2025年精神科用藥試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.患者女性，32歲，診斷為抑郁癥，首次發(fā)作，HAMD-17評分22分，無自殺觀念，既往無藥物過敏史。根據(jù)2024年《中國抑郁障礙防治指南》，首選的一線治療藥物是：A.氟西汀B.阿米替林C.嗎氯貝胺D.米氮平答案：A解析：2024年指南推薦SSRIs（如氟西汀、舍曲林、帕羅西汀等）為抑郁癥首次發(fā)作的一線首選藥物，因其療效確切、安全性高、不良反應相對較少。阿米替林為三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs），因抗膽堿能不良反應重，已降為二線；嗎氯貝胺為單胺氧化酶抑制劑（MAOIs），需嚴格飲食限制，臨床少用；米氮平雖為一線備選，但通常用于伴睡眠障礙或SSRIs不耐受者。2.男性患者，45歲，精神分裂癥病史10年，長期使用奧氮平20mg/d治療，近1月出現(xiàn)面具臉、動作遲緩、流涎，考慮為藥物引起的錐體外系反應（EPS）。最適宜的處理措施是：A.加用苯海索2mgbidB.換用氯氮平C.增加奧氮平劑量至25mg/dD.合用普萘洛爾10mgtid答案：A解析：奧氮平為第二代抗精神病藥（SGAs），EPS風險低于第一代（FGAs），但部分患者仍可能出現(xiàn)。輕度EPS（如類帕金森癥）首選抗膽堿能藥物（如苯海索）對癥治療。換用氯氮平（選項B）適用于難治性病例或嚴重EPS無法耐受者，但氯氮平有粒細胞缺乏等風險，需謹慎；增加劑量（選項C）會加重EPS；普萘洛爾（選項D）主要用于靜坐不能，對類帕金森癥無效。3.雙相障礙Ⅰ型患者，男性，28歲，當前為抑郁發(fā)作（HAMD-17評分25分），既往有3次躁狂發(fā)作史。根據(jù)2024年《雙相障礙診療共識》，抗抑郁治療的原則是：A.單用SSRIs類藥物B.聯(lián)用心境穩(wěn)定劑（如鋰鹽）+SSRIsC.單用安非他酮D.聯(lián)用第二代抗精神病藥（如奧氮平）+TCAs答案：B解析：雙相抑郁需嚴格避免單用抗抑郁藥（尤其SSRIs、TCAs），因其可能誘發(fā)轉(zhuǎn)躁或快速循環(huán)。指南推薦抗抑郁治療必須聯(lián)合心境穩(wěn)定劑（鋰鹽、丙戊酸鹽或第二代抗精神病藥），且抗抑郁藥僅短期使用（6-8周）。安非他酮（選項C）轉(zhuǎn)躁風險較低，但仍需聯(lián)合心境穩(wěn)定劑；單用SSRIs（選項A）和聯(lián)用TCAs（選項D）均不符合原則。4.女性患者，60歲，診斷為廣泛性焦慮障礙（GAD），漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分20分，伴入睡困難。既往有“十二指腸潰瘍”病史，無藥物依賴史。最適宜的初始治療藥物是：A.地西泮B.丁螺環(huán)酮C.艾司西酞普蘭D.唑吡坦答案：C解析：GAD的一線治療為SSRIs/SNRIs（如艾司西酞普蘭、文拉法辛），因其療效持久且無依賴性。地西泮（選項A）為苯二氮?類（BZDs），雖起效快但長期使用易依賴，且患者有潰瘍病史（BZDs可能加重胃腸道癥狀）；丁螺環(huán)酮（選項B）起效慢（2-4周），不適合急性焦慮；唑吡坦（選項D）僅改善睡眠，對焦慮核心癥狀無效。5.患者男性，19歲，診斷為青少年抑郁癥，伴顯著食欲減退、體重下降（3月內(nèi)減重10kg），HAMD-17評分28分，有自殺未遂史。優(yōu)先考慮的抗抑郁藥是：A.氟伏沙明B.舍曲林C.米氮平D.氟西汀答案：C解析：米氮平具有顯著的食欲促進和鎮(zhèn)靜作用，適用于伴食欲減退、體重下降或失眠的抑郁癥患者，尤其青少年（需監(jiān)測體重及代謝指標）。氟伏沙明（選項A）、舍曲林（選項B）、氟西?。ㄟx項C）雖為SSRIs，但對食欲影響較小，部分患者可能出現(xiàn)食欲抑制，不利于體重恢復。6.精神分裂癥患者，女性，30歲，使用利培酮4mg/d治療3月，癥狀控制良好，但近期出現(xiàn)閉經(jīng)、泌乳，血泌乳素（PRL）水平65ng/mL（正常＜25ng/mL）。最合理的處理是：A.加用溴隱亭2.5mgqdB.換用阿立哌唑C.增加利培酮劑量至6mg/dD.繼續(xù)觀察，無需處理答案：B解析：利培酮是高泌乳素血癥（HPRL）風險最高的SGAs之一，長期PRL升高可導致閉經(jīng)、泌乳、骨質(zhì)疏松等。換用低PRL影響的藥物（如阿立哌唑、魯拉西酮、喹硫平）是首選方案。溴隱亭（選項A）需長期使用且可能誘發(fā)精神癥狀；增加劑量（選項C）會加重HPRL；繼續(xù)觀察（選項D）可能延誤治療，導致不可逆損傷。7.老年患者（75歲），診斷為阿爾茨海默?。ˋD）伴行為和心理癥狀（BPSD），表現(xiàn)為攻擊行為、夜間游蕩。根據(jù)2024年《老年期精神障礙用藥共識》，首選的抗精神病藥是：A.氯丙嗪B.奧氮平C.利培酮D.喹硫平答案：D解析：老年AD患者使用抗精神病藥需嚴格評估風險（如卒中、死亡率增加），首選低劑量、低錐體外系風險的藥物。喹硫平（選項D）因?qū)2受體親和力低，EPS和心血管風險較小，更適合老年患者。氯丙嗪（選項A）為FGAs，抗膽堿能不良反應重；奧氮平（選項B）和利培酮（選項C）的代謝綜合征及EPS風險較高。8.患者女性，25歲，雙相障礙Ⅱ型（當前為抑郁發(fā)作），使用拉莫三嗪200mg/d聯(lián)合喹硫平300mg/d治療4周，抑郁癥狀改善不明顯（HAMD-17評分仍18分）。下一步最合理的調(diào)整是：A.加用氟西汀20mg/dB.增加拉莫三嗪至300mg/dC.換用碳酸鋰0.5gbidD.聯(lián)用安非他酮150mgqd答案：B解析：拉莫三嗪是雙相抑郁的一線心境穩(wěn)定劑，治療窗為100-400mg/d（需緩慢滴定），4周未達有效劑量（當前200mg）時可謹慎加量至300mg（需監(jiān)測皮疹風險）。加用抗抑郁藥（選項A、D）可能誘發(fā)轉(zhuǎn)躁；換用鋰鹽（選項C）需重新滴定，且患者當前方案尚未充分優(yōu)化。9.男性患者，35歲，診斷為驚恐障礙，使用帕羅西汀20mg/d治療8周，癥狀部分緩解（每周仍發(fā)作2-3次）。根據(jù)治療流程，下一步應：A.換用文拉法辛75mg/dB.加用阿普唑侖0.4mgtidC.增加帕羅西汀至40mg/dD.聯(lián)用奧氮平2.5mgqn答案：C解析：SSRIs治療驚恐障礙的有效劑量通常高于抑郁癥（如帕羅西汀常用20-40mg/d），8周未達最大劑量時可先滴定至上限（40mg）。換用SNRIs（選項A）為二線選擇；長期聯(lián)用BZDs（選項B）易依賴；聯(lián)用抗精神病藥（選項D）無明確證據(jù)支持。10.患者男性，40歲，癲癇伴精神運動性發(fā)作，近1月出現(xiàn)情緒低落、興趣減退（HAMD-17評分19分）?？挂钟羲庍x擇需避免：A.舍曲林B.西酞普蘭C.氟西汀D.文拉法辛答案：D解析：文拉法辛（SNRIs）有升高癲癇閾值的風險（尤其高劑量時），癲癇患者需慎用。SSRIs（舍曲林、西酞普蘭、氟西?。Πd癇影響較小，相對安全。二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.以下屬于第二代抗精神病藥（SGAs）的是：A.氯氮平B.奮乃靜C.阿立哌唑D.氟哌啶醇答案：A、C解析：SGAs包括氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、帕利哌酮、魯拉西酮等；奮乃靜（選項B）、氟哌啶醇（選項D）為FGAs。2.鋰鹽治療雙相障礙的監(jiān)測指標包括：A.血鋰濃度B.甲狀腺功能C.腎功能D.心電圖答案：A、B、C、D解析：鋰鹽需監(jiān)測血鋰濃度（治療窗0.6-1.2mmol/L），長期使用可能影響甲狀腺功能（甲減）、腎功能（腎小管損傷）及心電圖（T波低平）。3.以下抗抑郁藥中，具有5-HT和NE雙重再攝取抑制作用的是：A.度洛西汀B.伏硫西汀C.文拉法辛D.米那普侖答案：A、C、D解析：SNRIs包括文拉法辛、度洛西汀、米那普侖；伏硫西?。ㄟx項B）為5-HT受體激動/拮抗藥，無NE再攝取抑制作用。4.抗精神病藥引起的遲發(fā)性運動障礙（TD）的處理原則包括：A.立即停用抗精神病藥B.換用氯氮平C.加用維生素ED.使用苯海索答案：B、C解析：TD一旦確診，應盡量減少或停用抗精神病藥（但需評估病情復發(fā)風險），換用氯氮平（對TD有改善作用），加用維生素E（抗氧化，可能減輕癥狀）。苯海索（選項D）可能加重TD；立即停藥（選項A）可能導致病情惡化。5.以下關(guān)于抗抑郁藥起效時間的描述，正確的是：A.SSRIs通常2-4周起效B.米氮平1-2周起效C.阿戈美拉汀1周內(nèi)起效D.氯胺酮鼻噴霧劑數(shù)小時起效答案：A、B、D解析：SSRIs起效需2-4周；米氮平因鎮(zhèn)靜作用明顯，主觀改善可能較早（1-2周）；阿戈美拉汀（褪黑素受體激動劑）起效時間與SSRIs相似（2-4周）；氯胺酮為快速起效抗抑郁藥（數(shù)小時至24小時）。三、案例分析題（共65分）案例1（20分）：患者女性，28歲，已婚，教師。主訴：“情緒低落、興趣減退3月，加重伴自殺觀念1周”。3月前因工作壓力大出現(xiàn)心情差，自覺“腦子變笨”，不愿與人交往，早醒（凌晨3點醒后難再入睡），食欲下降（體重減輕5kg）。1周前因與丈夫爭吵后出現(xiàn)“活著沒意思”，曾割腕（未傷及動脈）。既往體健，無精神疾病家族史。查體：BP120/75mmHg，HR78次/分，余無異常。精神檢查：意識清，情緒低落，愁容滿面，自責“拖累家人”，有自殺觀念（未遂史），無幻覺妄想。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能正常；HAMD-17評分29分（重度抑郁）。問題：（1）該患者的初始藥物治療方案是什么？請說明依據(jù)。（10分）（2）若治療4周后癥狀無改善（HAMD評分仍25分），應如何調(diào)整？（5分）（3）若治療8周后癥狀緩解（HAMD評分≤7分），后續(xù)治療需注意什么？（5分）答案：（1）初始方案：首選SSRIs（如舍曲林50mgqd起始，1周內(nèi)滴定至100mgqd）聯(lián)合短期苯二氮?類（如阿普唑侖0.4mgqn改善睡眠），同時密切監(jiān)測自殺風險。依據(jù)：患者為重度抑郁伴自殺未遂，SSRIs為一線藥物，安全性高；舍曲林對睡眠影響較?。ú糠諷SRIs如氟西汀可能激活），適合早醒患者；短期使用BZDs可快速改善睡眠，降低急性自殺風險。（2）4周無改善（未達有效劑量或足療程）：首先確認患者依從性，若依從性好，可將舍曲林加至最大劑量（200mg/d）；若仍無效，換用SNRIs（如文拉法辛75mgqd起始，滴定至150mg/d）或NaSSA類（米氮平15mgqn起始，滴定至30mgqn）。（3）8周緩解后進入維持期治療：維持原有效劑量至少6-9個月（首次發(fā)作），期間每2-4周隨訪1次，監(jiān)測復發(fā)跡象（如睡眠障礙、情緒波動）；逐漸停用BZDs（避免依賴）；若維持期無復發(fā)，可在3-6個月內(nèi)緩慢減藥（每2周減10%-20%），減藥期間密切觀察癥狀反跳。案例2（25分）：患者男性，35歲，精神分裂癥病史8年，曾3次住院。本次因“憑空聞聲、多疑1月，加重伴攻擊行為3天”入院。既往使用利培酮（最大劑量6mg/d）、奧氮平（20mg/d）治療，癥狀控制但均因“手抖、行動慢”（EPS）自行停藥。入院查體：T36.8℃，P85次/分，BP130/80mmHg，心肺腹無異常。精神檢查：意識清，存在評論性幻聽（“他是壞人”），被害妄想（“同事下毒”），情感反應不協(xié)調(diào)，有沖動攻擊行為（曾毆打家屬）。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常；血藥濃度（奧氮平）未達治療窗（因自行停藥）；心電圖：竇性心律，正常范圍。問題：（1）該患者的藥物選擇應優(yōu)先考慮哪些因素？推薦的初始治療方案是什么？（10分）（2）若治療2周后幻聽、妄想減輕，但出現(xiàn)靜坐不能（主觀煩躁、坐立不安），如何處理？（5分）（3）若長期治療后癥狀穩(wěn)定，但出現(xiàn)代謝綜合征（體重增加20kg，血糖6.8mmol/L，血脂升高），應如何調(diào)整？（10分）答案：（1）優(yōu)先因素：患者既往因EPS停藥，需選擇低EPS風險的SGAs；存在攻擊行為，需起效較快的藥物；避免高代謝風險藥物（因可能長期使用）。推薦方案：阿立哌唑（5mgqd起始，1周內(nèi)滴定至15-30mg/d）或魯拉西酮（40mgqd起始，滴定至80-160mg/d）。阿立哌唑為D2部分激動劑，EPS風險極低；魯拉西酮對5-HT2A/D2拮抗，EPS和代謝風險均低，適合EPS敏感患者。（2）靜坐不能處理：首先降低抗精神病藥劑量（若癥狀允許）；加用β受體阻滯劑（如普萘洛爾10mgtid）或苯二氮?類（如勞拉西泮0.5mgtid）；避免使用抗膽堿能藥物（如苯海索），因其可能加重靜坐不能。（3）代謝綜合征調(diào)整：①換用低代謝風險藥物（如阿立哌唑、魯拉西酮、阿塞那平）；②加強生活方式干預（飲食控制、規(guī)律運動）；③監(jiān)測血糖、血脂（每3個月1次），必要時聯(lián)用二甲雙胍（改善胰島素抵抗）；④若換用后療效下降，可考慮聯(lián)用低劑量長效針劑（如帕利哌酮緩釋劑），減少口服藥劑量；⑤避免聯(lián)用高代謝風險藥物（如奧氮平、氯氮平）。案例3（20分）：患者女性，50歲，雙相障礙病史10年（Ⅰ型），既往有5次躁狂發(fā)作（均需住院），2次抑郁發(fā)作（均聯(lián)用鋰鹽+SSRI緩解）。本次因“話多、易激惹、睡眠減少1周”入院。家屬訴患者近1周每天僅睡3小時，自我感覺良好（“我能當市長”），花錢大手大腳（買3萬元首飾），易因小事發(fā)脾氣（辱罵家人）。查體：BP140/90mmHg，HR95次/分，余無異常。精神檢查：意識清，情感高漲，思維奔逸，夸大妄想（“有超能力”），無自殺觀念。輔助檢查：血常規(guī)正常；血鋰濃度0.4mmol/L（1月前因“胃不舒服”自行減藥）；肝腎功能正常；心電圖：竇性心動過速。問題：（1）該患者當前的治療目標是什么？首選的急性期藥物是什么？（8分）（2）血鋰濃度