一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025血管外科下腔靜脈濾器植入外科查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）仍是血管外科的“隱形殺手”。我記得去年科里收過一位58歲的骨折術(shù)后患者，因未規(guī)范抗凝突發(fā)大面積PE，從出現(xiàn)胸痛到搶救僅用了27分鐘——那是我職業(yè)生涯中最緊張的27分鐘。也正是這場生死時速，讓我更深刻體會到下腔靜脈濾器（IVCF）的“保命”意義：它像一把“血管保護(hù)傘”，能攔截下肢脫落的血栓，將PE風(fēng)險從30%降至2%-5%。隨著可回收濾器技術(shù)的成熟（2023年《中國VTE防治指南》已將其推薦為首選）、3D打印濾器（減少血管損傷）的臨床應(yīng)用，以及AI輔助濾器置入定位系統(tǒng)的普及，2025年的IVCF植入已從“救命操作”向“精準(zhǔn)化、個體化”邁進(jìn)。但即便技術(shù)再先進(jìn)，護(hù)理始終是連接手術(shù)與康復(fù)的“最后一公里”——如何通過細(xì)致評估預(yù)判風(fēng)險？怎樣用人文關(guān)懷緩解患者焦慮？這些問題，正是今天查房的核心。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科正在管理的典型病例。患者王XX，男，63歲，因“右下肢腫脹伴疼痛7天，加重2天”入院。既往有“高血壓病10年”“2型糖尿病5年”，1月前因“左股骨頸骨折”行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后未規(guī)律抗凝（患者自述“怕出血，吃了3天藥就停了”）。入院時查體：右下肢大腿中段周徑52cm（左側(cè)46cm），小腿中段周徑38cm（左側(cè)32cm），皮膚張力高、皮溫升高，Homan征陽性（足背屈時小腿疼痛）。D-二聚體12.8μg/mL（正常＜0.5），下肢靜脈超聲提示“右股靜脈至腘靜脈全程血栓形成”，CT肺動脈造影（CTPA）未見明確PE，但DVT高危評分（Wells評分）6分（屬極高危）。病例介紹經(jīng)多學(xué)科討論（MDT），我們選擇“可回收式腔靜脈濾器（OptEase型）”植入+低分子肝素抗凝方案。3天前在DSA引導(dǎo)下完成濾器置入，術(shù)中順利，濾器定位腎靜脈開口下2cm，術(shù)后予利伐沙班20mgqd抗凝。查房時我注意到，患者昨晚睡眠差（自述“總感覺肚子里有個東西”），家屬反復(fù)問：“濾器會跑嗎？什么時候能取？”這些細(xì)節(jié)，正是后續(xù)護(hù)理的切入點(diǎn)。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對王叔叔的情況，我們從“生理-心理-社會”三維度展開評估：生理評估11.血栓相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后第3天D-二聚體8.2μg/mL（較前下降，但仍高于正常），INR1.8（利伐沙班無需常規(guī)監(jiān)測INR，但需關(guān)注出血傾向）。22.下肢情況：右下肢大腿周徑50cm（較前縮小2cm），小腿周徑36cm（縮小2cm），皮膚張力降低，皮溫接近對側(cè)，疼痛評分從入院時6分（NRS）降至3分。33.濾器相關(guān)體征：穿刺點(diǎn)（右股靜脈）無滲血、紅腫，雙下肢足背動脈搏動對稱（+2），無肢體發(fā)涼、蒼白（警惕濾器堵塞或移位導(dǎo)致的血流受阻）。心理評估患者文化程度初中，對“體內(nèi)異物”存在認(rèn)知偏差（認(rèn)為“濾器是金屬，會割破血管”），焦慮自評量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），表現(xiàn)為反復(fù)詢問濾器位置、取出時間，夜間入睡困難（每日睡眠＜5小時）。社會支持家屬（兒子、兒媳）參與度高，但對DVT復(fù)發(fā)風(fēng)險、抗凝藥物副作用認(rèn)知不足（兒媳說：“他之前吃藥牙齦出血，我們都怕了”），存在“過度擔(dān)憂出血而抗拒抗凝”的潛在風(fēng)險。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們梳理出4項(xiàng)核心護(hù)理診斷：1.有肺栓塞的危險（與下肢血栓未完全溶解、濾器攔截血栓后可能脫落有關(guān)）：依據(jù)D-二聚體持續(xù)升高、下肢仍腫脹。2.急性疼痛（與血栓刺激靜脈壁、手術(shù)穿刺損傷有關(guān)）：依據(jù)患者主訴“右小腿酸痛”，NRS評分3分。3.焦慮（與對濾器功能、預(yù)后不了解有關(guān)）：依據(jù)GAD-7評分12分、睡眠障礙。4.知識缺乏（缺乏DVT復(fù)發(fā)預(yù)防、抗凝藥物使用及濾器管理的相關(guān)知識）：依據(jù)患者及家屬對藥物副作用的錯誤認(rèn)知、濾器取出時間的困惑。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1.住院期間不發(fā)生癥狀性PE；2.3日內(nèi)疼痛評分≤2分；3.5日內(nèi)焦慮評分降至7分以下（輕度）；4.出院前掌握抗凝藥物使用、濾器隨訪及DVT復(fù)發(fā)識別方法。措施預(yù)防PE：“三早”策略早監(jiān)測：每4小時監(jiān)測生命體征（重點(diǎn)關(guān)注呼吸頻率、血氧飽和度，PE典型表現(xiàn)為呼吸＞20次/分、SpO?＜95%）；每日復(fù)查D-二聚體，動態(tài)對比下肢周徑（若24小時內(nèi)周徑增加＞2cm，警惕血栓進(jìn)展）。早干預(yù)：嚴(yán)格臥床（抬高下肢30，促進(jìn)靜脈回流），禁止按摩/擠壓患肢（避免血栓脫落）；抗凝藥物準(zhǔn)時準(zhǔn)量（利伐沙班早餐后服用，觀察牙齦、鼻腔、尿液有無出血點(diǎn)）。早準(zhǔn)備：床旁備急救車（含溶栓藥物、除顫儀），與放射科建立“PE綠色通道”（CTPA檢查30分鐘內(nèi)完成）。措施緩解疼痛：“階梯式”護(hù)理物理緩解：術(shù)后24小時內(nèi)冷敷穿刺點(diǎn)（減輕局部水腫），24小時后熱敷患肢（40℃溫水袋，每次20分鐘，避免燙傷）；指導(dǎo)患者做“踝泵運(yùn)動”（背伸-跖屈，每小時10次），促進(jìn)靜脈回流。藥物輔助：疼痛評分＞3分時，遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgpo（注意與抗凝藥物的出血協(xié)同風(fēng)險），用藥后30分鐘評估效果。措施減輕焦慮：“共情+科普”雙管齊下共情溝通：查房時主動握住患者的手說：“我理解您擔(dān)心濾器，就像我剛工作時也怕體內(nèi)有異物——但我們科做過200多例濾器植入，還沒出現(xiàn)過濾器移位的情況?！保ㄓ谜鎸?shí)案例建立信任）可視化教育：用3D動畫演示濾器工作原理（“它像一把小傘，打開后卡在血管壁上，只擋血栓不擋血流”），展示同類患者的濾器取出影像（“您的是可回收濾器，血栓穩(wěn)定后就能取，就像拔輸液管一樣簡單”）。措施知識強(qiáng)化：“情景模擬+家屬參與”情景模擬：讓患者扮演“出院后的自己”，模擬“發(fā)現(xiàn)牙齦出血”“忘記吃藥”時的應(yīng)對（正確做法：記錄出血部位/量，24小時內(nèi)就診；漏服＜12小時補(bǔ)服，＞12小時跳過）。家屬培訓(xùn)：給兒媳一張“抗凝注意事項(xiàng)清單”（重點(diǎn)標(biāo)注：避免吃大量菠菜/西藍(lán)花（影響抗凝效果）、使用軟毛牙刷、避免碰撞），并讓她復(fù)述關(guān)鍵點(diǎn)（“我記住了，他刷牙要輕，摔倒了要馬上來醫(yī)院”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理濾器植入雖能救命，但也可能帶來新風(fēng)險。我們總結(jié)了3類常見并發(fā)癥的“觀察-處理”流程：濾器相關(guān)并發(fā)癥濾器移位：表現(xiàn)為突發(fā)腰背部疼痛（濾器刺破血管壁）、下肢腫脹加重（移位至腎靜脈以下可能堵塞血流）。護(hù)理要點(diǎn)：術(shù)后24小時內(nèi)復(fù)查腹部X線（確認(rèn)濾器位置），若患者主訴“腰部像被針刺”，立即通知醫(yī)生行CT檢查。濾器內(nèi)血栓形成：表現(xiàn)為D-二聚體再次升高、下肢周徑增加。護(hù)理要點(diǎn)：每日觸診雙下肢皮溫（若患側(cè)明顯低于對側(cè)，警惕血流阻斷），配合醫(yī)生行腔靜脈超聲。DVT進(jìn)展或復(fù)發(fā)表現(xiàn)：下肢周徑突然增大（＞2cm/24h）、皮膚發(fā)紺、足背動脈搏動減弱。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)格制動，立即復(fù)查下肢靜脈超聲，必要時啟動溶栓治療?？鼓嚓P(guān)出血輕度出血（牙齦、鼻出血）：指導(dǎo)患者用冰袋冷敷，避免用力擤鼻；中重度出血（黑便、血尿、顱內(nèi)出血）：立即停用抗凝藥，急查血常規(guī)、凝血功能，遵醫(yī)囑予維生素K或凝血酶原復(fù)合物。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)榛颊咧贫恕叭A式”教育計(jì)劃：近期（1-2周）：“安全過渡”21活動：避免久站/久坐（每1小時起身活動5分鐘），禁止蹺二郎腿（壓迫腘靜脈）；監(jiān)測：每周測1次下肢周徑（固定位置標(biāo)記），記錄有無胸痛、咯血（PE預(yù)警）。用藥：利伐沙班需規(guī)律服用3-6個月（具體時長由醫(yī)生根據(jù)血栓負(fù)荷調(diào)整），漏服處理（＜12小時補(bǔ)服，＞12小時跳過，不可加倍）；3中期（1-3個月）：“濾器管理”復(fù)查：術(shù)后1個月返院行腔靜脈超聲+CT，評估濾器位置及血栓溶解情況（決定是否取出濾器）；預(yù)警：若出現(xiàn)“突發(fā)呼吸困難（＞30次/分）、胸痛（與呼吸相關(guān)）”，立即撥打120（黃金搶救時間＜2小時）。遠(yuǎn)期（終身）：“DVT預(yù)防”生活方式：控制血糖（糖化血紅蛋白＜7%）、血壓（＜140/90mmHg），戒煙（尼古丁會損傷血管內(nèi)皮）；高危場景：長途旅行（＞4小時）穿醫(yī)用彈力襪（梯度壓力20-30mmHg），術(shù)后/長期臥床時主動做踝泵運(yùn)動（每日3組，每組50次）。08總結(jié)總結(jié)站在病床前看王叔叔今天的狀態(tài)——右下肢周徑基本正常，D-二聚體降至3.5μg/mL，昨晚睡了6個小時，拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕濾器了，就盼著早點(diǎn)取出來?！边@讓我更堅(jiān)信：下腔靜脈濾器不僅是“血管保護(hù)傘”，更是連接醫(yī)生、護(hù)士與患者的“信任橋梁”。2025年的血管外