臨床病歷書(shū)寫(xiě)試題及答案2025版單項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)2.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用何種方式修改？A.刮擦B.涂黑C.雙線劃在錯(cuò)字上D.用修正液3.下列哪項(xiàng)不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容？A.起病情況與患病的時(shí)間B.預(yù)防接種史C.主要癥狀的特點(diǎn)D.病情的發(fā)展與演變4.患者姓名索引屬于：A.醫(yī)療信息B.患者基本信息C.護(hù)理信息D.醫(yī)院管理信息5.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)6.病程記錄不包括以下哪項(xiàng)？A.會(huì)診記錄B.麻醉記錄C.上級(jí)醫(yī)師查房記錄D.疑難病例討論記錄7.主訴的寫(xiě)作要求，下列哪項(xiàng)不正確？A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.文字精煉、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確8.現(xiàn)病史中不包括：A.一般情況B.系統(tǒng)回顧C(jī).診療經(jīng)過(guò)D.癥狀特點(diǎn)9.住院病歷的書(shū)寫(xiě)順序首先是：A.病程記錄B.首次病程記錄C.住院病歷首頁(yè)D.體溫單10.下列哪項(xiàng)不是病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求？A.客觀B.真實(shí)C.隨意D.準(zhǔn)確多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)做到（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整2.屬于住院病歷的內(nèi)容有（）A.入院記錄B.病程記錄C.護(hù)理記錄D.手術(shù)記錄E.出院小結(jié)3.現(xiàn)病史中需要記錄的內(nèi)容有（）A.發(fā)病情況B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病情的發(fā)展與演變D.伴隨癥狀E.診療經(jīng)過(guò)4.病歷中應(yīng)當(dāng)由患者本人簽字的有（）A.手術(shù)同意書(shū)B(niǎo).麻醉同意書(shū)C.輸血治療同意書(shū)D.特殊檢查同意書(shū)E.病危通知書(shū)5.以下哪些屬于病程記錄內(nèi)容（）A.病情變化B.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)C.會(huì)診意見(jiàn)D.疑難病例討論E.醫(yī)囑更改情況6.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般情況B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個(gè)人史7.病歷書(shū)寫(xiě)中，以下哪些情況需要上級(jí)醫(yī)師審核簽名（）A.首次病程記錄B.會(huì)診記錄C.疑難病例討論記錄D.手術(shù)記錄E.出院小結(jié)8.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)包括（）A.手術(shù)日期B.手術(shù)名稱C.手術(shù)者D.麻醉方法E.手術(shù)步驟9.護(hù)理記錄應(yīng)包括（）A.患者生命體征B.病情觀察C.護(hù)理措施D.出入量E.患者的心理狀態(tài)10.以下哪些屬于病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中的“三查七對(duì)”中的“七對(duì)”內(nèi)容（）A.對(duì)床號(hào)B.對(duì)姓名C.對(duì)藥名D.對(duì)劑量E.對(duì)時(shí)間判斷題（每題2分，共10題）1.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，為了美觀可以隨意涂改。（）2.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核修改。（）3.現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等全過(guò)程。（）4.手術(shù)同意書(shū)只需患者家屬簽字即可。（）5.病程記錄只能由管床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（）6.住院病歷首頁(yè)應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（）7.病歷中所有日期都應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。（）8.主訴應(yīng)盡量用患者自己的語(yǔ)言。（）9.護(hù)理記錄與醫(yī)療病歷沒(méi)有關(guān)聯(lián)。（）10.疑難病例討論記錄不需要參加討論的醫(yī)師簽字。（）簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。答：包括起病情況與患病時(shí)間、主要癥狀特點(diǎn)、病情發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)、病程中的一般情況。2.病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求有哪些？答：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，文字工整，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。3.簡(jiǎn)述首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)。答：需記錄病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃。病例特點(diǎn)概括患者主要癥狀、體征等；擬診討論分析診斷依據(jù)等；診療計(jì)劃寫(xiě)明檢查及治療措施。4.手術(shù)記錄包含哪些關(guān)鍵內(nèi)容？答：包含手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者、麻醉方法、手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、處理情況、手術(shù)起止時(shí)間等。討論題（每題5分，共4題）1.討論病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范可能帶來(lái)的不良后果。答：影響醫(yī)療信息傳遞，導(dǎo)致誤診誤治；引發(fā)醫(yī)療糾紛，損害醫(yī)院和患者利益；不利于醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)學(xué)研究。2.如何提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量？答：加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)；建立審核反饋機(jī)制；使用規(guī)范模板；培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度和良好習(xí)慣。3.說(shuō)說(shuō)電子病歷與紙質(zhì)病歷相比的優(yōu)勢(shì)與挑戰(zhàn)。答：優(yōu)勢(shì)是存儲(chǔ)便捷、共享性強(qiáng)、檢索快速；挑戰(zhàn)有信息安全風(fēng)險(xiǎn)、系統(tǒng)穩(wěn)定性要求高、可能存在錄入錯(cuò)誤等。4.對(duì)于病歷中患者隱私保護(hù)，你有什么看法和建議？答：患者隱私應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)。建議加強(qiáng)人員教育，規(guī)范查閱流程，采用加密技術(shù)，防止信息泄露，明確違規(guī)責(zé)任。答案單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.B4.B5.C6.B7.C8.B9.C10.C多項(xiàng)選擇題1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABC