)致醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員可能會面臨法律責(zé)任。

在現(xiàn)實生活中，病歷管理不當(dāng)導(dǎo)致的法律糾紛并不少見。比如，一位患者在治療過程中出現(xiàn)意外，家屬要求查閱病歷，卻發(fā)現(xiàn)病歷記錄不完整，無法反映真實情況。這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能因為病歷管理不善而承擔(dān)法律責(zé)任。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須高度重視病歷管理，確保病歷的真實性、完整性和安全性，以防范法律風(fēng)險。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)建立健全的法律風(fēng)險防范機(jī)制，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，提高其法律意識和風(fēng)險防范能力。

九、病歷的倫理與道德規(guī)范

病歷管理不僅僅是法律問題，也是倫理和道德問題。在處理病歷的過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須遵循一定的倫理和道德規(guī)范，尊重患者的權(quán)利和尊嚴(yán)。

1.尊重患者隱私。病歷中含有大量患者隱私信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須尊重患者的隱私權(quán)，不得隨意泄露或傳播患者信息。

2.病歷真實性原則。醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷時應(yīng)堅持真實性原則，不得虛假記載或篡改病歷內(nèi)容，確保病歷的真實性和可靠性。

3.病歷完整性與透明度。病歷應(yīng)當(dāng)完整記錄患者的全部醫(yī)療信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保病歷的透明度，讓患者或家屬能夠及時了解自己的病情和治療情況。

4.病歷借閱與使用規(guī)范。在借閱和使用病歷過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)范，不得將病歷用于非醫(yī)療目的，確保病歷的合理使用。

5.病歷銷毀與處理規(guī)范。病歷銷毀和處理的整個過程應(yīng)當(dāng)遵循規(guī)范，確保病歷的完整性和安全性，防止病歷丟失或信息泄露。

6.病歷質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)機(jī)制，定期對病歷進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)和整改問題，確保病歷的質(zhì)量和安全性。

在現(xiàn)實生活中，病歷的倫理和道德規(guī)范是非常重要的。比如，一位患者因為隱私泄露而遭受了很大的精神壓力，這種情況可能會引起醫(yī)療糾紛。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須高度重視病歷管理的倫理和道德問題，確保病歷的真實性、完整性和安全性，尊重患者的權(quán)利和尊嚴(yán)。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的倫理和道德教育，提高其倫理意識和道德水平，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者權(quán)益。

十、病歷管理的未來發(fā)展趨勢

隨著科技的不斷進(jìn)步和社會的發(fā)展，病歷管理也在不斷地演變和發(fā)展。未