一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025心胸外科肺癌免疫治療結(jié)合手術(shù)外科查房課件01前言前言站在2025年的臨床一線，肺癌治療領(lǐng)域的變革讓我愈發(fā)感受到“精準(zhǔn)”與“整合”的力量。作為從業(yè)十余年的心胸外科護(hù)士，我見證了從傳統(tǒng)放化療到靶向治療、再到免疫治療的跨越。如今，肺癌診療已進(jìn)入“手術(shù)+免疫”的深度融合時(shí)代——對(duì)于可切除的早中期肺癌，新輔助免疫治療聯(lián)合手術(shù)的模式正逐步改寫指南；對(duì)于局部晚期患者，轉(zhuǎn)化治療中免疫聯(lián)合方案的應(yīng)用也讓更多原本“不可切”的腫瘤變?yōu)椤翱汕小?。上周參與科室MDT（多學(xué)科會(huì)診）時(shí)，腫瘤內(nèi)科張主任指著影像片說：“這例患者PD-L1高表達(dá)，TMB（腫瘤突變負(fù)荷）中高，新輔助免疫治療8周后，原發(fā)灶縮小了40%，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶基本消失，手術(shù)窗口期到了?！边@樣的對(duì)話在2025年的胸外科已不再鮮見。前言但隨之而來的挑戰(zhàn)是：免疫治療帶來的病理完全緩解（pCR）率提升，是否意味著手術(shù)難度降低？免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）與手術(shù)并發(fā)癥的疊加風(fēng)險(xiǎn)如何管理？患者從“治療-手術(shù)-康復(fù)”全程的護(hù)理需求有哪些新變化？帶著這些問題，今天我們以本科室近期一例“新輔助免疫治療+胸腔鏡肺癌根治術(shù)”患者的全程護(hù)理為例，展開查房討論。希望通過真實(shí)病例的復(fù)盤，為大家梳理免疫治療結(jié)合手術(shù)患者的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者張某，男，58歲，吸煙史30年（20支/日），因“咳嗽伴痰中帶血2月”于2025年3月10日入院。外院胸部增強(qiáng)CT提示：右肺上葉后段占位（大小4.2cm×3.8cm），縱隔4R區(qū)淋巴結(jié)腫大（短徑1.5cm）；PET-CT顯示占位SUVmax12.3，淋巴結(jié)SUVmax8.1，考慮肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cT2aN2M0，ⅢA期）。入院后完善檢查：PD-L1表達(dá)（SP263）TPS75%（高表達(dá)），TMB18Mut/Mb（中高），驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)（EGFR、ALK、ROS1等）均陰性，符合免疫治療指征。經(jīng)MDT討論，制定方案：新輔助免疫治療（帕博利珠單抗200mgq3w）聯(lián)合化療（白蛋白紫杉醇+卡鉑），共2周期（8周）后評(píng)估手術(shù)。病例介紹4月28日復(fù)查增強(qiáng)CT：右肺上葉病灶縮小至2.1cm×1.8cm（縮小50%），縱隔淋巴結(jié)短徑0.8cm（SUVmax2.5）；纖維支氣管鏡活檢未見癌細(xì)胞，達(dá)到“主要病理緩解（MPR）”。5月5日在全麻下行“單孔胸腔鏡右肺上葉切除+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)時(shí)間150分鐘，術(shù)中出血80ml，術(shù)后留置胸腔閉式引流管1根。術(shù)后第1天：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，HR78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg），引流液淡血性，24小時(shí)引流量180ml；術(shù)后第3天拔除引流管，第5天復(fù)查胸片提示肺復(fù)張良好；術(shù)后病理：原發(fā)灶見少量壞死腫瘤細(xì)胞（殘留腫瘤細(xì)胞＜10%），淋巴結(jié)0/15轉(zhuǎn)移，達(dá)到“病理完全緩解（pCR）”。目前術(shù)后第7天，患者已下床活動(dòng)，食欲恢復(fù)，擬于明日出院。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從患者入院到術(shù)后康復(fù)，我們的護(hù)理評(píng)估始終圍繞“免疫治療-手術(shù)-康復(fù)”全周期展開，重點(diǎn)關(guān)注以下維度：治療前評(píng)估（新輔助階段）生理狀態(tài)：患者基線肺功能（FEV1占預(yù)計(jì)值75%）、營養(yǎng)狀況（BMI22.5，血清白蛋白42g/L）良好，但存在長(zhǎng)期吸煙史（COPD風(fēng)險(xiǎn)）；免疫治療前檢查：甲狀腺功能（TSH2.1mIU/L）、心肌酶（CK-MB18U/L）、胸部CT（無間質(zhì)性肺炎）均正常。心理狀態(tài)：初診時(shí)患者表現(xiàn)出明顯焦慮（SAS評(píng)分52分），反復(fù)詢問“免疫治療副作用大嗎？”“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)多高？”；家屬（配偶及兒子）支持系統(tǒng)良好，但對(duì)“新輔助治療”概念陌生。社會(huì)因素：患者為退休工人，醫(yī)保覆蓋，經(jīng)濟(jì)壓力較?。痪幼…h(huán)境為2樓無電梯，需評(píng)估術(shù)后回家活動(dòng)能力。圍手術(shù)期評(píng)估（手術(shù)前后）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：盡管新輔助治療后腫瘤縮小，但患者年齡58歲，長(zhǎng)期吸煙史，需警惕術(shù)后肺不張、感染風(fēng)險(xiǎn)；免疫治療可能影響傷口愈合（但本例未出現(xiàn)）。免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）：新輔助治療期間，患者第2周期后出現(xiàn)乏力（1級(jí)）、甲狀腺功能減退（TSH6.8mIU/L，F(xiàn)T410.2pmol/L），無肺炎、肝炎等3級(jí)以上反應(yīng)。術(shù)后恢復(fù)：術(shù)后疼痛評(píng)估（VAS評(píng)分3-4分），主要集中于切口及引流管周圍；活動(dòng)能力（術(shù)后第2天可床邊坐立，第3天攙扶行走）；營養(yǎng)攝入（術(shù)后第1天清流質(zhì)，第2天半流質(zhì)，第4天普食）。出院前評(píng)估康復(fù)需求：肺功能鍛煉依從性（能正確完成腹式呼吸、吹氣球訓(xùn)練）；用藥指導(dǎo)（需繼續(xù)內(nèi)分泌科隨診甲狀腺功能，口服左甲狀腺素鈉片50μgqd）；家庭照護(hù)能力（配偶能協(xié)助翻身、監(jiān)督用藥）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問題（按優(yōu)先級(jí)排序）：011.急性疼痛：與手術(shù)切口、胸腔引流管刺激有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后VAS評(píng)分3-4分，患者主訴“咳嗽時(shí)切口扯著疼”）。022.潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）與手術(shù)并發(fā)癥疊加（依據(jù)：新輔助治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能減退，術(shù)后需警惕肺炎、傷口延遲愈合）。033.焦慮：與疾病預(yù)后、治療副作用未知有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，患者多次詢問“會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)？”“免疫治療還要打多久？”）。044.知識(shí)缺乏：缺乏新輔助免疫治療、術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：家屬提問“免疫治療停了是不是就沒用了？”“什么時(shí)候能洗澡？”）。0505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分≤3分，患者主訴疼痛可耐受。措施：評(píng)估：每2小時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛（數(shù)字評(píng)分法+面部表情量表），記錄疼痛性質(zhì)（銳痛/鈍痛）、誘因（咳嗽/活動(dòng)）。干預(yù)：藥物：術(shù)后常規(guī)予帕瑞昔布鈉40mgq12h靜注（非甾體類），聯(lián)合切口局部貼敷多瑞吉貼劑（芬太尼透皮貼），避免阿片類藥物抑制呼吸。非藥物：指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用枕頭按壓切口（“咳嗽保護(hù)法”）；播放輕音樂分散注意力；術(shù)后第2天開始切口紅外線照射（每次20分鐘，bid）促進(jìn)血液循環(huán)。護(hù)理目標(biāo)與措施評(píng)價(jià)：術(shù)后24小時(shí)VAS評(píng)分降至2-3分，患者能自主咳嗽排痰，夜間睡眠≥6小時(shí)。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生3級(jí)以上irAEs及手術(shù)并發(fā)癥。措施：irAEs監(jiān)測(cè)：每日觀察：有無發(fā)熱、咳嗽、氣促（警惕肺炎）；食欲、大便次數(shù)（警惕結(jié)腸炎）；皮膚有無皮疹、瘙癢（警惕皮炎）。實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)后第1天復(fù)查甲狀腺功能（TSH5.9mIU/L，較前無明顯升高）、心肌酶（正常）、肝功能（ALT32U/L）。護(hù)理目標(biāo)與措施干預(yù)：針對(duì)已出現(xiàn)的甲狀腺功能減退，聯(lián)系內(nèi)分泌科會(huì)診，予左甲狀腺素鈉片50μgqd口服，指導(dǎo)晨起空腹服用，4周后復(fù)查。手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防：出血：觀察胸腔引流液顏色、量（術(shù)后24小時(shí)＜300ml為正常），本例術(shù)后第1天引流液180ml（淡紅），第2天80ml（淡黃），符合預(yù)期。肺不張：術(shù)后6小時(shí)開始指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒，呼氣6秒，10次/組，3組/日）；術(shù)后第2天使用呼吸訓(xùn)練器（目標(biāo)值1500ml，逐步提升）；鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)（術(shù)后第2天攙扶行走10米，第3天50米）。護(hù)理目標(biāo)與措施感染：嚴(yán)格無菌操作更換引流袋，觀察切口有無紅腫滲液（本例切口干燥，無滲液）；監(jiān)測(cè)體溫（術(shù)后3天內(nèi)≤37.5℃為吸收熱）。目標(biāo)3：出院前焦慮評(píng)分（SAS）降至40分以下，患者能正確表達(dá)對(duì)治療的信心。措施：心理疏導(dǎo)：利用查房、治療間隙與患者溝通，用“具體案例”建立信心——“您看隔壁床的李叔，和您情況類似，現(xiàn)在術(shù)后3個(gè)月已經(jīng)能遛彎了”；鼓勵(lì)家屬參與，指導(dǎo)配偶多陪伴、傾聽。信息透明：用通俗語言解釋“pCR”的意義（“病理報(bào)告顯示腫瘤幾乎全壞死了，說明免疫治療效果很好”），明確后續(xù)隨訪計(jì)劃（術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查CT、腫瘤標(biāo)志物）。護(hù)理目標(biāo)與措施評(píng)價(jià)：出院前SAS評(píng)分38分，患者表示“現(xiàn)在知道治療有效，心里踏實(shí)多了”。目標(biāo)4：出院前患者及家屬能復(fù)述3項(xiàng)以上康復(fù)要點(diǎn)。措施：分層教育：患者：重點(diǎn)講解肺功能鍛煉（腹式呼吸、吹氣球，每日3次，每次10分鐘）、用藥（甲狀腺素片需空腹，漏服不可補(bǔ)雙倍）、活動(dòng)（1個(gè)月內(nèi)避免提重物，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)）。家屬：強(qiáng)調(diào)觀察要點(diǎn)（發(fā)熱＞38℃、咳嗽加重、切口滲液需立即就診）、營養(yǎng)支持（高蛋白飲食，如魚、蛋、奶，避免辛辣）。護(hù)理目標(biāo)與措施工具輔助：發(fā)放“康復(fù)手冊(cè)”（圖文版），用示意圖演示呼吸訓(xùn)練方法；建立科室微信群，術(shù)后1周內(nèi)每日推送提醒（如“今天該做呼吸訓(xùn)練啦！”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫治療結(jié)合手術(shù)的患者，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)需同時(shí)關(guān)注“手術(shù)相關(guān)”與“免疫相關(guān)”，兩者可能疊加，需細(xì)致甄別。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥出血：多發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為引流液突然增多（＞200ml/h）、顏色鮮紅，患者出現(xiàn)心率增快、血壓下降。護(hù)理要點(diǎn)：每小時(shí)記錄引流量，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備輸血、二次手術(shù)。本例未發(fā)生。肺不張/肺炎：患者術(shù)后咳嗽無力、痰液黏稠時(shí)易發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、肺部濕啰音。護(hù)理要點(diǎn)：術(shù)前教會(huì)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳出）；術(shù)后霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液；協(xié)助拍背（從下往上、由外向內(nèi)）促進(jìn)排痰。本例術(shù)后痰液稀薄，未發(fā)生。切口感染：表現(xiàn)為切口紅腫、滲液、壓痛，體溫持續(xù)＞38.5℃。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)格無菌換藥（術(shù)后第3天首次換藥），觀察切口愈合情況（本例切口甲級(jí)愈合）。免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）免疫性肺炎（最危險(xiǎn)）：多發(fā)生于免疫治療后2-12周，表現(xiàn)為干咳、氣促、低氧血癥，胸部CT可見磨玻璃影。護(hù)理要點(diǎn)：新輔助治療期間每2周復(fù)查胸部CT（本例第4周、第8周CT均未見異常）；術(shù)后若出現(xiàn)咳嗽加重，需與手術(shù)引起的咳嗽鑒別（免疫性肺炎咳嗽多為持續(xù)性干咳，無痰）。內(nèi)分泌異常（最常見）：如甲狀腺功能減退（本例）、腎上腺功能不全。護(hù)理要點(diǎn)：治療前篩查甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4），治療期間每4周復(fù)查；出現(xiàn)乏力、怕冷、便秘等癥狀時(shí)及時(shí)檢測(cè)。皮膚反應(yīng)：表現(xiàn)為皮疹、瘙癢，多為1-2級(jí)。護(hù)理要點(diǎn)：避免抓撓，指導(dǎo)使用溫和沐浴露，必要時(shí)予抗組胺藥（如氯雷他定）。07健康教育健康教育健康教育需貫穿全程，從入院到出院，重點(diǎn)在于“個(gè)體化”與“可操作性”。新輔助治療階段免疫治療知識(shí)：解釋“新輔助”的意義（縮小腫瘤、提高手術(shù)成功率），告知可能的副作用（如乏力、食欲下降）及應(yīng)對(duì)方法（乏力時(shí)多休息，食欲差可少食多餐）。戒煙指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)吸煙會(huì)降低免疫治療效果、增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，協(xié)助制定戒煙計(jì)劃（本例患者入院后已成功戒煙）。圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)呼吸功能鍛煉（吹氣球、爬樓梯），練習(xí)床上排便（避免術(shù)后尿潴留）；告知禁食時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲）。術(shù)后配合：解釋引流管的作用（排出胸腔積氣積液），避免牽拉；強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)的重要性（預(yù)防深靜脈血栓、促進(jìn)肺復(fù)張）。出院后用藥指導(dǎo)：明確甲狀腺素片的服用方法（晨起空腹，與其他藥物間隔4小時(shí)），不可自行停藥或調(diào)整劑量。隨訪計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部CT、血常規(guī)、肝腎功能；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物（CEA、CYFRA21-1）；免疫治療維持階段（本例術(shù)后擬繼續(xù)帕博利珠單抗單藥治療1年）需每6周返院治療，期間每2個(gè)月評(píng)估irAEs。生活方式：建議高蛋白、高纖維飲食（如魚、蝦、燕麥、西蘭花）；避免去人群密集處（減少感染風(fēng)險(xiǎn)）；保持心情舒暢（可參與肺癌患者互助小組）。08總結(jié)總結(jié)回顧這例患者的全程護(hù)理，我深刻體會(huì)到：在“免疫+手術(shù)”的肺癌治療新時(shí)代，護(hù)理工作已從“術(shù)后照護(hù)”延伸至“全程管理”——既要掌握免疫治療的特殊不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，又要精于手術(shù)患者的快速康復(fù)護(hù)理；既要關(guān)注患者的