創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔血腫查房一、前言創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔血腫（TraumaticSubarachnoidHemorrhage，tSAH）是顱腦創(chuàng)傷中較為常見的一種類型，它不僅會(huì)對(duì)腦組織造成直接損傷，還可能引發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后。及時(shí)、有效的護(hù)理對(duì)于改善患者病情、促進(jìn)康復(fù)至關(guān)重要。本次查房旨在對(duì)一位創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔血腫患者的護(hù)理過(guò)程進(jìn)行全面梳理和總結(jié)，以提高護(hù)理質(zhì)量，為今后類似患者的護(hù)理提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。二、病例介紹患者，男性，35歲，因頭部外傷后意識(shí)不清1小時(shí)入院。患者于1小時(shí)前騎摩托車時(shí)不慎摔倒，頭部著地，當(dāng)即昏迷，被路人緊急送至我院急診科。入院時(shí)查體：體溫36.5℃，脈搏68次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg?；杳誀顟B(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。右側(cè)顳頂部頭皮血腫，壓痛明顯。頭顱CT檢查提示：右側(cè)顳葉腦挫裂傷，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔血腫，腦室系統(tǒng)未見明顯受壓。入院后立即給予患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路等處理，并急請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。在完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后，于入院后2小時(shí)在全麻下行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后患者安返重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）。三、護(hù)理評(píng)估（一）意識(shí)狀態(tài)評(píng)估患者術(shù)后仍處于昏迷狀態(tài)，采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后第1天GCS評(píng)分為5分，隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后第3天GCS評(píng)分為7分，呼喚能睜眼，但不能正確回答問(wèn)題，刺痛肢體有躲避反應(yīng)。通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察GCS評(píng)分，可及時(shí)了解患者意識(shí)狀態(tài)的變化，判斷病情的發(fā)展趨勢(shì)。（二）生命體征監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。術(shù)后第1天體溫波動(dòng)在37.5℃-38.5℃之間，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫后體溫逐漸恢復(fù)正常。脈搏、呼吸、血壓在術(shù)后早期相對(duì)平穩(wěn)，但在術(shù)后第2天，患者血壓出現(xiàn)一過(guò)性升高，收縮壓達(dá)160mmHg，舒張壓達(dá)100mmHg，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予降壓藥物治療，血壓逐漸降至正常范圍。生命體征的監(jiān)測(cè)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，為治療和護(hù)理提供依據(jù)。（三）瞳孔觀察每30分鐘觀察患者雙側(cè)瞳孔的大小、形狀及對(duì)光反射情況。術(shù)后早期雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍。術(shù)后第2天，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)瞳孔較左側(cè)稍大，直徑約4mm，對(duì)光反射減弱，立即報(bào)告醫(yī)生，考慮可能存在顱內(nèi)再出血或腦疝形成的可能。經(jīng)進(jìn)一步檢查，確診為右側(cè)硬膜外血腫，緊急行二次開顱手術(shù)，術(shù)后瞳孔逐漸恢復(fù)正常。瞳孔的觀察是判斷顱內(nèi)病情變化的重要指標(biāo)之一，對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥具有重要意義。（四）肢體活動(dòng)評(píng)估術(shù)后每日對(duì)患者的肢體活動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，觀察患者四肢肌力、肌張力及有無(wú)自主活動(dòng)。術(shù)后第1天患者四肢肌力均為0級(jí)，肌張力低下。隨著病情的好轉(zhuǎn)，術(shù)后第3天患者右側(cè)上肢可自主抬起，肌力約為2級(jí)，右側(cè)下肢可在刺激下屈曲，肌力約為1級(jí)，左側(cè)肢體仍無(wú)自主活動(dòng)。通過(guò)肢體活動(dòng)評(píng)估，可了解患者神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，為制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃提供參考。（五）引流管護(hù)理評(píng)估患者術(shù)后留置了腦室外引流管，以引出顱內(nèi)血性腦脊液，減輕顱內(nèi)壓力。觀察引流管的通暢情況，保持引流管固定良好，避免扭曲、受壓和堵塞。記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)，術(shù)后第1天引流液為血性，量約500ml，隨著病情的好轉(zhuǎn)，引流液顏色逐漸變淺，量逐漸減少。每日更換引流裝置，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止顱內(nèi)感染。同時(shí)，注意觀察患者有無(wú)引流管相關(guān)的并發(fā)癥，如引流管堵塞、感染、顱內(nèi)出血等。四、護(hù)理診斷（一）意識(shí)障礙與腦損傷、顱內(nèi)血腫有關(guān)（二）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血、腦疝、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者昏迷、不能正常進(jìn)食有關(guān)（四）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者長(zhǎng)期臥床、意識(shí)不清有關(guān)（五）肢體活動(dòng)障礙與腦損傷導(dǎo)致神經(jīng)功能受損有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）意識(shí)障礙1.護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，提高患者的認(rèn)知水平。2.護(hù)理措施-密切觀察意識(shí)狀態(tài)：采用GCS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估患者意識(shí)變化，每30分鐘至1小時(shí)觀察一次，準(zhǔn)確記錄并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-維持呼吸道通暢：患者昏迷期間，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)給予吸痰。對(duì)于痰液黏稠不易咳出者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。-保證充足的氧供：給予患者持續(xù)吸氧，根據(jù)患者的血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在95%以上。-加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持患者身體清潔，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。每日口腔護(hù)理2次，定期更換床單、被套，保持床鋪平整、干燥。（二）潛在并發(fā)癥1.顱內(nèi)再出血、腦疝-護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理顱內(nèi)再出血、腦疝，降低患者的死亡率和致殘率。-護(hù)理措施-密切觀察病情變化：除觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征外，還應(yīng)注意觀察患者有無(wú)頭痛、嘔吐、煩躁不安等癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-保持大便通暢：避免用力排便，防止顱內(nèi)壓升高?？山o予緩瀉劑或灌腸，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用開塞露。-嚴(yán)格控制探視人員：減少病房?jī)?nèi)人員流動(dòng)，保持病房安靜，避免患者情緒激動(dòng)。-做好應(yīng)急準(zhǔn)備：備齊搶救藥品和器材，如甘露醇、呋塞米、氣管插管、呼吸機(jī)等，隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。2.肺部感染-護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防肺部感染的發(fā)生，保持患者呼吸道通暢。-護(hù)理措施-加強(qiáng)呼吸道護(hù)理：定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，每次拍打3-5分鐘，每日2-3次。-嚴(yán)格無(wú)菌操作：在進(jìn)行吸痰、霧化吸入等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。-評(píng)估患者呼吸功能：定期評(píng)估患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，了解患者的呼吸功能狀態(tài)。-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食者，給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持。3.泌尿系統(tǒng)感染-護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生，保持患者會(huì)陰部清潔。-護(hù)理措施-保持會(huì)陰部清潔干燥：每日用溫水清洗會(huì)陰部，及時(shí)更換尿袋和尿管，保持尿道口清潔。-定期更換尿管：根據(jù)患者情況，定期更換尿管，一般每周更換1次，防止尿管堵塞和感染。-鼓勵(lì)患者多飲水：每日飲水量不少于1500ml，以沖洗尿道，減少細(xì)菌滋生。-觀察尿液情況：觀察尿液的顏色、量、性質(zhì)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并留取尿標(biāo)本進(jìn)行檢查。4.深靜脈血栓形成-護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防深靜脈血栓形成，保證患者下肢血液循環(huán)通暢。-護(hù)理措施-抬高下肢：將患者下肢抬高20°-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕下肢水腫。-進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)：每日定時(shí)為患者進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸，每次活動(dòng)10-15分鐘，每日2-3次。-使用氣壓治療：對(duì)于病情允許的患者，可使用氣壓治療設(shè)備，通過(guò)對(duì)下肢進(jìn)行周期性的充氣和放氣，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。-觀察下肢情況：觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并進(jìn)行相關(guān)檢查。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)1.護(hù)理目標(biāo)：保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體正常代謝需要。2.護(hù)理措施-評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況：通過(guò)測(cè)量患者體重、血清蛋白水平等指標(biāo)，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。-給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持：患者昏迷期間，不能經(jīng)口進(jìn)食，給予鼻飼流食。鼻飼液的種類和量根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)需求和消化功能進(jìn)行調(diào)整，一般每日鼻飼量為1500-2000ml，分6-8次給予。鼻飼時(shí)注意速度不宜過(guò)快，溫度保持在38℃-40℃，防止患者出現(xiàn)嗆咳、嘔吐等情況。-定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：定期復(fù)查患者的血清蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。（四）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1.護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防患者皮膚壓瘡的發(fā)生，保持患者皮膚完好。2.護(hù)理措施-定時(shí)翻身：每2小時(shí)為患者翻身一次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚損傷。-使用減壓設(shè)備：對(duì)于受壓部位，如骶尾部、足跟部等，可使用氣墊床、減壓貼等減壓設(shè)備，減輕局部壓力。-保持皮膚清潔干燥：及時(shí)清理患者皮膚表面的汗液、尿液、糞便等分泌物，保持皮膚清潔。對(duì)于皮膚易出汗的部位，可使用爽身粉，保持皮膚干爽。-觀察皮膚情況：每日觀察患者皮膚有無(wú)紅腫、破損、壓瘡等情況，如有異常及時(shí)處理。（五）肢體活動(dòng)障礙1.護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，提高患者的生活自理能力。2.護(hù)理措施-制定康復(fù)計(jì)劃：根據(jù)患者的病情和肢體功能恢復(fù)情況，制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃?？祻?fù)計(jì)劃包括肢體被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、物理治療等內(nèi)容。-進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)：在患者病情穩(wěn)定后，盡早開始進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)。從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，依次進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，每日2-3次?；顒?dòng)時(shí)注意力度適中，避免引起患者疼痛。-鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)：隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，逐漸鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)。如讓患者在床上進(jìn)行翻身、坐起、抬腿等動(dòng)作，每次活動(dòng)量根據(jù)患者的耐受程度進(jìn)行調(diào)整。-物理治療：根據(jù)患者情況，可配合進(jìn)行物理治療，如針灸、推拿、按摩等，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉力量，提高肢體功能。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）顱內(nèi)再出血術(shù)后密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁不安、意識(shí)障礙加重、瞳孔不等大等癥狀，應(yīng)警惕顱內(nèi)再出血的可能。及時(shí)復(fù)查頭顱CT，明確診斷。一旦確診為顱內(nèi)再出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生，做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。（二）腦疝觀察患者有無(wú)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、意識(shí)障礙加深、瞳孔散大等腦疝前驅(qū)癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)腦疝跡象，立即給予甘露醇快速靜脈滴注，降低顱內(nèi)壓，并做好氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等搶救準(zhǔn)備。（三）肺部感染密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，注意有無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀。定期為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止交叉感染。如患者出現(xiàn)肺部感染癥狀，及時(shí)留取痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素治療。（四）泌尿系統(tǒng)感染觀察患者尿液的顏色、量、性質(zhì)，有無(wú)尿頻、尿急、尿痛等癥狀。保持會(huì)陰部清潔干燥，定期更換尿袋和尿管。鼓勵(lì)患者多飲水，以沖洗尿道。如患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染癥狀，及時(shí)留取尿標(biāo)本進(jìn)行檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素治療。（五）深靜脈血栓形成觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等情況。定期為患者進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)，使用氣壓治療設(shè)備。如患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，應(yīng)立即停止下肢活動(dòng)，避免按摩，防止血栓脫落引起肺栓塞。遵醫(yī)囑給予抗凝治療，并密切觀察患者的病情變化。七、健康教育（一）疾病知識(shí)教育向患者及家屬介紹創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔血腫的病因、治療方法及預(yù)后，讓他們了解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，增強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解，減輕焦慮情緒。（二）康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能鍛煉、語(yǔ)言訓(xùn)練等。告知他們康復(fù)訓(xùn)練的重要性和方法，鼓勵(lì)患者積極配合康復(fù)治療，提高生活自理能力。（三）飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者合理飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。（四）休息與活動(dòng)指導(dǎo)告知患者注意休息，保證充足的睡眠。避免過(guò)度勞累和情緒激動(dòng)，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，如散步、太極拳等，但要注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（五）定期復(fù)查指導(dǎo)告知患者及家屬定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)他們按照醫(yī)生的囑咐定期帶患者到醫(yī)院復(fù)查頭顱CT、血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。八、總結(jié)通過(guò)本次對(duì)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔血腫患者的護(hù)理查房，我們對(duì)該疾病的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。在護(hù)理過(guò)程中，我們密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，采取有效的護(hù)理措施，促進(jìn)患者的康復(fù)。同時(shí)，通過(guò)健康教育，