2024帕金森病的藥物治療

《中國(guó)帕金森病治療指南（第四版）》強(qiáng)調(diào)全程管理、長(zhǎng)期獲益，其指出：

帕金森?。≒D）的治療原則包括綜合治療、多學(xué)科治療模式及全程管理。

藥物治療作為PD治療的首選，且是整個(gè)治療過程中的主要治療手段，貫

穿PD治療全程。PD的用藥原則以達(dá)到有效改善癥狀、避免或降低不良

反應(yīng)、提高工作能力和生活質(zhì)量為目標(biāo)。應(yīng)堅(jiān)持〃劑量滴定〃以避免產(chǎn)生藥

物急性不良反應(yīng)，力求實(shí)現(xiàn)〃盡可能以小劑量達(dá)到滿意臨床效果〃的用藥原

則，可避免或降低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥尤其是異動(dòng)癥的發(fā)生率。

PART1

早期PD的藥物治療

（一）早期PD的疾病修飾療法

疾病修飾治療的目的是既能延緩疾病的進(jìn)展，又能改善患者的癥狀。

目前臨床上尚缺乏具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的疾病修飾作用的藥物，可能有疾病

修飾作用的藥物主要包括單胺氧化酶B型抑制劑（MAO-BI）（雷沙吉蘭

和司來(lái)吉蘭）和多巴胺受體激動(dòng)劑（DAs）（羅匹尼羅\

（二）早期PD的癥狀治療

1.早發(fā)型PD患者

早發(fā)型PD患者，不伴智能減退,可有如下選擇：①非麥角類DAs;②

MAO-BI;③復(fù)方左旋多巴;④恩他卡朋雙多巴片；⑤金剛烷胺；⑥抗膽

堿能藥。伴智能減退，應(yīng)選擇復(fù)方左旋多巴。

首選藥物并非按照以上“麗,需根據(jù)不同患者的具體情況,而選擇不同方

案。若順應(yīng)歐美治療指南首選①方案，也可首選②方案，或可首選③方案；

若因特殊工作之需，力求顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀，則可首選③或④方案；也可

小劑量應(yīng)用①或②方案時(shí)，同時(shí)小劑量合用③方案；若考慮藥物經(jīng)濟(jì)因素,

對(duì)強(qiáng)直少動(dòng)型患者可首選⑤方案，對(duì)震顫型患者也可首選⑥方案。

2.晚發(fā)型PD患者,或伴智能減退的早發(fā)型患者

一般首選復(fù)方左旋多巴治療。隨癥狀加重、療效減退時(shí)可添加DAs、

MAO-BI或兒茶酚-0-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMTI）治療。抗膽堿能藥盡

可能不用，尤其老年男性患者，因有較多不良反應(yīng)。

此外，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)

神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組共同制定了《中國(guó)帕金森病早

期運(yùn)動(dòng)癥狀治療循證醫(yī)學(xué)指南指南共識(shí)》，點(diǎn)擊鏈接可查看詳情：指南共

識(shí)|中國(guó)帕金森病早期運(yùn)動(dòng)癥狀治療循證醫(yī)學(xué)指南。

PART2

中晚期PD的藥物治療

(-)運(yùn)動(dòng)癥狀及姿勢(shì)平衡障礙的治療

凍結(jié)步態(tài)是PD患者摔跤的最常見原因,易在變換體位如起身、開步和轉(zhuǎn)

身時(shí)發(fā)生。

(1)調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效：部分患者對(duì)增加復(fù)方左旋多巴

劑量或添加MAO-BI和金剛烷胺可能奏效。

(2)適應(yīng)性運(yùn)動(dòng)康復(fù)、暗示治療可能有益，例如：步態(tài)和平衡訓(xùn)練，主

動(dòng)調(diào)整身體重心，踏步走，大步走，視覺提示(地面線條、規(guī)則圖案或激

光束)，聽口令，聽音樂或拍拍子行走或跨越物體(真實(shí)的或假想的)等。

(3)必要時(shí)使用助行器甚至輪椅，做好防護(hù)。

(4)智能穿戴設(shè)備以及虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)：在改善姿勢(shì)平衡障礙、凍結(jié)步態(tài)

方面帶來(lái)益處。

(二)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療

運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥(癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥)是PD中晚期階段的常見癥狀，嚴(yán)重影

響患者的生活質(zhì)量，給臨床治療帶來(lái)較棘手的難題。

通過提供持續(xù)性多巴胺能刺激(CDS)的藥物或手段可以對(duì)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥起

到延緩和治療的作用，調(diào)整服藥次數(shù)、劑量或添加藥物可能改善癥狀，以

(8)雙側(cè)丘腦底核?DBS和蒼白球內(nèi)側(cè)部(GPi)-DBS對(duì)癥狀波動(dòng)的治

療均被評(píng)估為有效。

對(duì)開-關(guān)現(xiàn)象的處理方法：

(1)選用長(zhǎng)半衰期的非麥角類DAs,其中普拉克索、羅匹尼羅、羅替高

汀證據(jù)較為充分，毗貝地爾證據(jù)不充分。

(2)對(duì)于口服藥物無(wú)法改善的嚴(yán)重〃關(guān)期〃患者，可考慮采用持續(xù)皮下注射

阿撲嗎啡或左旋多巴腸凝膠灌注。

(3)手術(shù)治療(丘腦底核?DBS或GPi-DBS\

2.異動(dòng)癥的治療

異動(dòng)癥包括劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥和肌張力障礙。

PART3

非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療

PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀主要包括睡眠障礙、感覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙和精

神及認(rèn)知障礙。

《帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床管理(2020)》推薦：

(-)神經(jīng)精神癥狀

1.抑郁和焦慮

(1)PD抑郁

①首選普拉克索或文拉法辛,均為臨床有效藥物。

②舍曲林、帕羅西汀、氟西汀以及西配普蘭對(duì)PD抑郁雖證據(jù)不足，因不

良反應(yīng)較輕，臨床也可考慮使用，應(yīng)該指出的是它們禁與MAO-BI合用,

需注意選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)可能會(huì)使多達(dá)5%的PD患

者震顫加重；60歲以上的患者若服用西酥普蘭每日劑量超過20mg時(shí),

有Q-T間期延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn),建議心電監(jiān)護(hù)。

③阿米替林臨床可能有用，但需要注意抗膽堿能不良反應(yīng)、認(rèn)知功能下降

及心律失常等不良反應(yīng)。

④非藥物干預(yù)認(rèn)知行為治療(CBT)可能有效、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)

可能短期有效。

(2)PD伴焦慮

目前缺乏PD伴焦慮藥物治療的循證證據(jù)，僅有經(jīng)驗(yàn)性建議：

①如同時(shí)伴有抑郁者可參照抗抑郁治療。

②如中等程度焦慮，可使用苯二氮草類藥物，如勞拉西泮或地西泮。

2.精神癥狀

(1)首先根據(jù)抗PD藥物誘發(fā)PD精神病性障礙(PDP)的概率,依次逐

漸減量或停用：抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-BI.DAs和復(fù)方左旋多巴。

(2)如調(diào)整抗PD藥物效果不佳，根據(jù)安全性，可首選低劑量瞳硫平治

療。

(3)可選擇氯氮平治療，但需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)。

(4)對(duì)有認(rèn)知障礙的患者,非典型抗精神病藥可能增加意外跌倒、認(rèn)知

惡化、肺炎、心血管疾病、腦血管病等不良事件，甚至增加患者病死率,

需謹(jǐn)慎使用。

3.癡呆/認(rèn)知障礙

(1)應(yīng)關(guān)注抗PD和抗PDP藥物對(duì)認(rèn)知功能的影響,盡量避免使用抗膽

堿能藥物(如苯海索X

(2)首選卡巴拉汀，安全有效；其次可選擇多奈哌齊或加蘭他敏。

(3)對(duì)于合并高血壓和(或)糖尿病的PD患者，需要預(yù)防或治療腦血

管病相關(guān)的認(rèn)知障礙。

4.沖動(dòng)控制障礙(ICD)

(1)盡早識(shí)別ICD,一旦出現(xiàn),應(yīng)逐漸減少或停用DA,同時(shí)增加左旋多

巴劑量,并需監(jiān)測(cè)DA撤藥綜合征。

(2)若無(wú)效，建議實(shí)施CBT。

5.淡漠

(1)優(yōu)化抗PD藥物后仍有淡漠者，可加用卡巴拉汀。

(2)STN-DBS手術(shù)后患者如出現(xiàn)淡漠癥狀，可加用此貝地爾。

(二)自主神經(jīng)功能障礙

1.體位性低血壓(0H)

(1)優(yōu)化治療方案，減少或停用可能加重0H的藥物(如利尿劑、抗抑

郁藥物等\

(2)非藥物干預(yù)：如增加水、鹽攝入、睡眠時(shí)抬高頭位、避免快速的體

位改變、穿彈力褲等。

(3)藥物治療：可選用屈昔多巴、米多君、氟氫可的松。

2.慢性便秘

(1)調(diào)整生活方式(如攝入足夠液體和纖維、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等\

(2)停用或減少抗膽堿能藥。

(3)使用益生菌和益生元纖維治療，也可試用聚乙二醇。

3.藥物相關(guān)的納差、惡心、嘔吐

(1)調(diào)整服藥方式，可在正餐前服用左旋多巴時(shí)配些點(diǎn)心，0.5~1h后

再用正餐或餐后2h服藥。

(2)以上嘗試2周后癥狀仍存在，可加用多潘立酮，需監(jiān)測(cè)心電圖。

4.流涎

(1)咀嚼口香糖或口含糖果有助于吞咽。

(2)流涎嚴(yán)重患者,推薦專業(yè)醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行A型或B型肉毒毒

素注射，注射部位為腮腺和頜下腺。

5.泌尿功能障礙

(1)首先排除其他相關(guān)疾病(如男性前列腺疾病、女性盆底疾病、尿路

感染等1

(2)可選索利那新，注意其可能存在抗膽堿能(如口干、便秘)和非膽

堿能(如消化不良、頭暈、頭痛)的不良反應(yīng)。

6.勃起功能障礙(ED)

(1)首先需排除所服藥物或相關(guān)疾病(如抑郁、前列腺疾病和糖尿病)

引起的EDO

(2)可選用西地那非，PD患者合并直立性低血壓者需慎重。

(三)睡眠-覺醒障礙

1.失眠

(1)調(diào)整藥物：加用左旋多巴控釋劑、長(zhǎng)效DA(羅替戈汀透皮貼劑等X

(2)規(guī)范服藥時(shí)間(如司來(lái)吉蘭早晨、中午服用，金剛烷胺在下午4點(diǎn)

前服用)或逐漸減量、停用影響睡眠的抗PD藥物。

(3)睡眠衛(wèi)生咨詢。

(4)加用安眠類藥物(右佐匹克隆、褪黑素等1

(5)伴OSA的失眠患者,可選用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAPX

2.日間過度嗜睡(EDS)和睡眠發(fā)作

(1)首先明確EDS的原因。如患者在每次服藥后出現(xiàn)嗜睡，可調(diào)整藥物

將DA等藥物減量。如因失眠或伴有OSA或伴抑郁等引起,則應(yīng)對(duì)因治

療。

(2)可試用莫達(dá)非尼。

3.快速眼球運(yùn)動(dòng)期睡眠行為障礙(RBD)

(1)首先明確并去除潛在的影響因素(如SSRIs.SNRIs、TCAs、MAO-BI