新生兒肺出血的護理查房一、前言記得第一次接觸新生兒肺出血患兒時,我站在暖箱前,看著那個體重剛過2kg的小不點兒,呼吸急促得像拉風箱,口周發(fā)紺得像蒙了層紫紗,心里直犯怵——這可是新生兒科最兇險的急癥之一啊!后來跟著帶教老師一點點學(xué),才明白肺出血不是突然"冒血"這么簡單,它往往是重度窒息、早產(chǎn)、感染等多重打擊后的"最后一關(guān)"。這些年經(jīng)手過十多例肺出血患兒,從手忙腳亂到從容應(yīng)對,最深的體會是:護理不僅要拼技術(shù),更要拼"細"和"穩(wěn)"——每一次吸痰的角度、每毫升液體的輸入速度、每刻鐘的生命體征監(jiān)測,都可能是逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵。今天,就以我們科最近一例成功救治的新生兒肺出血病例為切入點,和大家聊聊這類患兒的護理要點。二、病例介紹那天夜班,凌晨2點45分,新生兒科的門被撞開了。"32周早產(chǎn),出生體重1.6kg,生后12小時出現(xiàn)呼吸費力,現(xiàn)在口吐血性泡沫!"接診護士的聲音帶著急。我沖過去,暖箱里的寶寶渾身發(fā)灰,呼吸頻率80次/分,三凹征明顯,鼻翼扇動得像小蝴蝶撲騰,最嚇人的是嘴角不斷涌出淡紅色泡沫樣分泌物,血氧飽和度在70%左右掙扎?？焖俨轶w:體溫35.2℃（暖箱溫度33℃）,心率165次/分（偏快）,血壓45/28mmHg（偏低）。追問病史:媽媽孕晚期有妊娠期高血壓,胎膜早破18小時后剖宮產(chǎn)。急查血氣:pH7.21,PaO?42mmHg,PaCO?68mmHg,BE-8mmol/L（提示重度代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒）；血常規(guī):Hb110g/L（偏低）,PLT85×10?/L（血小板減少）；胸片顯示雙肺廣泛斑片狀陰影,心影模糊（典型“白肺”表現(xiàn)）。值班醫(yī)生當機立斷：氣管插管+機械通氣（初調(diào)參數(shù)：FiO?80%,PEEP5cmH?O,RR40次/分）,同時予酚磺乙胺止血、多巴胺維持血壓、靜脈注射免疫球蛋白支持免疫。我們護理團隊立即行動：清理氣道、固定氣管導(dǎo)管、建立靜脈通路、保溫……折騰到天亮,寶寶的血氧終于穩(wěn)定在90%以上,血性分泌物也少了,但這場“戰(zhàn)斗”才剛剛開始。三、護理評估面對這樣的患兒,系統(tǒng)的護理評估是制定方案的"地基"。我們從四個維度展開:3.1健康史評估通過與家屬溝通(爸爸在產(chǎn)房外急得直搓手)和查閱病歷,了解到:患兒為G2P1,32周早產(chǎn)(母親因妊高癥提前終止妊娠),出生Apgar評分1分鐘5分(膚色1分、呼吸1分、肌張力1分、反射1分、心率1分),5分鐘7分,生后予無創(chuàng)正壓通氣6小時,但病情持續(xù)加重。母親孕期未規(guī)律產(chǎn)檢,胎膜早破時間長(18小時),存在宮內(nèi)感染高危因素——這些都是肺出血的"導(dǎo)火索"。3.2身體狀況評估呼吸系統(tǒng):氣管插管在位,呼吸機輔助呼吸,雙肺聽診可聞及大量細濕啰音(血液滲入肺泡的表現(xiàn)),經(jīng)皮氧飽和度維持在88%-92%(仍需較高FiO?)。

循環(huán)系統(tǒng):心率波動在140-160次/分（代償性增快）,肢端涼,毛細血管再充盈時間4秒（正常＜3秒）,提示末梢循環(huán)差;血壓維持在50-60/30-40mmHg（依賴多巴胺5μg/kg·min）。

體溫調(diào)節(jié):肛溫35.8℃（暖箱溫度調(diào)至34℃）,皮膚彈性稍差,無硬腫（但早產(chǎn)低體溫是肺出血的常見誘因,需警惕）。

其他：臍部干燥無滲液,腹部稍膨?。赡芘c缺氧性腸麻痹有關(guān)）,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射存在。3.3輔助檢查動態(tài)評估入院后6小時復(fù)查血氣:pH7.30,PaO?65mmHg,PaCO?55mmHg(酸中毒改善);血常規(guī):Hb95g/L(提示繼續(xù)出血可能),PLT70×10?/L(進行性下降,需警惕DIC);凝血功能:PT18秒(正常11-14秒),APTT52秒(正常25-35秒),提示凝血功能異常。3.4心理社會評估患兒父母都是20多歲的年輕人,媽媽剛做完手術(shù)還在產(chǎn)科,爸爸守在NICU門口,手里攥著皺巴巴的繳費單,反復(fù)問:"孩子還能活嗎?""會不會留后遺癥?"眼神里全是恐慌和無助——家長的心理狀態(tài)直接影響后續(xù)配合度,這也是護理評估中不能忽視的部分。四、護理診斷基于評估結(jié)果,我們列出了5項主要護理診斷,每項都對應(yīng)著患兒當前最緊迫的問題:4.1低效性呼吸型態(tài)與肺出血導(dǎo)致肺泡內(nèi)血液積聚、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù):呼吸急促(80次/分)、三凹征、血氧飽和度低、雙肺濕啰音。4.2組織灌注無效(外周)與低體溫、酸中毒、低血壓導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)依據(jù):肢端涼、毛細血管再充盈時間延長、血壓偏低。4.3體溫調(diào)節(jié)無效與早產(chǎn)、體表面積大、棕色脂肪儲備不足有關(guān)依據(jù):肛溫35.8℃(低于正常新生兒36.5-37.5℃)、暖箱需維持較高溫度。4.4有感染的危險與早產(chǎn)、免疫功能低下、侵入性操作(氣管插管、靜脈置管)有關(guān)依據(jù):母親胎膜早破時間長、PLT持續(xù)下降、住院環(huán)境中存在病原體。4.5家長焦慮與患兒病情危重、缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)依據(jù):父親反復(fù)詢問病情、情緒緊張、睡眠差。五、護理目標與措施護理目標要"跳一跳夠得著",措施則要具體到"誰做、怎么做、何時做"。我們?yōu)槊總€診斷制定了針對性方案:5.1低效性呼吸型態(tài)目標:48小時內(nèi)呼吸參數(shù)改善(FiO?＜60%,PEEP≤4cmH?O),雙肺濕啰音減少,血氧飽和度穩(wěn)定在92%-95%。

措施:

-保持呼吸道通暢:每1-2小時評估氣道分泌物性質(zhì)(血性、白色或黃色),吸痰前予純氧預(yù)充30秒,吸痰管深度不超過氣管導(dǎo)管末端0.5cm(避免損傷氣道),負壓控制在80-100mmHg(新生兒氣道脆弱,壓力過大會出血)。這次患兒吸痰時曾吸出淡紅色液體,我們立即記錄量(約0.5ml)并通知醫(yī)生,調(diào)整了止血藥劑量。

-合理氧療與機械通氣護理:每小時檢查呼吸機參數(shù)(潮氣量、氣道壓力),觀察胸廓起伏是否對稱(避免單側(cè)肺不張);氣道濕化液用0.45%鹽水(等滲鹽水可能增加肺水腫風險),溫度保持36-37℃(濕化不足會導(dǎo)致痰痂,過熱會損傷氣道);每4小時監(jiān)測血氣,根據(jù)結(jié)果調(diào)整FiO?和PEEP(比如血氣顯示PaO?上升后,逐步降低FiO?,防止氧中毒)。

-體位管理:頭肩抬高15-30度(減少胃食管反流和膈肌上抬),每2小時翻身拍背(手掌呈杯狀,從下往上輕叩),促進肺內(nèi)分泌物排出。但要注意動作輕柔,避免震動誘發(fā)再次出血。5.2組織灌注無效(外周)目標：24小時內(nèi)肢端轉(zhuǎn)暖,毛細血管再充盈時間＜3秒,血壓維持在（收縮壓）≥gestationalage（周數(shù)）+20（32周患兒≥52mmHg）。

措施：

-維持有效循環(huán)：嚴格控制輸液速度（用微量泵,速度＜4ml/kg·h）,避免快速擴容加重肺水腫；多巴胺從5μg/kg·min開始,根據(jù)血壓調(diào)整（我們患兒后來加到7μg/kg·min時,血壓穩(wěn)定在55/35mmHg）。

-改善微循環(huán)：每2小時觸摸四肢溫度（從指尖到肘窩,從足尖到腘窩）,用溫毛巾（38℃）包裹四肢（避免直接加熱導(dǎo)致血管擴張加重出血）；監(jiān)測尿量（每小時≥1ml/kg為有效灌注）,患兒入院后前6小時尿量0.5ml/kg·h,我們及時報告醫(yī)生,調(diào)整了補液方案。5.3體溫調(diào)節(jié)無效目標:12小時內(nèi)肛溫升至36.5℃,24小時內(nèi)維持在36.5-37.5℃。

措施:

-環(huán)境保溫:暖箱溫度根據(jù)患兒體重調(diào)整(1.6kg早產(chǎn)兒中性溫度34℃),濕度維持50%-60%(減少不顯性失水);換尿布、操作時盡量在暖箱內(nèi)完成,必要時用預(yù)熱的毯子覆蓋。

-動態(tài)監(jiān)測:每30分鐘測肛溫1次(比腋溫更準確),體溫上升速度控制在0.5℃/h(過快復(fù)溫會導(dǎo)致外周血管擴張,誘發(fā)低血壓)。我們患兒入院2小時后肛溫36.1℃,4小時后36.5℃,達標。5.4有感染的危險目標:住院期間不發(fā)生院內(nèi)感染(體溫正常、血常規(guī)無進行性下降、分泌物無膿性)。

措施:

-嚴格手衛(wèi)生:接觸患兒前后用含醇洗手液揉搓20秒(我們科每個暖箱旁都有速干手消,護士操作前必用);吸痰、靜脈穿刺等操作戴無菌手套。

-導(dǎo)管護理:氣管導(dǎo)管固定帶每天更換(用絲綢膠布減少皮膚刺激),觀察口腔黏膜有無鵝口瘡;PICC置管處每48小時換藥(用透明敷料,方便觀察滲液),患兒住院期間導(dǎo)管周圍一直干燥,沒出現(xiàn)紅腫。

-環(huán)境管理:NICU每天紫外線消毒2次(每次30分鐘),地面用500mg/L含氯消毒液擦拭(早晚各1次);限制探視(只允許父母戴口罩、穿隔離衣進入)。5.5家長焦慮目標:3天內(nèi)家長能說出2項患兒日常護理要點,情緒穩(wěn)定(能正常進食、睡眠)。

措施:

-信息透明:每天上午10點和下午4點固定時間與家長溝通(爸爸后來開玩笑說這是他的"安心時間"),用手機拍患兒的"工作照"(比如握著安撫奶嘴、手腳動一動),告訴他們"今天吸痰沒再出血""體溫很穩(wěn)"。

-知識宣教:用簡單易懂的語言解釋病情("寶寶的肺就像被小雨淋了,現(xiàn)在用呼吸機幫他把水排出來"),教爸爸如何給媽媽傳遞好消息("你回去多抱抱媽媽,她現(xiàn)在最需要你的支持")。

-情感支持:有次爸爸蹲在走廊哭,我遞了瓶水,陪他坐了10分鐘。他說:"以前覺得當爸爸就是賺錢,現(xiàn)在才知道,孩子活著比什么都強。"后來他主動學(xué)怎么給寶寶做"袋鼠護理"(雖然還沒到那一步),這就是進步。六、并發(fā)癥的觀察及護理新生兒肺出血像"多米諾骨牌",一個環(huán)節(jié)沒守住,就可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點觀察了以下3類并發(fā)癥:6.1彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)肺出血本身會激活凝血系統(tǒng),加上缺氧、酸中毒,很容易發(fā)展為DIC。觀察要點：皮膚有無瘀點瘀斑（尤其是受壓部位,比如枕部、骶尾部）、穿刺點是否滲血不止（我們患兒PICC置管處曾有少量滲血,及時查了D-二聚體,結(jié)果正常）、抽血后試管內(nèi)是否有凝血塊（如果血液不凝,提示嚴重凝血障礙）。護理上,避免反復(fù)穿刺（盡量用留置針）,測血壓時袖帶不要過緊（防止局部瘀斑）,一旦發(fā)現(xiàn)DIC跡象,立即配合醫(yī)生輸注新鮮冰凍血漿或血小板。6.2氣胸機械通氣時,過高的氣道壓力可能導(dǎo)致肺泡破裂。觀察要點:突然出現(xiàn)的血氧下降、患側(cè)胸廓隆起、呼吸音減弱(我們每天給患兒聽診3次,左右對比)。有次給患兒翻身時,發(fā)現(xiàn)左側(cè)呼吸音比右側(cè)弱,立即報告醫(yī)生,拍胸片確認是少量氣胸,調(diào)整呼吸機參數(shù)(降低峰壓)后自行吸收了。護理上,翻身時動作要輕,避免牽拉氣管導(dǎo)管;機械通氣時監(jiān)測氣道峰壓(保持＜25cmH?O),防止壓力過高。6.3感染加重早產(chǎn)兒免疫功能差,肺出血后氣道屏障破壞,容易繼發(fā)肺炎。觀察要點:體溫波動(突然升高＞37.8℃或持續(xù)低于36℃)、呼吸道分泌物變稠變黃(我們患兒第3天痰培養(yǎng)回報大腸埃希菌,及時調(diào)整了抗生素)、血常規(guī)中C反應(yīng)蛋白升高(＞8mg/L提示感染)。護理上,加強氣道管理(吸痰時嚴格無菌),定期更換呼吸機管路(每72小時更換1次,有污染時隨時換),做好口腔護理(用生理鹽水棉簽擦拭口腔,每天2次)。七、健康教育患兒住院12天后,終于撤掉了呼吸機,能自主呼吸,吃奶量也從1ml增加到15ml/次。出院前,我們把爸爸媽媽叫到床旁,做了詳細的健康教育——這不是"走過場",而是幫他們從"旁觀者"變成"護理員"。7.1疾病知識宣教用圖卡解釋"為什么會肺出血"(早產(chǎn)、感染、缺氧是主要原因),強調(diào)"這次好了不代表以后不會生病,但好好護理能降低風險"。特別提醒:"寶寶的肺就像剛修好的小房子,要避免感冒(家里有人咳嗽要戴口罩)、避免嗆奶(喂奶時盡量側(cè)抱,喂完拍背,別讓奶液嗆到小鼻子里)。"7.2日常護理指導(dǎo)喂養(yǎng):早產(chǎn)兒胃容量小,要少量多次(每2-3小時喂1次),奶量從20ml/次開始,逐漸增加(每次加5ml,觀察有無嘔吐、腹脹);母乳最好(媽媽在擠奶,我們教她正確儲存方法:25℃以下保存4小時,4℃冰箱保存48小時),不夠的話用早產(chǎn)兒配方奶。

體溫監(jiān)測:家里備個電子體溫計(測腋溫),每天測2次(早晨和傍晚),保持在36.5-37.5℃;穿蓋要合適(比成人多一層薄棉),避免捂熱(出汗多容易感冒)。

異常情況觀察：重點看呼吸（正常40-60次/分,超過70次或低于30次要警惕）、膚色（口周、指端發(fā)紺要立即就醫(yī)）、吃奶（突然不吃或吃的量減少一半以上）。7.3隨訪指導(dǎo)出院后1周、1個月、3個月要回新生兒門診復(fù)查,查胸片(看肺恢復(fù)情況)、神經(jīng)行為評估(用NBNA量表,早期發(fā)現(xiàn)腦損傷)、生長發(fā)育監(jiān)測(稱體重、