持卡就醫(yī)管理辦法一、總則（一）目的為了規(guī)范持卡就醫(yī)行為，提高醫(yī)療服務(wù)效率，保障參保人員的合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并持有社會(huì)保障卡（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?？ā保┚歪t(yī)的參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)。（三）基本原則1.方便快捷原則：優(yōu)化就醫(yī)流程，確保參保人員能夠便捷地使用醫(yī)?？ň歪t(yī)結(jié)算，減少排隊(duì)等候時(shí)間。2.規(guī)范管理原則：嚴(yán)格按照法律法規(guī)和醫(yī)保政策要求，規(guī)范醫(yī)?？ǖ氖褂?、管理及結(jié)算流程，確保醫(yī)?；鸢踩侠硎褂谩?.服務(wù)保障原則：以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)，保障參保人員的就醫(yī)權(quán)益。二、醫(yī)保卡管理（一）發(fā)卡與領(lǐng)卡1.醫(yī)保部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制作和發(fā)放醫(yī)?？ā⒈Ｈ藛T在辦理參保登記手續(xù)后，按照規(guī)定的時(shí)間和地點(diǎn)領(lǐng)取醫(yī)保卡。2.參保人員領(lǐng)取醫(yī)保卡時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)卡面信息，如姓名、性別、照片、社會(huì)保障號(hào)碼等是否準(zhǔn)確無(wú)誤。如發(fā)現(xiàn)信息有誤，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保部門提出更正申請(qǐng)。（二）掛失與解掛1.參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)?？▉G失或被盜后，應(yīng)立即通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)或前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等方式辦理掛失手續(xù)。醫(yī)保部門在接到掛失申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)凍結(jié)該醫(yī)保卡，防止卡內(nèi)資金被盜刷。2.掛失成功后，參保人員可根據(jù)自身情況選擇解掛方式。如找回醫(yī)?？ㄇ椅窗l(fā)生資金損失，可通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)或前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理解掛手續(xù)；如已發(fā)生資金損失，應(yīng)先向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，并提供相關(guān)證明材料，再辦理解掛手續(xù)。（三）補(bǔ)辦與換卡1.參保人員因醫(yī)保卡損壞、丟失等原因需要補(bǔ)辦或換卡的，應(yīng)向醫(yī)保部門提出申請(qǐng)，并提交有效身份證件等相關(guān)材料。2.醫(yī)保部門審核通過(guò)后，為參保人員辦理補(bǔ)辦或換卡手續(xù)。補(bǔ)辦或換卡期間，參保人員可憑醫(yī)保部門出具的臨時(shí)就醫(yī)憑證就醫(yī)結(jié)算。（四）注銷參保人員因死亡、出國(guó)定居、參加其他統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保等原因需要注銷醫(yī)?？ǖ?，應(yīng)向醫(yī)保部門提出申請(qǐng)，并提交相關(guān)證明材料。醫(yī)保部門核實(shí)后，注銷該醫(yī)?？?，并將卡內(nèi)余額按照規(guī)定處理。三、就醫(yī)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇1.參保人員可自主選擇本地區(qū)范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)，并與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議。2.參保人員在就醫(yī)前，應(yīng)了解所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保政策、就醫(yī)流程及科室分布等信息，以便順利就醫(yī)。（二）就醫(yī)流程1.參保人員持醫(yī)保卡前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)向掛號(hào)處或收費(fèi)處出示醫(yī)保卡，辦理掛號(hào)或就診登記手續(xù)。2.醫(yī)生根據(jù)參保人員的病情進(jìn)行診斷、檢查和治療，并開具處方、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單等醫(yī)療文書。3.參保人員持醫(yī)療文書到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房、檢查檢驗(yàn)科室等部門進(jìn)行取藥、檢查檢驗(yàn)等操作。在結(jié)算費(fèi)用時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶馁M(fèi)用，由醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；屬于個(gè)人自付部分的費(fèi)用，由參保人員直接支付。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院1.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往本地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)按照本地區(qū)醫(yī)保部門的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院直接到外地就醫(yī)的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮痹\、搶救除外）。2.辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)時(shí)，參保人員應(yīng)提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并經(jīng)醫(yī)保部門審核同意。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明應(yīng)注明轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原因、擬轉(zhuǎn)入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息。3.參保人員在外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本地區(qū)醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷比例和結(jié)算辦法進(jìn)行報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)，參保人員應(yīng)提供醫(yī)保卡、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等相關(guān)材料。四、費(fèi)用結(jié)算（一）結(jié)算方式1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門實(shí)行實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時(shí)，醫(yī)保部門通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)參保人員的就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行審核，符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，由醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員收取。2.對(duì)于異地就醫(yī)結(jié)算，按照國(guó)家和本地區(qū)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。目前，已實(shí)現(xiàn)部分地區(qū)的異地就醫(yī)直接結(jié)算，參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，可在就醫(yī)地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。（二）結(jié)算流程1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后，應(yīng)及時(shí)將參保人員的就醫(yī)信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)上傳的就醫(yī)信息進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，生成結(jié)算清單。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)結(jié)算清單，與醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)保部門按照結(jié)算清單支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用，并將結(jié)算結(jié)果反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到醫(yī)保部門的結(jié)算費(fèi)用后，應(yīng)向參保人員出具費(fèi)用結(jié)算憑證，并告知參保人員醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人自付金額等信息。（三）費(fèi)用審核1.醫(yī)保部門建立健全費(fèi)用審核制度，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括就醫(yī)行為的合理性、費(fèi)用的合規(guī)性、藥品和診療項(xiàng)目的使用等情況。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保部門的費(fèi)用審核工作，如實(shí)提供相關(guān)病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、費(fèi)用清單等資料。對(duì)于醫(yī)保部門提出的疑問(wèn)和整改要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行說(shuō)明和整改。3.經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為的，醫(yī)保部門將按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的約定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理，包括拒付違規(guī)費(fèi)用、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等。同時(shí)，追回違規(guī)支付的醫(yī)保基金，并依法追究相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任。五、監(jiān)督管理（一）醫(yī)保部門監(jiān)管職責(zé)1.醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的持卡就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督管理。制定并完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。2.建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控參保人員的就醫(yī)信息、費(fèi)用結(jié)算信息等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r的監(jiān)管，確保醫(yī)保基金安全合理使用。3.定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和考核，考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等方面。根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題的機(jī)構(gòu)進(jìn)行督促整改，情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)資格。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)責(zé)任1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)保管理制度，明確專人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，確保醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求，及時(shí)準(zhǔn)確地上傳參保人員的就醫(yī)信息和費(fèi)用結(jié)算信息，配合醫(yī)保部門的費(fèi)用審核和監(jiān)督檢查工作。不得偽造、篡改、隱匿、銷毀醫(yī)保相關(guān)資料，不得誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)保基金。3.相關(guān)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)，如藥店、檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)等，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在為參保人員提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保卡信息，確保服務(wù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。不得違規(guī)銷售醫(yī)保目錄外藥品或提供醫(yī)保目錄外服務(wù)，不得協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；?。（三）參保人員義務(wù)1.參保人員應(yīng)遵守醫(yī)保政策規(guī)定，誠(chéng)實(shí)守信，如實(shí)提供個(gè)人信息和就醫(yī)情況。不得冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)，不得偽造、變?cè)灬t(yī)療文書騙取醫(yī)保基金。2.參保人員在就醫(yī)過(guò)程中，應(yīng)配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，不得要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供超醫(yī)保政策規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù)。3.參保人員對(duì)自己的醫(yī)?？ㄘ?fù)有保管責(zé)任，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)?？▉G失或被盜，應(yīng)及時(shí)辦理掛失手續(xù)。如因參保人員自身原因?qū)е箩t(yī)?？ㄐ畔⑿孤痘虮凰嗣坝?，參保人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。六、信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保部門負(fù)責(zé)建設(shè)和維護(hù)醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備參保人員信息管理、就醫(yī)結(jié)算管理、費(fèi)用審核管理、統(tǒng)計(jì)分析等功能，為持卡就醫(yī)管理提供技術(shù)支持。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等相關(guān)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，實(shí)時(shí)交換就醫(yī)信息和費(fèi)用結(jié)算信息，提高醫(yī)保服務(wù)效率和管理水平。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，采取防火墻、加密技術(shù)、訪問(wèn)控制等措施，防止信息泄露、篡改和丟失。建立健全信息安全管理制度，明確信息安全責(zé)任，定期進(jìn)行信息安全檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。2.嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)保信息的使用和管理，限制信息訪問(wèn)權(quán)限，確保信息只能在授權(quán)范圍內(nèi)使用。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員的培訓(xùn)和管理，提高操作人員的安全意識(shí)和業(yè)務(wù)水平，防止因操作失誤導(dǎo)致信息安全事故。（三）信息查詢與服務(wù)1.醫(yī)保部門應(yīng)建立健全醫(yī)保信息查詢服務(wù)平臺(tái)，為參保人員提供便捷的信息查詢渠道。參保人員可通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)、自助終端等方式查詢個(gè)人醫(yī)保賬戶信息、就醫(yī)記錄、費(fèi)用結(jié)算信息等。2.加強(qiáng)醫(yī)保政策宣