PAGEPAGE6湖北省門(急)診病歷書(shū)寫質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)門(急）診病歷考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(一）考核內(nèi)容及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因?qū)嶋H扣分一般項(xiàng)目10分一般項(xiàng)目齊全:封面姓名、性別攔盡量要求患者本人或者其近親屬填寫;急診就診時(shí)間填寫具體到分鐘;有藥物過(guò)敏史應(yīng)寫明具體藥物名稱,無(wú)藥物過(guò)敏史則填寫“無(wú)”；診療過(guò)程中新發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏史,應(yīng)及時(shí)增補(bǔ)過(guò)敏藥物名稱、注明時(shí)間并簽名。有藥物過(guò)敏史應(yīng)寫明具體藥物名稱，無(wú)藥物過(guò)敏史則填寫“無(wú)”;診療過(guò)程中新發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏史，應(yīng)及時(shí)增補(bǔ)過(guò)敏藥物名稱、注明時(shí)間并簽名。有藥物過(guò)敏史應(yīng)寫明具體藥物名稱，無(wú)藥物過(guò)敏史則填寫“無(wú)"；診療過(guò)程中新發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏史，應(yīng)及時(shí)增補(bǔ)過(guò)敏藥物名稱、注明時(shí)間并簽名。有藥物過(guò)敏史應(yīng)寫明具體藥物名稱，無(wú)藥物過(guò)敏史則填寫"無(wú)”；診療過(guò)程中新發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏史，應(yīng)及時(shí)增補(bǔ)過(guò)敏藥物名稱、注明時(shí)間并簽名。有藥物過(guò)敏史應(yīng)寫明具體藥物名稱，無(wú)藥物過(guò)敏史則填寫“無(wú)”；診療過(guò)程中新發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏史，應(yīng)及時(shí)增補(bǔ)過(guò)敏藥物名稱、注明時(shí)間并簽名。一項(xiàng)不符合要求扣1分;未填寫藥物過(guò)敏史扣5分;診療過(guò)程中新發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏時(shí),未按要求增補(bǔ)過(guò)敏藥物名稱等扣5分。診療過(guò)程中新發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏時(shí)，未按要求增補(bǔ)過(guò)敏藥物名稱等扣5分。首診記錄復(fù)診記錄疑難病例30分首診記錄主訴:癥狀、部位、時(shí)間完整,不超過(guò)20個(gè)字。現(xiàn)病史:簡(jiǎn)述疾病發(fā)展經(jīng)過(guò)、診療過(guò)程及重要的鑒別診斷資料,涉及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,應(yīng)記錄其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。應(yīng)敘述層次清楚。既往史:與本次就診相關(guān)的疾病史和家族史。復(fù)診記錄在初診基礎(chǔ)上適當(dāng)簡(jiǎn)化書(shū)寫;突出病情變化與療效;轉(zhuǎn)錄重要檢查結(jié)果。疑難病例同一醫(yī)師接診同一病癥三次未能確診者,須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會(huì)診并記錄同一醫(yī)師接診同一病癥三次未能確診者，須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會(huì)診并記錄不完整一項(xiàng)扣5分;超過(guò)20個(gè)字扣3分。不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過(guò)及診療過(guò)程扣5分;無(wú)重要鑒別資料扣5分;敘述層次不清扣3分。缺既往史扣5分。屬疑難病例,而未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會(huì)診扣10分。屬疑難病例，而未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會(huì)診扣10分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:抽查時(shí)間:年月日考核內(nèi)容及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因?qū)嶋H扣分體格檢查20分簡(jiǎn)明記錄陽(yáng)性體征、重要陰性體征;復(fù)診體檢:重要記錄陽(yáng)性體征及體征變化。復(fù)診體檢：重要記錄陽(yáng)性體征及體征變化。無(wú)體格檢查記錄扣20分;缺漏影響診斷的重要體征一處扣5分。輔助檢查10分記錄就診前在其他或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已進(jìn)行的檢查。在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的,應(yīng)記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)(CT、病理檢查)及結(jié)果,有無(wú)報(bào)告單等。缺記錄一處扣2分;缺醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱等項(xiàng)目一處扣0.5分。初步診斷10分診斷正確、主次排列有序,診斷用語(yǔ)規(guī)范;診斷難以確定的,應(yīng)在診斷名稱后加“？”。診斷難以確定的，應(yīng)在診斷名稱后加“?”。診斷難以確定的，應(yīng)在診斷名稱后加“？"。診斷難以確定的，應(yīng)在診斷名稱后加"？”。診斷難以確定的，應(yīng)在診斷名稱后加“？”。診斷不確切,依據(jù)不充分扣5分主次排列顛倒扣1分;診斷用語(yǔ)不規(guī)范扣2分。在難以確診的診斷名稱后未加“？”的,扣5分。的診斷名稱后未加“?”的，扣5分。的診斷名稱后未加“？"的，扣5分。的診斷名稱后未加"？”的，扣5分。的診斷名稱后未加“？”的，扣5分。診療意見(jiàn)15分根據(jù)初步診斷決定需要進(jìn)行的檢查、治療。處理意見(jiàn)中所用藥物要寫明劑型、劑量和用法,每種藥物或者療法各寫一行。對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以注明,必要十可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需要復(fù)診及復(fù)診要求。不合理、不正確、不及時(shí)一處扣5分。患者拒絕的檢查或治療未注明的,扣5分?；颊呔芙^的檢查或治療未注明的，扣5分。簽名15分清晰可辨認(rèn),簽全名。試用期醫(yī)務(wù)人員簽名須有上級(jí)醫(yī)師冠簽。清晰可辨認(rèn)，簽全名。試用期醫(yī)務(wù)人員簽名須有上級(jí)醫(yī)師冠簽。簽名無(wú)法辨認(rèn)扣3分;不簽全名扣3分;無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名扣5分;不簽全名扣5分。門(急)診病歷考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:抽查時(shí)間:年月日考核內(nèi)容及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因?qū)嶋H扣分特殊檢查(治療)及門（急）診手術(shù)知情同意書(shū)60分門、急診手術(shù)、特殊檢查(治療)前,須履行知情同意談話制度,要求患者(或代理人)在知情同意書(shū)或記錄上簽字。特殊檢查、治療(手術(shù)）談話登記本項(xiàng)目填寫完整。特殊檢查、治療（手術(shù))談話登記本項(xiàng)目填寫完整。特殊檢查、治療（手術(shù)）談話登記本項(xiàng)目填寫完整。無(wú)相關(guān)資料的科室扣30分;相關(guān)資料項(xiàng)目不全一處扣1分;缺登記一例扣5分。特殊檢查(治療)或手術(shù)前無(wú)知情同意談話及簽字者一例扣5分。留觀、搶救記錄40分留觀記錄應(yīng)在續(xù)頁(yè)中書(shū)寫,包括時(shí)間、病情變化、診療出理意見(jiàn)等,遵照誰(shuí)觀察誰(shuí)記錄的原則,由留觀護(hù)士或者醫(yī)師書(shū)寫并簽名。急診搶救病人應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況,包括搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果、參與搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并注明搶救記錄時(shí)間。危重病人應(yīng)記錄與家屬談話情況內(nèi)容。記錄醫(yī)師簽全名,如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救應(yīng)冠簽名。急診搶救病人應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況，包括搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果、參與搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救記錄時(shí)間。危重病人應(yīng)記錄與家屬談話情況內(nèi)容。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救應(yīng)冠簽名。無(wú)留觀記錄扣10分;無(wú)簽名扣5分;簽名不全或上級(jí)醫(yī)師無(wú)冠簽一處扣3分。留觀記錄不完整一項(xiàng)扣2分;未及時(shí)記錄搶救記錄扣10分,記錄不完整一項(xiàng)扣2分,無(wú)醫(yī)師簽名扣5分,簽名不全扣3分。查5份留觀記錄,分?jǐn)?shù)扣完為止。處方考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(08年8月修訂)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:抽查時(shí)間:年月日考核內(nèi)容及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)基本要求處方書(shū)寫要求由具有處方資格的醫(yī)師書(shū)寫,字跡清晰,藥品易辨認(rèn)。麻醉、第一類精神藥品處方由有相應(yīng)處方資格醫(yī)師書(shū)寫。2.處方中修改、增加、減少之處均需醫(yī)師簽名。2、處方中修改、增加、減少之處均需醫(yī)師簽名。不具備處方資格醫(yī)師簽署的處方扣10分。字跡不清、藥品名不易辨認(rèn)一處扣6分。修改、增減之處無(wú)簽名或簽名不全一處扣6分;隨意涂改扣10分。修改、增減之處無(wú)簽名或簽名不全一處扣6分；隨意涂改扣10分。一般項(xiàng)目1.門診處方:姓名、性別、年齡、日期、門診號(hào)、科別、診斷。2.住院處方:姓名、性別、年齡、日期、住院病歷號(hào)、科別、床位、診斷。麻醉、第一類精神藥品處方需注明身份證號(hào)。一處不規(guī)范扣3分,缺姓名、年齡、診斷、身份證號(hào)各扣6分。一處不規(guī)范扣3分，缺姓名、年齡、診斷、身份證號(hào)各扣6分。處方內(nèi)容及用法處方內(nèi)容包括:藥物名稱(使用規(guī)范的中文名稱書(shū)寫,不得用商品名、分子式、自編縮寫、代號(hào))劑型、規(guī)格、數(shù)量。用法包括:標(biāo)記、每次用量、應(yīng)用方法、次數(shù)、時(shí)間、皮試。一處不規(guī)范扣6分。合理用藥根據(jù)病情合理用藥。有配伍禁忌扣10分,不利相互作用的扣6分,與診斷不符扣6分。醫(yī)師簽名須簽全名,字跡清晰,易于辨認(rèn)（以藥房留存簽名字樣為準(zhǔn)）無(wú)或未簽全名扣6分;不能辨認(rèn)扣3分其它審核者、調(diào)劑者、核對(duì)、發(fā)藥者簽全名,要求同上。無(wú)或未簽全名扣6分;不能辨認(rèn)扣3分注:每張?zhí)幏綉?yīng)得分為50分,實(shí)得分<45分為不合格處方申請(qǐng)單考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:抽查時(shí)間:年月日項(xiàng)目及分?jǐn)?shù)考核內(nèi)容及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)一般項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確;內(nèi)容包括:病人姓名、性別、年齡、科室、病室及床號(hào)、住院號(hào)、申請(qǐng)日期,上次檢查編號(hào)等一處不規(guī)范扣2分,缺姓名扣6分病情介紹根據(jù)申請(qǐng)目的的書(shū)寫必要的:病史；體檢；有關(guān)檢查結(jié)果;臨床診斷一處不合要求扣6分檢查要求填寫清楚,如部位及目的等不合要求扣6分申請(qǐng)醫(yī)師簽名簽全名,檢查科室能辨認(rèn),必要時(shí)上級(jí)醫(yī)師審簽無(wú)或未簽全名扣6分;不能辨認(rèn)扣3分注:每張申請(qǐng)單應(yīng)得分為50分,實(shí)得分<45分為不合格申請(qǐng)單個(gè)人工作業(yè)務(wù)總結(jié)本人于2009年7月進(jìn)入新疆中正鑫磊地礦技術(shù)服務(wù)有限公司(前身為"西安中正礦業(yè)信息咨詢有限公司"),主要從事測(cè)量技術(shù)工作,至今已有三年。在這寶貴的三年時(shí)間里,我邊工作、邊學(xué)習(xí)測(cè)繪相專業(yè)書(shū)籍,遇到不懂得問(wèn)題積極的請(qǐng)教工程師們,在他們耐心的教授和指導(dǎo)下,我的專業(yè)知識(shí)水平得到了很到的提高,并在實(shí)地測(cè)量工作中加以運(yùn)用、總結(jié),不斷的提高自己的專業(yè)技術(shù)水平。同時(shí)積極的參與技術(shù)培訓(xùn)學(xué)習(xí),加速自身知識(shí)的不斷更新和自身素質(zhì)的提高。努力使自己成為一名合格的測(cè)繪技術(shù)人員。在這三年中,在公司各領(lǐng)導(dǎo)及同事的幫助帶領(lǐng)下,按照崗位職責(zé)要求和行為規(guī)范,努力做好本職工作,認(rèn)真完成了領(lǐng)導(dǎo)所交給的各項(xiàng)工作,在思想覺(jué)悟及工作能力方面有了很大的提高。

在思想上積極向上,能夠認(rèn)真貫徹黨的基本方針政策,積極學(xué)習(xí)政治理論,堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則,遵紀(jì)守法,愛(ài)崗敬業(yè),具有強(qiáng)烈的責(zé)任感和事業(yè)心。積極主動(dòng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí),工作態(tài)度端正,認(rèn)真負(fù)責(zé),具有良好的思想政治素質(zhì)、思想品質(zhì)和職業(yè)道德。

在工作態(tài)度方面,勤奮敬業(yè),熱愛(ài)本職工作,能夠正確認(rèn)真的對(duì)待每一項(xiàng)工作,能夠主動(dòng)尋找自己的不足并及時(shí)學(xué)習(xí)補(bǔ)充,始終保持嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作態(tài)度和一絲不茍的工作作風(fēng)。

在公司領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷以及同事們的支持和幫助下,我迅速的完成了職業(yè)角色的轉(zhuǎn)變。一、回顧這四年來(lái)的職業(yè)生涯,我主要做了以下工作:1.參與了新疆庫(kù)車縣新疆庫(kù)車縣胡同布拉克石灰?guī)r礦的野外測(cè)繪和放線工作、點(diǎn)之記的編寫工作、1:2000地形地質(zhì)圖修測(cè)、1:1000勘探剖面測(cè)量、測(cè)繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作,提交成果《新疆庫(kù)車縣胡同布拉克石灰?guī)r礦普查報(bào)告》已通過(guò)評(píng)審。2.參與了庫(kù)車縣城北水廠建設(shè)項(xiàng)目用地壓覆礦產(chǎn)資源評(píng)估項(xiàng)目的室內(nèi)地質(zhì)資料編寫工作,提交成果為《庫(kù)車縣城北水廠建設(shè)項(xiàng)目用地壓覆礦產(chǎn)資源評(píng)估報(bào)告》,現(xiàn)已通過(guò)評(píng)審。3.參與了《新疆庫(kù)車縣巴西克其克鹽礦普查》項(xiàng)目的野外地質(zhì)勘查工作,參與項(xiàng)目包括:1:2000地質(zhì)測(cè)圖、1:1000勘查線剖面測(cè)量、測(cè)繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作;最終提交的《新疆庫(kù)車縣康村鹽礦普查報(bào)告》已通過(guò)評(píng)審。4.參與了新疆哈密市南坡子泉金礦2009年度礦山儲(chǔ)量監(jiān)測(cè)工作,項(xiàng)目包括:野外地質(zhì)測(cè)量與室內(nèi)地質(zhì)資料的編寫,提交成果為《新疆哈密市南坡子泉金礦2009年度礦山儲(chǔ)量年報(bào)》,現(xiàn)已通過(guò)評(píng)審。6.參與了《新疆博樂(lè)市五臺(tái)石灰?guī)r礦9號(hào)礦區(qū)勘探》項(xiàng)目的野外地質(zhì)勘查工作,項(xiàng)目包括:1:2000地質(zhì)測(cè)圖、1:1000勘探剖面測(cè)量、測(cè)繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作,并繪制相應(yīng)圖件。7.參與了《新疆博樂(lè)市托特克斜花崗巖礦詳查報(bào)告》項(xiàng)目的野外地質(zhì)勘查工作,項(xiàng)目包括:1:2000地質(zhì)測(cè)圖、1:1000勘探剖面測(cè)量、測(cè)繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作,并繪制相應(yīng)圖件。通過(guò)以上的這些工作,我學(xué)習(xí)并具備了以下工作能力:

1、通過(guò)實(shí)習(xí),對(duì)測(cè)繪這門學(xué)科的研究?jī)?nèi)容及實(shí)際意義有了系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。加深對(duì)測(cè)量學(xué)基本理論的理解,能夠用有關(guān)理論指導(dǎo)作業(yè)實(shí)踐,做到理論與實(shí)踐相統(tǒng)一,提高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力,從而對(duì)測(cè)量學(xué)的基本內(nèi)容得到一次實(shí)際應(yīng)用,使所學(xué)知識(shí)進(jìn)一步鞏固、深化。2.熟悉了三、四等控制測(cè)量的作業(yè)程序及施測(cè)方法,并掌握了全站儀、靜態(tài)GPS、RTK等測(cè)量?jī)x器的工作原理和操作方法。3、掌握了GPS控制測(cè)量?jī)?nèi)業(yè)解算軟件(南方測(cè)繪Gps數(shù)據(jù)處理)以及內(nèi)業(yè)成圖軟件(南方cass)的操作應(yīng)用。能夠?qū)⑼鈽I(yè)測(cè)量的數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件進(jìn)行地形圖成圖和處理。4.在項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)的指導(dǎo)下熟悉了測(cè)量技術(shù)總結(jié)的編寫要求和方法,并參與了部分項(xiàng)目測(cè)量技術(shù)總結(jié)章節(jié)的編寫工作。5.在項(xiàng)目負(fù)責(zé)的領(lǐng)導(dǎo)下參與整個(gè)測(cè)量項(xiàng)目的組織運(yùn)作,對(duì)項(xiàng)目的實(shí)施過(guò)程有了深刻理解。通過(guò)在項(xiàng)目組的實(shí)習(xí)鍛煉了自己的組織協(xié)調(diào)能力,為以