一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025血管外科腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)外科查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我看著投影上那張清晰的腹主動脈CTA圖像——迂曲擴(kuò)張的瘤體像顆“定時炸彈”般懸在患者腹腔，直徑已達(dá)6.2cm，遠(yuǎn)超5cm的手術(shù)閾值。這是我科本周第3例腹主動脈瘤（AAA）患者，也是今年開展的第28例腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）。作為血管外科的“老護(hù)理”，我太清楚腹主動脈瘤的兇險：它被稱為“沉默的殺手”，早期多無明顯癥狀，一旦破裂死亡率高達(dá)70%-90%。近年來，隨著人口老齡化加劇，我國AAA發(fā)病率以每年8%的速度攀升，65歲以上男性患病率已接近5%。而EVAR作為微創(chuàng)技術(shù)，憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，正逐步取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為直徑≥5cm或快速增大AAA的首選方案——但“微創(chuàng)”不代表“低風(fēng)險”，圍手術(shù)期護(hù)理的精細(xì)程度，直接關(guān)系著患者的預(yù)后質(zhì)量。前言今天的查房，我們以本科室剛完成EVAR手術(shù)的72歲患者王某某為例，從病例到護(hù)理全流程復(fù)盤，既是對年輕護(hù)士的帶教，也是對自身經(jīng)驗的再梳理。畢竟，每個動脈瘤背后都是一個家庭的期待，容不得半點疏忽。02病例介紹病例介紹先說說我們的患者王大爺。72歲，退休教師，因“體檢發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤2月，自覺腹部搏動感1周”入院。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平）、2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍，空腹血糖控制在7-8mmol/L），吸煙史40年（20支/日），已戒3年。入院查體：神清，精神可，腹平軟，臍周可觸及搏動性包塊，無壓痛，雙下肢無水腫，足背動脈搏動對稱（右側(cè)1+，左側(cè)1+）。輔助檢查：腹部增強(qiáng)CT示腹主動脈瘤（腎下型），瘤體最大直徑6.2cm，瘤頸長度2.8cm，直徑2.2cm（符合EVAR解剖條件）；血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能未見明顯異常；心電圖提示竇性心律，偶發(fā)房早；心臟超聲射血分?jǐn)?shù)（LVEF）65%，心功能Ⅱ級。病例介紹術(shù)前評估顯示，王大爺雖合并基礎(chǔ)疾病，但整體狀態(tài)可耐受EVAR。術(shù)前3天，我們?yōu)槠湔{(diào)整降壓方案（加用厄貝沙坦，血壓控制在130-140/70-80mmHg），指導(dǎo)糖尿病飲食（空腹血糖6.5-7.2mmol/L），并完成雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮、抗生素皮試（頭孢唑林）。手術(shù)于入院第5天在局麻+靜脈鎮(zhèn)靜下進(jìn)行：經(jīng)右股動脈入路，順利釋放分叉型覆膜支架，術(shù)中造影確認(rèn)支架位置良好，無內(nèi)漏，雙側(cè)髂動脈顯影正常。手術(shù)時間85分鐘，出血量約30ml，術(shù)后安返病房。03護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是制定方案的基石。針對EVAR圍手術(shù)期，我們從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全時段展開，重點關(guān)注生理、心理、社會多維度。術(shù)前評估：生理狀態(tài)：除瘤體特征（直徑、位置、瘤頸條件）外，王大爺?shù)幕A(chǔ)疾病管理是關(guān)鍵——高血壓可能增加瘤體破裂風(fēng)險，高血糖影響傷口愈合。我們通過動態(tài)血壓監(jiān)測（每日4次）、指尖血糖監(jiān)測（三餐前+睡前），確認(rèn)其血壓、血糖達(dá)標(biāo)。此外，雙下肢血管評估（踝肱指數(shù)ABI：右0.9，左0.85）提示無嚴(yán)重缺血，足背動脈觸診+多普勒超聲確認(rèn)遠(yuǎn)端血供可。心理狀態(tài)：王大爺術(shù)前3天出現(xiàn)睡眠障礙（自述“一閉眼就想手術(shù)會不會失敗”），家屬（獨子）也表現(xiàn)出明顯焦慮（反復(fù)詢問“支架能用多久？”“內(nèi)漏概率多高？”）。這與疾病的高風(fēng)險性、對新技術(shù)的陌生感直接相關(guān)。護(hù)理評估術(shù)后24小時評估：生命體征：術(shù)后6小時內(nèi)每15分鐘監(jiān)測一次（血壓125/75mmHg，心率78次/分，血氧98%），平穩(wěn)后改為每小時一次。需警惕低血壓（可能提示內(nèi)漏或出血）、高血壓（增加吻合口壓力）。穿刺點與下肢循環(huán)：右股動脈穿刺點加壓包扎，無滲血、血腫（觸診無波動感）；雙下肢皮膚溫度（右34.5℃，左34.2℃）、顏色（紅潤）、足背動脈搏動（右2+，左1+）較術(shù)前增強(qiáng)（術(shù)中支架釋放可能改善遠(yuǎn)端血流）。并發(fā)癥預(yù)警：聽診腹部無血管雜音（排除內(nèi)漏），尿量每小時≥30ml（監(jiān)測腎功能），主訴“切口輕微脹痛，可耐受”（疼痛評分3分）。心理狀態(tài)：術(shù)后王大爺說“沒想到傷口這么小”，焦慮明顯緩解，但對“能不能下床”“什么時候能回家”仍有疑問。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問題：1.焦慮：與疾病高風(fēng)險性、對EVAR技術(shù)認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：術(shù)前睡眠障礙、反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險）。2.潛在并發(fā)癥：內(nèi)漏/出血：與手術(shù)操作（支架貼壁不良、穿刺點止血不徹底）及患者凝血狀態(tài)相關(guān)（依據(jù)：術(shù)后需重點監(jiān)測生命體征、穿刺點及腹部體征）。3.潛在并發(fā)癥：下肢動脈缺血：與術(shù)中導(dǎo)絲/支架刺激動脈內(nèi)膜、血栓形成有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后需動態(tài)評估下肢血運(yùn)）。4.疼痛：與穿刺點損傷、支架擴(kuò)張引起的血管牽拉有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后疼痛評分3分）。5.知識缺乏（特定疾?。号c患者及家屬對EVAR術(shù)后康復(fù)、隨訪要求不了解有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后詢問“何時能活動”“是否需要長期吃藥”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)圍繞“保障安全、促進(jìn)康復(fù)、提升滿意度”展開，措施需個體化、可操作。術(shù)前目標(biāo)：緩解焦慮，優(yōu)化身心狀態(tài)心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士每日與王大爺及家屬溝通20分鐘，用模型演示EVAR過程（“支架就像給血管穿件‘防護(hù)衣’，醫(yī)生在大腿開個小口子就能放進(jìn)去”），分享本科室同類患者康復(fù)案例（“上個月有位70歲的爺爺，術(shù)后3天就能自己吃飯了”）。王大爺術(shù)前晚主動說“聽你們講完，我踏實多了”，睡眠改善（入睡時間縮短至30分鐘內(nèi)）。基礎(chǔ)疾病管理：聯(lián)合心內(nèi)科調(diào)整降壓藥（氨氯地平+厄貝沙坦），每日監(jiān)測血壓4次并記錄波動曲線；內(nèi)分泌科會診調(diào)整降糖方案（二甲雙胍+飲食控制），確?？崭寡恰?.0mmol/L，餐后2小時≤10.0mmol/L。術(shù)后目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)生命體征與出血監(jiān)測：術(shù)后6小時內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄血壓、心率；觀察穿刺點敷料（每2小時查看一次），若滲血直徑＞5cm或出現(xiàn)血腫，立即報告醫(yī)生（本例未出現(xiàn)）；腹部觸診（每4小時一次），若出現(xiàn)壓痛、反跳痛，警惕后腹膜出血（王大爺腹部始終軟，無壓痛）。下肢循環(huán)維護(hù)：術(shù)后去枕平臥6小時（穿刺側(cè)下肢制動），但鼓勵雙下肢踝泵運(yùn)動（每小時10次），預(yù)防深靜脈血栓；每2小時評估足背動脈搏動（觸診+多普勒超聲）、皮膚溫度及顏色（右下肢溫度較術(shù)前升高0.5℃，搏動增強(qiáng)）；若出現(xiàn)下肢蒼白、涼、痛（“5P征”），立即通知醫(yī)生（本例未發(fā)生）。疼痛管理：采用數(shù)字評分法（NRS）動態(tài)評估，疼痛≤3分時以心理疏導(dǎo)為主（“您放松，疼痛會慢慢減輕”）；若≥4分（王大爺未達(dá)到），遵醫(yī)囑予塞來昔布口服（注意胃腸道反應(yīng)）。術(shù)后目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)早期活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時后可半臥位，24小時后可坐起，48小時后在護(hù)士協(xié)助下床邊站立（王大爺術(shù)后第2天已能在病房內(nèi)慢走5米）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理EVAR雖微創(chuàng)，但并發(fā)癥不容忽視。結(jié)合王大爺?shù)那闆r，我們重點關(guān)注以下4類：內(nèi)漏（最常見，發(fā)生率5%-20%）內(nèi)漏指血液通過支架與血管壁間隙或支架破損處進(jìn)入瘤腔，可能導(dǎo)致瘤體繼續(xù)增大甚至破裂。觀察要點：癥狀：術(shù)后持續(xù)或反復(fù)腹痛、低血壓（出血性休克）；體征：腹部血管雜音（血流沖擊瘤腔）、超聲/CTA顯示瘤腔內(nèi)血流信號；護(hù)理：術(shù)后3天內(nèi)每日聽診腹部（王大爺未聞及雜音），記錄引流量（本例無引流管）；若懷疑內(nèi)漏，配合醫(yī)生完成床旁超聲或增強(qiáng)CT。下肢動脈缺血（發(fā)生率2%-5%）多因術(shù)中血栓脫落、支架覆蓋分支動脈或血管痙攣引起。觀察要點：“5P征”：疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulselessness）、感覺異常（Paresthesia）、麻痹（Paralysis）；護(hù)理：術(shù)后每2小時評估下肢血運(yùn)（本例足背動脈搏動良好），若出現(xiàn)異常，立即制動、保暖（避免冷敷加重痙攣），遵醫(yī)囑予肝素抗凝或溶栓。腎功能損傷（與造影劑相關(guān)）造影劑腎?。–IN）是EVAR術(shù)后常見并發(fā)癥，尤其合并糖尿病、腎功能不全者。觀察要點：尿量：每小時尿量＜30ml或24小時＜400ml；血肌酐：術(shù)后48-72小時較基線升高≥25%；護(hù)理：術(shù)前24小時開始水化（0.9%氯化鈉1ml/kg/h靜滴），術(shù)后繼續(xù)水化6小時；王大爺術(shù)前血肌酐85μmol/L（正常），術(shù)后尿量每小時45-60ml，未出現(xiàn)異常。感染（發(fā)生率＜2%）包括穿刺點感染、支架感染（罕見但致命）。觀察要點：全身癥狀：發(fā)熱（＞38.5℃）、白細(xì)胞升高；穿刺點：紅腫、滲液、壓痛（本例敷料干燥，無滲液）；護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作換藥（術(shù)后第1天換藥見穿刺點愈合良好），遵醫(yī)囑予頭孢唑林預(yù)防感染（術(shù)后24小時停藥）。07健康教育健康教育健康教育是連接醫(yī)院與家庭的“最后一公里”，需分階段、個性化。出院前指導(dǎo)（術(shù)后5天，王大爺擬明日出院）用藥：強(qiáng)調(diào)“三堅持”——堅持降壓藥（氨氯地平+厄貝沙坦，不可自行停藥）、堅持降糖藥（二甲雙胍，監(jiān)測血糖）、堅持抗血小板（阿司匹林100mgqd，預(yù)防支架內(nèi)血栓）。王大爺問：“阿司匹林要吃多久？”答：“至少1年，具體聽醫(yī)生復(fù)查后決定?！被顒樱?個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（如提重物、深蹲），可散步（每日2次，每次15分鐘），逐步增加；避免長時間站立或久坐（每1小時活動5分鐘）。王大爺又問：“能遛彎嗎？”答：“慢走可以，但別和老伙計們比賽步速?！憋嬍常旱望}（每日＜5g）、低脂（避免動物內(nèi)臟）、高纖維（燕麥、蔬菜），糖尿病飲食（控制主食，多吃綠葉菜）；戒煙（已戒3年，繼續(xù)保持）、限酒（每日酒精＜15g）。出院前指導(dǎo)（術(shù)后5天，王大爺擬明日出院）隨訪：術(shù)后1月、3月、6月、12月復(fù)查腹部CTA（評估支架位置、內(nèi)漏），每年至少1次超聲篩查（監(jiān)測瘤體變化）。重點提醒：“如果突然腹痛、腰痛，或者下肢變涼、沒力氣，立即來醫(yī)院！”出院后延伸通過科室公眾號推送“EVAR術(shù)后護(hù)理指南”，責(zé)任護(hù)士加入患者家庭群，每周五固定答疑（如“血壓波動在140/90mmHg要不要加藥？”“切口有點癢正常嗎？”）。王大爺?shù)膬鹤诱f：“有你們在群里，我們心里踏實多了。”08總結(jié)總結(jié)站在王大爺?shù)牟〈睬?，看他握著兒子的手說“明天就能回家吃你媽包的餃子了”，我心里滿是感慨。從術(shù)前焦慮到術(shù)后康復(fù)，這10天的護(hù)理不僅是技術(shù)的應(yīng)用，更是溫度的傳遞——我們關(guān)注的不僅是瘤體的大小，更是患者對生活的希望。腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)的護(hù)理，核心在于