病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度試題及答案（一）單項(xiàng)選擇題1.關(guān)于門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限，正確的是：A.接診后30分鐘內(nèi)完成B.接診后即時(shí)完成C.接診后2小時(shí)內(nèi)完成D.接診后24小時(shí)內(nèi)完成答案：B。解析：根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條，門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)即時(shí)完成。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十九條規(guī)定，入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.首次病程記錄中“診療計(jì)劃”不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容？A.擬采取的檢查項(xiàng)目及理由B.具體用藥方案及依據(jù)C.患者預(yù)后評(píng)估D.護(hù)理級(jí)別及注意事項(xiàng)答案：C。解析：首次病程記錄的“診療計(jì)劃”應(yīng)包括擬實(shí)施的檢查、治療措施及理由，護(hù)理級(jí)別等，預(yù)后評(píng)估屬于“病情評(píng)估”內(nèi)容。4.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)答案：C。解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。5.手術(shù)記錄應(yīng)由誰(shuí)在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.手術(shù)醫(yī)師，6小時(shí)B.第一助手，12小時(shí)C.手術(shù)醫(yī)師，24小時(shí)D.麻醉醫(yī)師，24小時(shí)答案：C。解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（二）多項(xiàng)選擇題1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水D.上級(jí)醫(yī)師修改時(shí)需注明修改時(shí)間并簽名答案：ABCD。解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第三條明確病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；第六條規(guī)定書(shū)寫(xiě)工具；第七條規(guī)定修改規(guī)范。2.病程記錄的內(nèi)容包括：A.患者病情變化及分析B.重要輔助檢查結(jié)果及意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)D.會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況答案：ABCD。解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，病程記錄內(nèi)容包括病情變化、檢查結(jié)果分析、上級(jí)查房、會(huì)診、治療措施變更及理由等。3.死亡記錄應(yīng)包括：A.入院日期、死亡日期和時(shí)間B.入院情況、入院診斷C.診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）D.死亡原因、死亡診斷答案：ABCD。解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十七條規(guī)定，死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時(shí)間，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(guò)，死亡原因，死亡診斷等。（三）判斷題1.實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的病歷無(wú)需帶教老師審核簽名。（×）解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第八條規(guī)定，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.病歷中各項(xiàng)記錄可使用刮、粘、涂等方法修改。（×）解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第七條規(guī)定，病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。3.急診留觀記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（√）解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十一條規(guī)定，急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（四）簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述入院記錄的主要內(nèi)容。答案：入院記錄的內(nèi)容包括患者一般情況（姓名、性別、年齡等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽名等。其中現(xiàn)病史需詳細(xì)記錄發(fā)病時(shí)間、誘因、癥狀演變、診療經(jīng)過(guò)及效果、與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀等；體格檢查需系統(tǒng)記錄陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征；初步診斷應(yīng)按主次排列，盡量使用規(guī)范疾病名稱。2.簡(jiǎn)述搶救記錄的書(shū)寫(xiě)要求。答案：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施（如用藥、手術(shù)、呼吸機(jī)使用等）、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明“補(bǔ)記”字樣及補(bǔ)記時(shí)間（具體到分鐘），補(bǔ)記人簽名。記錄需詳細(xì)、準(zhǔn)確，體現(xiàn)搶救的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和措施連貫性。（五）案例分析題患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。急診醫(yī)師予心電圖檢查提示ST段抬高型心肌梗死，立即啟動(dòng)導(dǎo)管室準(zhǔn)備PCI手術(shù)。手術(shù)由王主任主刀，李醫(yī)師第一助手，10:30開(kāi)始，12:15結(jié)束。術(shù)后患者安返CCU，13:00出現(xiàn)血壓下降，經(jīng)搶救于14:30穩(wěn)定。請(qǐng)指出病歷書(shū)寫(xiě)中需重點(diǎn)關(guān)注的環(huán)節(jié)及具體要求。答案：需重點(diǎn)關(guān)注以下環(huán)節(jié)：（1）急診病歷：接診時(shí)間（精確到分鐘）、主訴、癥狀描述（胸痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間）、查體（生命體征、心臟體征）、輔助檢查（心電圖結(jié)果及時(shí)間）、初步診斷（ST段抬高型心肌梗死）、處理措施（啟動(dòng)PCI流程時(shí)間），需即時(shí)完成并由接診醫(yī)師簽名。（2）術(shù)前討論記錄：需在手術(shù)前完成，內(nèi)容包括患者病情評(píng)估、手術(shù)指征、手術(shù)方式選擇（PCI）、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施、參加討論人員簽名（王主任、李醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等）。（3）手術(shù)記錄：由主刀醫(yī)師王主任在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（最晚次日12:15前），內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間（10:30-12:15）、麻醉方式、手術(shù)步驟（穿刺部位、導(dǎo)絲通過(guò)情況、支架植入位置及數(shù)量）、術(shù)中特殊情況（如血管開(kāi)通時(shí)間、并發(fā)癥處理）、術(shù)后生命體征，需詳細(xì)記錄并簽名。（4）術(shù)后病程記錄：由經(jīng)管醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成（12:15后盡快），記錄手術(shù)情況、術(shù)后診斷、監(jiān)護(hù)措施（如持續(xù)心電監(jiān)測(cè)）、術(shù)后用藥（抗血小板、抗凝藥物）、患者安返CCU時(shí)間及生命體征。（5）搶救記錄：13:00出現(xiàn)血壓下降時(shí)，需記錄病情變化時(shí)間（13:00）、表現(xiàn)（血壓數(shù)值、意識(shí)狀態(tài)）、搶救措施（補(bǔ)液、血管活性藥物使用時(shí)間及劑量、是否再次評(píng)估心電圖）、參與搶救人員（CCU醫(yī)師、護(hù)士姓名及職稱）、搶救效果（14:30血壓穩(wěn)定）。因搶救未及時(shí)書(shū)寫(xiě)時(shí)，需在14:30后6小時(shí)內(nèi)（即20:30前）補(bǔ)記，并注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時(shí)間。二、十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度試題及答案（一）單項(xiàng)選擇題1.首診負(fù)責(zé)制中“首診醫(yī)師”是指：A.第一個(gè)接診患者的醫(yī)師B.患者掛號(hào)的科室醫(yī)師C.醫(yī)院總值班醫(yī)師D.上級(jí)醫(yī)師答案：A。解析：《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》首診負(fù)責(zé)制定義，首診醫(yī)師是指第一位接診患者的醫(yī)師。2.三級(jí)查房制度中，副主任醫(yī)師每周至少查房幾次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：B。解析：《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》三級(jí)查房制度要求，副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師每周至少查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次，住院醫(yī)師每日至少查房2次。3.普通會(huì)診應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。解析：《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》會(huì)診制度規(guī)定，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。4.手術(shù)安全核查的“三方”是指：A.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士B.科主任、手術(shù)醫(yī)師、患者家屬C.住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師D.主刀醫(yī)師、巡回護(hù)士、器械護(hù)士答案：A。解析：《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》手術(shù)安全核查制度規(guī)定，三方為手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士。5.危急值報(bào)告流程中，接獲危急值的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)：A.立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或值班醫(yī)師B.先記錄再處理C.等待上級(jí)醫(yī)師處理D.2小時(shí)內(nèi)處理答案：A。解析：《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》危急值報(bào)告制度要求，接獲危急值的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即處理，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或值班醫(yī)師。（二）多項(xiàng)選擇題1.十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度包括：A.首診負(fù)責(zé)制度B.三級(jí)查房制度C.分級(jí)護(hù)理制度D.病歷管理制度答案：ABCD。解析：十八項(xiàng)核心制度包括首診負(fù)責(zé)、三級(jí)查房、會(huì)診、分級(jí)護(hù)理、值班和交接班、疑難病例討論、急危重患者搶救、術(shù)前討論、死亡病例討論、查對(duì)、手術(shù)安全核查、手術(shù)分級(jí)管理、危急值報(bào)告、病歷管理、抗菌藥物分級(jí)管理、臨床用血管理、信息安全管理、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。2.值班和交接班制度要求：A.值班醫(yī)師需完成本班新入院患者的接診與處置B.交班前完成本班各項(xiàng)記錄C.交接內(nèi)容包括患者病情、治療、檢查結(jié)果等D.急危重癥患者交接需床旁交接答案：ABCD。解析：《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》規(guī)定，值班醫(yī)師需處理本班診療工作，交班前完成記錄；交接內(nèi)容涵蓋患者病情、治療、檢查等；急危重癥患者必須床旁交接。3.死亡病例討論的要求包括：A.死亡病例應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成討論B.特殊病例（如醫(yī)療糾紛）需及時(shí)討論C.討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持D.討論內(nèi)容包括死亡原因、診療過(guò)程評(píng)價(jià)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)答案：ABCD。解析：《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》死亡病例討論制度規(guī)定，死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成；特殊病例即時(shí)討論；由科主任或副主任醫(yī)師以上主持；內(nèi)容包括死亡原因分析、診療過(guò)程評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施等。（三）判斷題1.疑難病例討論僅需本科室醫(yī)師參加。（×）解析：《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》疑難病例討論制度規(guī)定，必要時(shí)可邀請(qǐng)相關(guān)科室、機(jī)構(gòu)或院外專家參加。2.手術(shù)分級(jí)管理中，四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。（√）解析：《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》手術(shù)分級(jí)管理制度規(guī)定，手術(shù)分為四級(jí)，四級(jí)為風(fēng)險(xiǎn)最高、過(guò)程最復(fù)雜、難度最大的手術(shù)。3.臨床用血管理中，輸血前需雙人核對(duì)患者信息及血液制品。（√）解析：《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》查對(duì)制度要求，輸血時(shí)需嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)，確?；颊咝畔?、血型、血液制品無(wú)誤。（四）簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述分級(jí)護(hù)理制度的主要內(nèi)容。答案：分級(jí)護(hù)理制度是指根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。特級(jí)護(hù)理適用于病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者等，需24小時(shí)專人護(hù)理；一級(jí)護(hù)理適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者等，每小時(shí)巡視1次；二級(jí)護(hù)理適用于病情穩(wěn)定仍需觀察的患者等，每2小時(shí)巡視1次；三級(jí)護(hù)理適用于病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期的患者等，每3小時(shí)巡視1次。護(hù)理內(nèi)容包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、健康指導(dǎo)等。2.簡(jiǎn)述醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的“三查七對(duì)”內(nèi)容。答案：“三查”指操作前查、操作中查、操作后查；“七對(duì)”指對(duì)患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)、手術(shù)/操作名稱、部位。（五）案例分析題某醫(yī)院急診科接診一名昏迷患者（無(wú)名氏），頭部外傷，無(wú)家屬陪同。值班醫(yī)師張醫(yī)生初步檢查后考慮“腦出血”，需立即行頭顱CT檢查及手術(shù)治療。請(qǐng)分析在此場(chǎng)景中需落實(shí)的核心制度及具體措施。答案：需落實(shí)以下核心制度：（1）首診負(fù)責(zé)制：張醫(yī)生作為首診醫(yī)師，需全程負(fù)責(zé)患者的診療，不得推諉。需立即啟動(dòng)綠色通道，聯(lián)系放射科優(yōu)先安排頭顱CT檢查，同時(shí)通知神經(jīng)外科急會(huì)診。（2）急危重患者搶救制度：患者昏迷屬急危重癥，張醫(yī)生需立即組織搶救，保持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通道。搶救過(guò)程中需記錄搶救時(shí)間、措施及參與人員（如護(hù)士、會(huì)診醫(yī)師）。（3）會(huì)診制度：張醫(yī)生需申請(qǐng)神經(jīng)外科急會(huì)診（10分鐘內(nèi)到達(dá)），神經(jīng)外科醫(yī)師到達(dá)后需評(píng)估手術(shù)指征，決定是否急診手術(shù)。（4）值班和交接班制度：若張醫(yī)生需參與手術(shù)或患者需轉(zhuǎn)診，需向接班醫(yī)師詳細(xì)交接患者病情（昏迷原因、已做