2025年精神病學(xué)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，28歲，近3個月逐漸出現(xiàn)憑空聞人語（評論其行為），堅(jiān)信同事在食物中下毒，認(rèn)為電視新聞內(nèi)容與其有關(guān)（“主持人在暗示我”），生活懶散，社交回避。無情感高漲或低落，無自殺觀念。最可能的診斷是：A.抑郁癥伴精神病性癥狀B.雙相障礙Ⅰ型C.精神分裂癥D.分裂情感性障礙答案：C解析：患者存在評論性幻聽（陽性癥狀）、被害妄想、關(guān)系妄想（陽性癥狀），伴隨意志減退（陰性癥狀），病程3個月（符合DSM-5≥1個月的核心癥狀+≥6個月總病程要求），無情感癥狀與精神病性癥狀的同步性（排除分裂情感性障礙），無躁狂/抑郁發(fā)作主導(dǎo)期（排除雙相障礙），故診斷精神分裂癥。2.關(guān)于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）的使用，以下哪項(xiàng)錯誤？A.需2-4周起效，早期需聯(lián)用苯二氮?類改善焦慮B.舍曲林對細(xì)胞色素P450酶影響最小，藥物相互作用少C.突然停藥可能引發(fā)撤藥反應(yīng)（如頭暈、電擊感）D.與單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）聯(lián)用可增強(qiáng)療效答案：D解析：SSRIs與MAOIs聯(lián)用會導(dǎo)致5-羥色胺綜合征（高熱、肌陣攣、意識障礙），屬禁忌。其余選項(xiàng)均正確：SSRIs起效延遲需對癥處理；舍曲林代謝途徑對P450影響??；撤藥反應(yīng)常見于短半衰期藥物（如帕羅西汀）突然停藥。3.患者女性，42歲，近1年反復(fù)出現(xiàn)“心臟停跳感”“呼吸困難”，發(fā)作時伴瀕死感，每次持續(xù)5-10分鐘，每月發(fā)作3-4次。發(fā)作間期擔(dān)心再次發(fā)作，不敢單獨(dú)外出。最可能的診斷是：A.驚恐障礙B.廣泛性焦慮障礙C.社交焦慮障礙D.軀體癥狀障礙答案：A解析：驚恐發(fā)作（突發(fā)的強(qiáng)烈恐懼，伴自主神經(jīng)癥狀）+預(yù)期性焦慮（擔(dān)心再次發(fā)作）+行為回避（不敢單獨(dú)外出）符合驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-5）。廣泛性焦慮障礙以持續(xù)擔(dān)憂為核心，無急性發(fā)作；社交焦慮障礙聚焦社交場景；軀體癥狀障礙以過度關(guān)注軀體癥狀為特征。4.關(guān)于雙相障礙的藥物治療，以下哪項(xiàng)正確？A.急性躁狂發(fā)作首選SSRIs快速控制情緒B.維持期治療需持續(xù)6-12個月C.鋰鹽治療窗窄，需監(jiān)測血藥濃度（0.8-1.2mmol/L）D.抑郁發(fā)作期應(yīng)單用抗抑郁藥避免轉(zhuǎn)躁答案：C解析：鋰鹽治療窗窄，治療濃度為0.8-1.2mmol/L（預(yù)防復(fù)發(fā)為0.6-1.0mmol/L），需定期監(jiān)測。急性躁狂首選心境穩(wěn)定劑（鋰鹽、丙戊酸鹽）或第二代抗精神病藥（如奧氮平）；維持期治療首次發(fā)作需2-3年，多次發(fā)作需長期；雙相抑郁需聯(lián)用心境穩(wěn)定劑，單用抗抑郁藥易誘發(fā)轉(zhuǎn)躁。5.阿爾茨海默?。ˋD）早期最突出的認(rèn)知損害是：A.執(zhí)行功能障礙B.視空間能力下降C.情景記憶障礙D.語言功能障礙答案：C解析：AD早期核心癥狀為情景記憶障礙（尤其近事記憶），表現(xiàn)為記不住新信息（如剛說的話、剛放的物品）。執(zhí)行功能、視空間、語言障礙多在中晚期出現(xiàn)。6.患者男性，19歲，因“堅(jiān)信自己是某外星皇室成員，需拯救地球”就診。家屬訴其1個月前開始熬夜研究“宇宙密碼”，拒絕上學(xué)，情緒易激惹，睡眠需求減少（每天3-4小時）。既往無精神疾病史。最可能的診斷是：A.精神分裂癥B.躁狂發(fā)作C.分裂樣障礙D.妄想障礙答案：B解析：患者存在夸大妄想（身份夸大）、活動增多（熬夜研究）、易激惹、睡眠減少（≥4天），符合躁狂發(fā)作診斷（DSM-5需≥1周，若住院可縮短）。精神分裂癥以陰性癥狀或慢性病程為特征；分裂樣障礙病程1-6個月；妄想障礙無顯著情感或行為紊亂。7.關(guān)于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的核心癥狀，不包括：A.創(chuàng)傷性再體驗(yàn)（閃回、噩夢）B.情感麻木（興趣減退、疏離感）C.過度警覺（易受驚、睡眠障礙）D.強(qiáng)迫性回憶無關(guān)事件答案：D解析：PTSD核心癥狀群包括再體驗(yàn)、回避（情感麻木屬回避/麻木類）、警覺性增高。強(qiáng)迫性回憶無關(guān)事件多見于強(qiáng)迫癥。8.以下哪種抗精神病藥物最易導(dǎo)致代謝綜合征（體重增加、血糖/血脂異常）？A.阿立哌唑B.奧氮平C.利培酮D.齊拉西酮答案：B解析：第二代抗精神病藥中，奧氮平、氯氮平代謝風(fēng)險最高；阿立哌唑（部分激動劑）、齊拉西酮（5-HT2A/D2拮抗）代謝風(fēng)險較低；利培酮風(fēng)險居中。9.患者女性，55歲，近半年常感“胃部有蟲子爬”，反復(fù)就醫(yī)檢查（胃鏡、腹部CT均正常），醫(yī)生解釋無器質(zhì)性病變?nèi)圆恍?，認(rèn)為“醫(yī)生沒查出來”。最可能的診斷是：A.軀體癥狀障礙B.疑病障礙（DSM-5已歸為軀體癥狀障礙亞型）C.轉(zhuǎn)換障礙D.分離性障礙答案：B（注：DSM-5將疑病障礙歸為軀體癥狀障礙的“過度關(guān)注型”）解析：患者過度關(guān)注軀體癥狀（即使無陽性檢查結(jié)果），符合軀體癥狀障礙中“過度關(guān)注型”（原疑病障礙）。轉(zhuǎn)換障礙表現(xiàn)為運(yùn)動/感覺功能障礙（如癱瘓、失明）無器質(zhì)性基礎(chǔ)；分離性障礙以意識/身份分離為特征。10.兒童注意缺陷多動障礙（ADHD）的核心癥狀不包括：A.注意力持續(xù)時間短（易分心）B.活動過多（坐立不安、攀爬）C.沖動行為（打斷他人、冒險）D.情緒低落（持續(xù)悲傷）答案：D解析：ADHD核心癥狀為注意缺陷、多動、沖動。情緒低落屬抑郁癥狀，需與ADHD共病鑒別。二、簡答題（每題10分，共40分）1.簡述DSM-5中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。答案：DSM-5診斷精神分裂癥需滿足：①至少2項(xiàng)核心癥狀（以下≥2項(xiàng)，且至少1項(xiàng)為1-3）：1.妄想；2.幻覺；3.言語紊亂；4.明顯的紊亂或緊張癥行為；5.陰性癥狀（情感平淡、意志減退等）。②癥狀持續(xù)≥1個月（若經(jīng)治療可縮短），且總病程≥6個月（包含前驅(qū)期/殘留期）。③社會/職業(yè)功能顯著下降（如工作、學(xué)習(xí)、社交能力受損）。④排除物質(zhì)/軀體疾病所致精神障礙，排除分裂情感性障礙及雙相障礙（需無重性抑郁/躁狂發(fā)作與精神病性癥狀的同步性）。2.試述SSRIs類藥物的作用機(jī)制、常見不良反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)。答案：機(jī)制：選擇性抑制突觸前膜5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體（SERT），增加突觸間隙5-HT濃度，增強(qiáng)5-HT能神經(jīng)傳遞。常見不良反應(yīng)：①胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉，多在用藥1-2周緩解）；②激活效應(yīng)（焦慮、失眠，尤其氟西?。虎坌怨δ苷系K（性欲減退、勃起/射精障礙）；④撤藥反應(yīng)（頭暈、感覺異常，與半衰期相關(guān)，帕羅西汀最明顯）；⑤罕見5-羥色胺綜合征（與MAOIs聯(lián)用或過量時出現(xiàn)）。注意事項(xiàng)：①起效延遲（2-4周），早期可短期聯(lián)用苯二氮?類；②避免與MAOIs聯(lián)用（需間隔2-5周清洗期，氟西汀需5周）；③肝腎功能不全者調(diào)整劑量；④妊娠期慎用（孕晚期可能增加新生兒撤藥風(fēng)險）；⑤監(jiān)測自殺觀念（尤其青少年）。3.列舉創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的核心癥狀群，并說明與適應(yīng)障礙的鑒別要點(diǎn)。答案：PTSD核心癥狀群（DSM-5）：①再體驗(yàn)癥狀（創(chuàng)傷相關(guān)閃回、噩夢、觸景生情的痛苦）；②回避癥狀（回避創(chuàng)傷相關(guān)刺激、情感麻木）；③警覺性增高（易激惹、過度警覺、睡眠障礙）；④認(rèn)知/情緒負(fù)性改變（自責(zé)、興趣喪失、疏離感）。與適應(yīng)障礙的鑒別：①應(yīng)激源強(qiáng)度：PTSD需暴露于威脅生命/身體完整性的創(chuàng)傷事件（如暴力、自然災(zāi)害），適應(yīng)障礙可為任何重大生活事件（如離婚、失業(yè)）；②癥狀延遲：PTSD癥狀在創(chuàng)傷后延遲出現(xiàn)（≥1個月），適應(yīng)障礙在事件后1個月內(nèi)起??；③癥狀嚴(yán)重度：PTSD癥狀更持久（≥1個月）且影響社會功能更顯著，適應(yīng)障礙通常在6個月內(nèi)緩解（若應(yīng)激源持續(xù)可延長）。4.簡述雙相障礙抑郁發(fā)作的治療原則。答案：①避免單用抗抑郁藥（易誘發(fā)轉(zhuǎn)躁或快速循環(huán)），需聯(lián)用心境穩(wěn)定劑（鋰鹽、丙戊酸鹽）或第二代抗精神病藥（如喹硫平、魯拉西酮）；②首選證據(jù)支持的方案：喹硫平單藥、鋰鹽+SSRIs（需嚴(yán)密監(jiān)測轉(zhuǎn)躁）、魯拉西酮+鋰鹽/丙戊酸鹽；③難治性病例可考慮改良電休克治療（MECT）；④心理治療（如認(rèn)知行為治療、家庭治療）輔助改善認(rèn)知偏差；⑤維持期治療需長期（首次發(fā)作≥2-3年，多次發(fā)作需終身），目標(biāo)是預(yù)防復(fù)發(fā)（包括躁狂和抑郁）；⑥監(jiān)測藥物副作用（如鋰鹽的腎毒性、丙戊酸鹽的肝酶升高）及血藥濃度（鋰鹽治療窗0.6-1.0mmol/L）。三、案例分析題（每題20分，共40分）案例1：患者男性，32歲，教師，因“憑空聞聲、懷疑被監(jiān)視1年，加重2周”就診?，F(xiàn)病史：1年前無明顯誘因漸起失眠，稱“聽到隔壁有人說我上課講錯了，學(xué)生在背后罵我”（實(shí)際隔壁為倉庫，無學(xué)生）。逐漸不愿上課，認(rèn)為“教室有攝像頭，領(lǐng)導(dǎo)在監(jiān)視我”，拒絕使用手機(jī)（“手機(jī)被監(jiān)聽”）。2周前出現(xiàn)“有個聲音命令我跳樓，不然家人會遭殃”，因恐懼不敢出門。既往史：體健，無精神疾病家族史。精神檢查：意識清晰，接觸被動，問答切題。存在評論性幻聽（“他又偷懶了”）、命令性幻聽（“跳下去”），被害妄想（“攝像頭監(jiān)視”）、關(guān)系妄想（“路人看我是在傳遞信號”）。情感反應(yīng)平淡，無自知力（否認(rèn)有?。?。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、頭顱MRI均正常。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)；2.需與哪些疾病鑒別？3.提出初始治療方案。答案：1.初步診斷：精神分裂癥（偏執(zhí)型）。診斷依據(jù)：①癥狀標(biāo)準(zhǔn)：存在評論性幻聽、命令性幻聽（幻覺），被害妄想、關(guān)系妄想（妄想），情感平淡（陰性癥狀）；②病程標(biāo)準(zhǔn)：癥狀持續(xù)1年（≥6個月）；③嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能顯著受損（無法上課、不敢出門）；④排除標(biāo)準(zhǔn)：無器質(zhì)性疾病或物質(zhì)濫用史（輔助檢查正常），無情感癥狀主導(dǎo)期（排除分裂情感性障礙）。2.鑒別診斷：①分裂情感性障礙：需存在與精神病性癥狀同步的重性抑郁/躁狂發(fā)作（如在幻覺妄想出現(xiàn)的同時有持續(xù)的情緒高漲或低落），本例無情感癥狀，故排除。②偏執(zhí)型人格障礙：起病于青少年，以持久的猜疑、敵對為特征，但無明確的幻覺或妄想（即使有也不系統(tǒng)），本例妄想內(nèi)容系統(tǒng)且伴幻覺，不符合。③物質(zhì)/軀體疾病所致精神障礙：患者輔助檢查無異常（如甲狀腺功能、頭顱MRI正常），無酒精/藥物濫用史，可排除。3.初始治療方案：①藥物治療：首選第二代抗精神病藥（如奧氮平、利培酮、阿立哌唑），考慮患者存在命令性幻聽（高風(fēng)險），需快速控制癥狀。初始劑量：奧氮平5mg/晚起始，1周內(nèi)漸增至10-15mg/日（根據(jù)耐受調(diào)整）；或利培酮1mgbid起始，漸增至3-4mg/日。需監(jiān)測錐體外系反應(yīng)（EPS）、代謝指標(biāo)（體重、血糖、血脂）。②輔助治療：短期聯(lián)用苯二氮?類（如勞拉西泮1-2mgbid）改善失眠和焦慮（不超過2周）。③心理社會干預(yù)：待癥狀緩解后開展支持性心理治療，幫助患者認(rèn)識疾病、提高服藥依從性；家庭干預(yù)（教育家屬理解疾病，減少批評）。④監(jiān)測：治療2周評估療效（幻聽妄想是否減輕），4-6周若無效可換用另一種第二代抗精神病藥（如換用帕利哌酮）；定期復(fù)查血常規(guī)（尤其氯氮平需監(jiān)測粒細(xì)胞）、肝腎功能、心電圖。案例2：患者女性，28歲，職員，因“情緒高漲與低落交替2年，加重1個月”就診?，F(xiàn)病史：2年前因工作壓力出現(xiàn)“連續(xù)1周每天只睡3小時，覺得自己能力超強(qiáng)（“我能同時做3個項(xiàng)目”），花錢大手大腳（買10件衣服未拆吊牌）”，后轉(zhuǎn)為“整天哭，不想上班，覺得活著沒意思”，持續(xù)2周緩解。此后每年發(fā)作2-3次，近1個月先出現(xiàn)“說話多（同事說‘你像換了個人’），晚上做烘焙到凌晨”（持續(xù)10天），現(xiàn)“躺在床上動不了，飯也不想吃，覺得‘我是家人的累贅’”（持續(xù)5天）。既往史：1年前因“抑郁”服用舍曲林50mg/日，1周后出現(xiàn)“話多、失眠”，自行停藥。精神檢查：目前情緒低落，語速慢，自罪觀念（“我之前亂花錢害家里欠債”），有自殺觀念（“死了就解脫”），無幻覺妄想。輔助檢查：甲狀腺功能、心電圖正常。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)；2.分析既往使用舍曲林后出現(xiàn)“話多、失眠”的原因；3.提出當(dāng)前抑郁發(fā)作期的治療方案。答案：1.初步診斷：雙相障礙Ⅰ型（目前為抑郁發(fā)作）。診斷依據(jù)：①存在躁狂發(fā)作（持續(xù)≥1周的情緒高漲、活動增多、睡眠減少、夸大觀念、沖動消費(fèi)）；②抑郁發(fā)作（情緒低落、興趣減退、自罪觀念、自殺觀念）；③病程2年，符合雙相障礙反復(fù)發(fā)作的特征；④既往抗抑郁藥誘發(fā)轉(zhuǎn)躁（使用舍曲林后出現(xiàn)話多、失眠），支持雙相診斷。2.舍曲林誘發(fā)轉(zhuǎn)躁的原因：雙相障礙患者（尤其Ⅱ型或未被識別的雙相）對5-HT能藥物敏感，單用抗抑郁藥可能打破心境穩(wěn)定，誘發(fā)躁狂或輕躁狂發(fā)作（“轉(zhuǎn)躁”）。該患者既往無明確抑郁發(fā)作史（首次“抑郁”可能為雙相的抑郁相），使用SSRIs后快速出現(xiàn)躁狂癥狀，符合抗抑郁藥誘發(fā)轉(zhuǎn)躁的典型表現(xiàn)。3.當(dāng)前抑郁發(fā)作期的治療方案：①心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)：首選鋰鹽（目標(biāo)血藥濃度0.6-1.0mmol/L）或丙戊酸鹽（血藥濃度50-125μg/mL），若鋰鹽不耐受（如腎功能異常）可換用拉莫三嗪（起始25mg/日，漸增至100-200mg/日，需緩慢加量防皮疹）。②聯(lián)用抗抑郁藥需謹(jǐn)慎：若抑郁嚴(yán)重（如自殺風(fēng)險高），可在心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)上聯(lián)用SSRIs（如舍