急性非創(chuàng)傷性硬腦膜外出血的護理課件一、前言急性非創(chuàng)傷性硬腦膜外出血是一種較為嚴重且緊急的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其病情發(fā)展迅速，若不及時有效護理，可能會給患者帶來嚴重的后果，甚至危及生命。作為醫(yī)護人員，我們深知對這類患者進行全面、細致護理的重要性。本次護理查房旨在深入探討急性非創(chuàng)傷性硬腦膜外出血患者的護理要點，提高我們的護理水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，促進患者早日康復。二、病例介紹患者，男性，55歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐伴意識障礙2小時入院?；颊邿o明顯誘因下出現(xiàn)劇烈頭痛，呈持續(xù)性脹痛，隨后頻繁嘔吐，為胃內(nèi)容物，嘔吐后頭痛無緩解，逐漸出現(xiàn)意識模糊，呼之不應(yīng)。家屬緊急呼叫120送入我院急診科。入院時查體：體溫36.5℃，脈搏68次/分，呼吸18次/分，血壓160/90mmHg。淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頸項強直，克氏征陽性。頭顱CT檢查提示右側(cè)顳頂部硬腦膜外血腫，量約50ml。三、護理評估1.意識狀態(tài)評估-患者處于淺昏迷狀態(tài)，通過Glasgow昏迷評分法進行評估，目前評分為8分。密切觀察患者意識狀態(tài)的變化，如是否有嗜睡、昏睡、昏迷程度加深等情況，及時記錄并報告醫(yī)生。-注意觀察患者的眼神、表情、肢體反應(yīng)等，判斷其意識恢復的跡象，為后續(xù)護理措施的調(diào)整提供依據(jù)。2.生命體征監(jiān)測-持續(xù)監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。每15-30分鐘測量一次，觀察生命體征的波動情況?；颊唧w溫目前正常，脈搏、呼吸平穩(wěn)，但血壓稍高，需密切關(guān)注血壓變化，防止血壓波動過大導致再出血。-注意觀察患者有無面色蒼白、出汗、肢端發(fā)冷等休克早期表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。3.瞳孔變化觀察-每1-2小時觀察雙側(cè)瞳孔大小、形狀及對光反射情況。目前雙側(cè)瞳孔等大等圓，但對光反射遲鈍。若瞳孔出現(xiàn)大小不等、對光反射消失等變化，提示可能存在腦疝形成，需立即報告醫(yī)生并采取緊急措施。4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀評估-觀察患者有無肢體活動障礙、抽搐、頸項強直等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；颊吣壳邦i項強直，克氏征陽性，需進一步觀察肢體肌力、肌張力的變化，及時發(fā)現(xiàn)病情進展。-詢問患者有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適癥狀的變化，了解患者的主觀感受，為調(diào)整護理措施提供參考。5.心理狀態(tài)評估-患者處于昏迷狀態(tài)，家屬十分焦慮和擔心。我們要關(guān)注家屬的情緒變化，及時給予心理支持和安慰。向家屬解釋患者的病情、治療方案及護理措施，增強家屬對治療的信心，共同配合做好患者的護理工作。四、護理診斷1.意識障礙與硬腦膜外血腫導致腦受壓有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)血腫增大、顱內(nèi)壓升高有關(guān)3.頭痛與顱內(nèi)壓升高有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與昏迷不能進食有關(guān)5.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、意識障礙有關(guān)6.焦慮與患者病情嚴重、預(yù)后未知有關(guān)（家屬）五、護理目標與措施1.意識障礙-護理目標：維持患者意識狀態(tài)穩(wěn)定，促進意識恢復。-護理措施：-保持呼吸道通暢，及時清除口腔及呼吸道分泌物，防止誤吸。頭偏向一側(cè)，必要時行氣管插管或氣管切開。-密切觀察患者意識狀態(tài)變化，準確記錄Glasgow昏迷評分，及時發(fā)現(xiàn)意識好轉(zhuǎn)或惡化的跡象并報告醫(yī)生。-遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓藥物，如甘露醇等，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-提供安靜、舒適的病房環(huán)境，減少外界刺激，有利于患者意識恢復。2.潛在并發(fā)癥：腦疝-護理目標：及時發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，預(yù)防腦疝發(fā)生。-護理措施：-密切觀察患者生命體征、瞳孔變化及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射消失、血壓升高、脈搏緩慢、呼吸不規(guī)則等腦疝前驅(qū)癥狀，立即報告醫(yī)生并做好搶救準備。-避免引起顱內(nèi)壓升高的因素，如保持大便通暢，避免用力排便；控制躁動，防止患者劇烈掙扎；避免過度搬動患者等。-遵醫(yī)囑及時給予脫水、降顱壓、止血等治療，準確記錄出入量，維持水電解質(zhì)平衡。3.頭痛-護理目標：減輕患者頭痛癥狀。-護理措施：-協(xié)助患者采取舒適體位，如抬高床頭15°-30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，緩解頭痛。-保持病房安靜，減少噪音刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-與患者溝通，了解其頭痛的部位、性質(zhì)、程度等，給予心理支持和安慰，分散患者注意力。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量-護理目標：保證患者營養(yǎng)攝入，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。-護理措施：-患者昏迷不能進食，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食。鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼液溫度以38℃-40℃為宜，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。-鼻飼飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)成分，保證營養(yǎng)均衡。定期評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)需要調(diào)整鼻飼飲食的種類和量。-做好口腔護理，每日2-3次，防止口腔感染。觀察口腔黏膜情況，如有異常及時處理。-準確記錄出入量，觀察患者皮膚彈性、尿量等，了解患者營養(yǎng)及水分攝入情況，及時調(diào)整治療方案。5.有皮膚完整性受損的危險-護理目標：預(yù)防患者皮膚壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。-護理措施：-定時為患者翻身、拍背，每2小時一次，建立翻身卡，記錄翻身時間及皮膚情況。-保持患者皮膚清潔干燥，及時更換潮濕的衣物和床單。-按摩受壓部位皮膚，如骶尾部、足跟、肘部等，促進血液循環(huán)。-使用氣墊床、減壓貼等減壓設(shè)備，減輕局部壓力。-觀察患者皮膚有無發(fā)紅、破損、壓瘡等情況，如有異常及時采取相應(yīng)措施。6.焦慮（家屬）-護理目標：緩解家屬焦慮情緒，增強家屬對治療的信心。-護理措施：-主動與家屬溝通，耐心傾聽他們的擔憂和訴求，給予關(guān)心和安慰。-向家屬詳細介紹患者的病情、治療方案及護理措施，說明各項治療的目的和意義，增加家屬對治療的了解。-介紹成功治愈的病例，增強家屬對治療效果的信心。-鼓勵家屬參與患者的護理，如協(xié)助翻身、拍背等，讓家屬感受到自己在患者治療中的作用，減輕焦慮情緒。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.再出血-密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)及頭痛、嘔吐等癥狀的變化。若患者再次出現(xiàn)頭痛加劇、嘔吐頻繁、意識障礙加深等情況，應(yīng)警惕再出血的可能，及時報告醫(yī)生并配合處理。-保持患者情緒穩(wěn)定，避免情緒激動、用力排便等誘發(fā)再出血的因素。-遵醫(yī)囑給予止血藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.肺部感染-加強呼吸道護理，定時為患者翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰，及時清除呼吸道分泌物。-嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。-對于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液，促進排出。-密切觀察患者體溫、呼吸、咳嗽等癥狀，如發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、咳痰增多等肺部感染跡象，及時進行痰培養(yǎng)及藥敏試驗，選用敏感抗生素治療。3.泌尿系統(tǒng)感染-保持會陰部清潔干燥，每日用溫水清洗會陰部2次。-定期更換尿管，嚴格遵守尿管護理操作規(guī)程，防止泌尿系統(tǒng)感染。-觀察患者尿液顏色、性狀、量，如有異常及時送檢尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)感染及時處理。4.消化道應(yīng)激性潰瘍-密切觀察患者有無嘔血、黑便等消化道出血癥狀。-遵醫(yī)囑給予保護胃黏膜藥物，如奧美拉唑等。-鼻飼飲食時注意食物溫度及量，避免過冷、過熱及過量刺激胃黏膜。七、健康教育1.疾病知識教育-向患者及家屬介紹急性非創(chuàng)傷性硬腦膜外出血的病因、發(fā)病機制、治療方法及預(yù)后等知識，讓他們對疾病有全面的了解。-解釋各項檢查、治療及護理措施的目的和意義，取得患者及家屬的配合。2.康復指導-待患者病情穩(wěn)定后，指導患者進行康復訓練，如肢體功能鍛煉、語言訓練等。鼓勵患者循序漸進，持之以恒，促進功能恢復。-告知患者及家屬康復訓練的重要性，讓他們認識到康復訓練是一個長期的過程，需要積極配合。3.生活指導-指導患者保持規(guī)律的生活作息，保證充足的睡眠。-飲食方面，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣、油膩、刺激性食物。-避免劇烈運動、情緒激動、過度勞累等，防止再次出血。-定期復查，告知患者及家屬復查的時間、項目及重要性，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整治療方案。八、總結(jié)通過本次護理查房，我們對急性非創(chuàng)傷性硬腦膜外出血患者的護理有了更深入的認識。從病例介紹、護理評估、護理診斷到護理目標與措施、并發(fā)癥的觀察及護理以及健康教育，每一個環(huán)節(jié)都緊密相連，環(huán)環(huán)相扣。在護理過程中，我們要密切觀察患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取有效的護理措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，同時給予患者及家屬全面的健康教育，提高他們對疾病的認識和自我護理能力。急性非創(chuàng)傷性硬腦膜外出血病情兇險，護理