超聲內(nèi)鏡檢查與臨床應用endoscopicultrasounEUS

第一節(jié)概述自20世紀50年代開展消化道內(nèi)鏡檢查以來，隨著設備的進步和操作水平的提高，目前對食管、胃、十二指腸、小腸及大腸等空腔臟器的腔內(nèi)黏膜外表情況，已能做到很好的了解，但對于上述消化道黏膜以下的深層病變及上消化道周圍器官的了解，通過普通內(nèi)鏡檢查尚無法到達，特別是對腫瘤浸潤深度的判斷，黏膜下病變與消化管外部病變、器官壓迫的鑒別等問題均存在困難。同時腹部深在器官如胰腺、膽總管下段等，由于脂肪、胃腸道積氣等對超聲波傳導的影響，使得經(jīng)腹超聲檢查對于這些器官的顯示常不盡如意，導致這些器官早期腫瘤的發(fā)現(xiàn)，如直徑<2cm的胰腺癌的檢出幾乎不可能。正是在這種情況下，為了解決經(jīng)腹超聲對胰腺觀察的局限性，于1980年日本、美國和德國先后出產(chǎn)了超聲內(nèi)鏡并應用于臨床。EUS在胃壁、腸壁病變以及胃腸道周圍臟器檢查等方面表現(xiàn)出不可替代的優(yōu)越性。目前超聲內(nèi)鏡除用于胃腸道惡性腫瘤的分期、鑒別黏膜下腫物、檢出腫大的淋巴結(jié)、評價膽道狀況、進行細針抽吸活檢等明確的適應證范圍外，超聲內(nèi)鏡還越來越多地在內(nèi)鏡治療范圍內(nèi)得到應用，如：超聲內(nèi)鏡引導下胰腺假性囊腫內(nèi)引流、腹腔神經(jīng)結(jié)阻滯等。另外，超聲內(nèi)鏡引導下胃膽管引流、十二指腸膽管引流、胃空腸造瘺等的可行性也在研究之中。第二節(jié)超聲內(nèi)鏡根底知識一、原理超聲內(nèi)鏡是將超聲波探頭微型化并安置在內(nèi)鏡的前端，當內(nèi)鏡進入體腔后，通過內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)形態(tài)，同時又可進行內(nèi)鏡可視部位的超聲檢查，以獲得管道壁層次的組織學特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而進一步提高內(nèi)鏡和超聲的診斷水平，就是超聲內(nèi)鏡。二、類型超聲內(nèi)鏡由內(nèi)鏡系統(tǒng)和超聲系統(tǒng)組成。根據(jù)臨床應用的不同，可分為環(huán)行掃描超聲內(nèi)鏡、引導穿刺專用超聲內(nèi)鏡以及超聲微探頭。

(一)環(huán)行掃描超聲內(nèi)鏡該類型超聲內(nèi)鏡掃描時掃描圖像以內(nèi)鏡前端為圓心，在垂直于鏡身的方向上做3600環(huán)行掃描，能清晰地顯示消化道管壁的各層結(jié)構，適合大范圍的檢查。

二、類型(一)環(huán)行掃描超聲內(nèi)鏡(二)穿刺專用超聲內(nèi)鏡有線陣掃描及扇型掃描兩種方式，掃描平面均與鏡身平行，且穿刺針能在超聲視野中得到顯示，便于實時監(jiān)測。(三)超聲微探頭應用超聲微探頭可在內(nèi)鏡檢查中隨時檢查，不必更換內(nèi)鏡，減少了患者的痛苦和檢查時間。第三節(jié)超聲內(nèi)鏡診查前準備一、適應證適應證相對較廣，即一切胃腸道病變，當需要了解其浸潤深度、范圍或需要鑒別是黏膜下病變還是外壓性改變，以及常規(guī)超聲無法顯示或顯示不清的胃腸周圍臟器的微小病變。如：腹膜后淋巴結(jié)、早期胰腺癌、膽囊癌、膽總管下段癌、壺腹癌等均可做超聲內(nèi)鏡檢查。盡管超聲內(nèi)鏡的最初是為了解決體外超聲對胰腺觀察不滿意的情況而設計的，但是隨著超聲內(nèi)鏡在腹部的應用，已經(jīng)建立起包括胰腺在內(nèi)的比較廣泛的適應證。

第三節(jié)超聲內(nèi)鏡診查前準備

一、適應證

按消化系統(tǒng)解剖順序包括：1．食管食管癌、黏膜下腫物、消化道息肉等。2．胃胃潰瘍、胃癌、胃惡性淋巴瘤等。3．十二指腸十二指腸潰瘍、十二指腸癌

第三節(jié)超聲內(nèi)鏡診查前準備一、適應證按消化系統(tǒng)解剖順序包括：4．膽道系統(tǒng)膽道梗阻、膽囊炎、膽囊占位、膽管癌等。5．腸外實質(zhì)器官慢性胰腺炎、胰腺結(jié)石、胰腺占位，局部肝臟、脾臟疾病。6．結(jié)腸:結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌等。二、禁忌證超聲內(nèi)鏡除鏡身較常規(guī)內(nèi)鏡略粗、前端不可彎曲局部略長外，與常規(guī)內(nèi)鏡檢查無更多的區(qū)別，因此其禁忌證可參照普通內(nèi)鏡檢查的禁忌證。相對禁忌證有：①有可能誘發(fā)胃腸道穿孔的病變；②嚴重的心、肺疾病無法承受EUS檢查者。四、體位1、上消化道EUS檢查同胃鏡即左側(cè)臥位，在檢查中根據(jù)需要適當變換體位。如：平臥位、俯臥位、右側(cè)臥位等。2、下消化道EUS檢查同腸鏡，有時因局部注水需要適當抬高臀部或抬高胸部。五、檢查程序

EUS的檢查程序通常有兩種即：1、全面掃查如上消化道EUS檢查從十二指腸降段至食管上段逐一掃查。該法耗時較多，受檢時較長，除操作很熟練一般不用該檢查程序。2、病變部位重點掃查，即將超聲探頭直接送達病變處掃查，這樣重點突出，耗時短，受檢者痛苦小，是較常用的檢查程序。

第四節(jié)根本檢查方法一、超聲檢查方法常用的方法有：1、水囊法：經(jīng)注水孔道向探頭前端的水囊注入適量的無氣水，使其接近病變位置，可排除氣體的干擾，使病變或正常器官得到顯示。

第四節(jié)根本檢查方法一、超聲檢查方式常用的方法有：1、水囊法：2、浸泡法：通過向消化道內(nèi)注入無氣水使病變和內(nèi)鏡前端均浸泡在水中，同樣可到達較好的效果。

第四節(jié)根本檢查方法一、超聲檢查方式常用的方法有：3、水囊法加浸泡法：將前兩者結(jié)合使用，在某些特定的部位需要。應該注意的是，在食管、腸道等比較狹小的部位檢查管壁時，水囊內(nèi)的水不宜過多，否那么可壓迫管壁，使病變變薄，敏感性降低。同時也應注意，應用浸泡法對食管等部位檢查時，不宜注水太多，并應該適當改變體位，防止誤吸等并發(fā)癥。

第四節(jié)根本檢查方法一、超聲檢查方式常用的方法有：4、接觸法：即直接將超聲探頭置于病變部位的黏膜之上，使病變得到顯示。對腸道外病變顯示較好，而腸壁本身的病變顯示不滿意。二、超聲內(nèi)鏡檢查的定位操作

1、觀察消化道本身的病變：可根據(jù)病變部位的不同使用水囊法或浸泡法，將超聲探頭靠近病灶，即可獲得相應的聲像圖，進行診斷。

2、觀察消化道以外的器官。通常有以下7個特定部位：十二指腸球部——膽囊、肝右葉及門靜脈；十二指腸降部——可顯示腔靜脈、主動脈、肝腎之間、右腎腎上腺、胰頭及門脈系統(tǒng)；二、超聲內(nèi)鏡檢查的定位操作2、觀察消化道以外的器官：胃竇——胰頭、胰管、膽總管、膽囊、肝臟；胃體——胰腺、脾靜脈、脾腎三角、左腎、脾臟；胃底——肝左葉、脾臟、膈肌；是檢測腹主動脈的最正確位置；食管——用于檢測心臟、大血管、氣管縱隔淋巴結(jié)等。第五節(jié)診斷性超聲內(nèi)鏡的臨床應用一、正常聲像圖1、消化管壁超聲層次結(jié)構〔食管、胃腸道〕：當超聲頻率為7.5—12MHz時，食管或胃腸壁的聲像圖一般可分為5層。即：①強回聲：相當于黏液層或水囊與黏膜的界面②低回聲：黏膜肌層③強回聲：黏膜下層④低回聲：肌層⑤強回聲：漿膜層第五節(jié)診斷性超聲內(nèi)鏡的臨床應用一、正常聲像圖1、消化管壁超聲層次結(jié)構2、膽管、膽囊壁：一般可顯示3層結(jié)構，①強回聲：相當于黏膜層；②低回聲：固有肌層；③強回聲：漿膜層。3、腸外實質(zhì)器官，如肝臟、胰腺等。一般為均勻中等回聲，邊緣光滑。二、EUS對病變判斷標準靜脈曲張：低回聲，注射硬化劑后呈強回聲。膽石癥：強回聲伴聲影。膽管癌：低回聲。膽囊癌：低回聲。胰腺癌：低回聲，胰管擴張。胰腺炎：中粗光點，回不均。三、超聲內(nèi)鏡引導細針抽吸活檢(FNA)〔一〕適應證1、胰腺占位、囊性病變；2、胃腸道周圍的淋巴結(jié)、黏膜下病變；3、腹水或胸腔積液；4、肝臟病變或轉(zhuǎn)移瘤、縱隔腫瘤。是否行FNA要考慮獲得組織學的診斷是否會引起臨床診斷、治療及評估預后的改變，如果不能，那么一般不進行FNA。

三、超聲內(nèi)鏡引導細針抽吸活檢(FNA)〔二〕臨床應用價值Gress等報道了一組在臨床疑心胰腺癌而CT引導的細針穿刺或ERCP引導的刷檢陰性的102例病人進行了EUS引導的FNA檢查，57例獲得陽性結(jié)果，37例陰性，另8例結(jié)果不肯定。在隨后的平均2年的隨診中全部EUS引導的FNA陽性的病例得到確認，另外45例中有41例排除胰腺癌。FNA獲得的標本與流式細胞儀、PCR等結(jié)合可提高某些疾病的診斷和分期準確性。

三、超聲內(nèi)鏡引導細針抽吸活檢(FNA)〔三〕并發(fā)癥：感染和出血三篇涉及1000例以上的大宗統(tǒng)計顯示，感染和出血是主要的并發(fā)癥，特別是在胰腺囊性損害的穿刺以后。對實體病灶穿刺并發(fā)癥為0.5％顯著低于囊性病灶的14％。另有一篇報道在333例超聲內(nèi)鏡引導細針活檢中，只有一例發(fā)生鏈球菌感染，并發(fā)癥為0.3％。惡性腫瘤針道種植的發(fā)生率無具體報道，但有報道認為低于CT引導的細針活檢。預防性應用抗生素的指征包括囊性病灶、鄰近結(jié)腸、直腸的實體病灶等。五、超聲內(nèi)鏡引導下胰腺腫瘤的治療隨著分子生物學的進展，使人們認識到胰腺癌具有多種癌基因和抑癌基因的改變。因此有人將治療方法轉(zhuǎn)向基因治療或免疫治療等新興手段。超聲內(nèi)鏡那么成為這些治療的輔助工具。目前已經(jīng)在進行超聲內(nèi)鏡引導的免疫治療和病毒載體