打印病歷管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院打印病歷的管理，規(guī)范打印病歷的書(shū)寫(xiě)、審核、歸檔等流程，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及打印病歷的科室、部門(mén)及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.合法性原則：打印病歷的管理應(yīng)符合國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。2.準(zhǔn)確性原則：病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，如實(shí)反映患者病情及診療過(guò)程。3.及時(shí)性原則：病歷書(shū)寫(xiě)、審核、歸檔等環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，確?；颊咴\療信息的連續(xù)性和可追溯性。4.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露。二、打印病歷的定義與要求（一）定義打印病歷是指通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)完成錄入、編輯、排版等操作后打印生成的病歷資料，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。（二）基本要求1.打印病歷應(yīng)使用A4紙張，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，格式規(guī)范。2.病歷內(nèi)容應(yīng)按照規(guī)定的項(xiàng)目、順序和格式進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。3.病歷中的各項(xiàng)記錄應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。4.打印病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求。三、打印病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）門(mén)（急）診病歷1.門(mén)（急）診病歷首頁(yè)應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、過(guò)敏史等基本信息。2.就診記錄應(yīng)準(zhǔn)確記錄就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷、治療意見(jiàn)等內(nèi)容。3.醫(yī)生簽名應(yīng)清晰可辨，注明日期。（二）住院病歷1.住院病歷首頁(yè)應(yīng)按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的格式填寫(xiě)，包括患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)及操作信息等。2.病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。3.醫(yī)囑單應(yīng)包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，醫(yī)生簽名應(yīng)清晰可辨。4.輔助檢查報(bào)告應(yīng)粘貼整齊，注明檢查日期、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果等。5.手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄等應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范書(shū)寫(xiě)。四、打印病歷的審核（一）審核人員1.住院病歷由科室主任或副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)生負(fù)責(zé)審核。2.門(mén)（急）診病歷由當(dāng)日出診醫(yī)生或指定的審核人員負(fù)責(zé)審核。（二）審核內(nèi)容1.病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性。2.診斷與治療的合理性。3.醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和合理性。4.輔助檢查報(bào)告的完整性和準(zhǔn)確性。5.病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性。（三）審核流程1.醫(yī)生完成病歷書(shū)寫(xiě)后，應(yīng)提交給審核人員進(jìn)行審核。2.審核人員應(yīng)認(rèn)真閱讀病歷內(nèi)容，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行標(biāo)注，并及時(shí)反饋給書(shū)寫(xiě)醫(yī)生。3.書(shū)寫(xiě)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)審核意見(jiàn)進(jìn)行修改，修改后再次提交審核，直至審核通過(guò)。五、打印病歷的歸檔與保存（一）歸檔1.住院病歷應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)歸檔。2.門(mén)（急）診病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束后及時(shí)歸檔。（二）保存1.打印病歷的保存期限應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.住院病歷應(yīng)保存30年，門(mén)（急）診病歷應(yīng)保存15年。3.病歷保存應(yīng)采用電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)病歷檔案庫(kù)等方式，確保病歷的安全、完整和可追溯。六、打印病歷的借閱與復(fù)印（一）借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱打印病歷的，應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，經(jīng)科室主任或分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，方可借閱。2.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。3.借閱人員應(yīng)妥善保管病歷，不得涂改、偽造、損毀病歷。（二）復(fù)印1.患者或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等需要復(fù)印病歷的，應(yīng)填寫(xiě)復(fù)印申請(qǐng)表，經(jīng)治醫(yī)生審核后，到醫(yī)院指定的部門(mén)辦理復(fù)印手續(xù)。2.復(fù)印病歷應(yīng)按照規(guī)定收取費(fèi)用。3.醫(yī)院應(yīng)提供病歷復(fù)印服務(wù)，確保復(fù)印內(nèi)容清晰、完整。七、打印病歷的質(zhì)量控制（一）定期檢查1.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)打印病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、審核情況、歸檔與保存情況等。2.檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行通報(bào)，并作為科室和個(gè)人績(jī)效考核的重要依據(jù)。（二）持續(xù)改進(jìn)1.針對(duì)病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)分析原因，制定改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果。2.不斷完善打印病歷的管理制度和流程，提高病歷質(zhì)量。八、打印病歷的安全管理（一）信息安全1.醫(yī)院應(yīng)建立健全打印病歷信息安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)電子病歷系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止病歷信息泄露、篡改等。2.對(duì)涉及病歷信息的工作人員應(yīng)進(jìn)行安全培訓(xùn)，提高其安全意識(shí)和操作技能。（二）紙質(zhì)病歷安全1.紙質(zhì)病歷檔案庫(kù)應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等安全設(shè)施。2.對(duì)紙質(zhì)病歷的借閱、歸還等應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)登記，確保病歷的安全。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督1.醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)各科室打印病歷的管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。2.醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)應(yīng)對(duì)打印病歷管理中的違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅查處。（二）考核1.醫(yī)院應(yīng)將打印病歷管理納入科室和個(gè)人績(jī)效考核體系，對(duì)病歷質(zhì)量高、管理規(guī)范的科室和個(gè)人