抗菌藥物臨床應(yīng)用管理及存在問題分析第一頁，共73頁?？咕幬锸褂霉芾憩F(xiàn)狀1、使用量居臨床所有藥物之首在綜合醫(yī)院藥品使用金額排序前10位中抗菌藥物多在4－6個(gè)為抗菌藥物2、使用率高、人均用量高抗菌藥物使用率（住院）70%－85%（是歐洲兩倍，

WHO標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)低于30%）抗菌藥物收入占到（住院）35%以上外科患者近100%使用抗生素不合理應(yīng)用抗生素的比例占到58%

越是基層的醫(yī)院，不合理使用抗菌藥物越嚴(yán)重第二頁，共73頁。當(dāng)前抗菌藥物應(yīng)用中的存在問題抗菌藥物的使用處于“濫、亂、粗、散”狀態(tài)用不用？指征不嚴(yán)——“濫”：發(fā)熱、上感、其他病毒性疾?。檎?、水痘、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、腫瘤、激素應(yīng)用、粒減等不恰當(dāng)?shù)男g(shù)前預(yù)防用藥“保險(xiǎn)系數(shù)”?第三頁，共73頁。2．用什么？概念不清——“亂”：金葡菌——青霉素G

大腸埃希菌——哌拉西林老人——頭孢唑啉幼兒——氟喹諾酮類青霉素+頭孢唑啉三代頭孢+左氧氟沙星

“越貴越好？越新越好”?第四頁，共73頁。3．怎么用？用法不當(dāng)——“粗”給藥途徑——不當(dāng)劑量——偏大療程——偏長“朝令夕改、頻繁換藥”第五頁，共73頁。4、抗菌藥物的管理“散”

醫(yī)院品種多、規(guī)格多藥店、衛(wèi)生所均可以買到各種抗菌藥物醫(yī)生隨意使用或患者點(diǎn)名使用抗菌藥物醫(yī)療環(huán)境因素而不得不違規(guī)使用管理文件不少，效果不佳第六頁，共73頁。

使用高檔、廣譜，追求速效、特效選擇貴的、高檔的、不選對(duì)的希望立竿見影希望覆蓋所有致病菌“全面撒網(wǎng)、重點(diǎn)捕魚”第七頁，共73頁。2009年1月—12月（2007年1月—9月）某院臨床常用抗菌藥物耐藥性分析抗菌藥物名 總株數(shù) 耐藥株 耐藥率（%）青霉素 720（528）599（334）83.19（63.26）氨芐青霉素432（140）197（56）45.6（40.00）哌拉西林1503（1082）1031（460）68.6（42.51）頭孢唑啉2197（1235）1464（682）66.64（55.22）頭孢呋肟 1385（728）789（364）56.97（50.00）頭孢他啶 2229（1139）1052（351）47.2（30.82）頭孢吡肟2373（529）1126（147）47.45（27.79）氨曲南2015（1038）1082（334）53.70（32.18）阿莫西林/棒酸2418(691) 1600(279) 66.17(40.38)第八頁，共73頁。抗菌藥物名 總株數(shù) 耐藥株 耐藥率（%）替卡西林/棒酸 486(76)421(45)

86.63(59.21)哌拉西林/他唑巴坦2987(413)832(117) 27.87(28.33)頭孢哌酮/舒巴坦2087(404)577(49) 27.65(12.13)亞胺培南/西司他丁2056(1099)499(138) 24.27(12.56)阿米卡星 2947(1509)984(385) 33.39(25.50)

第九頁，共73頁?？咕幬锩傊陻?shù) 耐藥株 耐藥率（%）阿米卡星 2947(1509)984(385) 33.39(25.50)妥布霉素 610(323) 356(150) 58.36(46.44)克林霉素 651(379) 392(222) 60.22(58.58)二甲胺四環(huán)2131(1153)627(344) 29.42(29.84)環(huán)丙沙星 971(373) 488(82) 50.26(21.98)氧氟沙星 1810(1229) 1087(605) 60.06(49.23)萬古霉素982(594)22(0)2.24(0.00)第十頁，共73頁。造成細(xì)菌耐藥嚴(yán)重印度出現(xiàn)“超級(jí)耐藥菌株”，造成世界性恐慌2012年4月河北省二院小兒外科病房，13歲女孩最初住院20多天，為挽救其生命使用7種抗菌藥物存在多種致病菌，至少對(duì)17種抗生素產(chǎn)生了耐藥性第十一頁，共73頁。抗菌藥物不規(guī)范使用造成的后果

細(xì)菌耐藥嚴(yán)重?。?！出現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的G+球菌（MRSA）對(duì)美羅培南耐藥的G－桿菌(ESBL)

——“抵御耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用”。（2011年世界衛(wèi)生日）第十二頁，共73頁。重視管理加強(qiáng)整治出臺(tái)《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》開展“抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)”出臺(tái)“抗菌藥物臨床使用管理辦法”，史上最嚴(yán)管理辦法

目地：規(guī)范抗菌藥物使用

延緩或防止耐藥菌株的產(chǎn)生！第十三頁，共73頁。主要內(nèi)容抗菌藥物管理指標(biāo)解讀抗菌藥物分級(jí)管理抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素抗菌藥物專項(xiàng)整治第十四頁，共73頁?？咕幬锱R床應(yīng)用管理指標(biāo)

1、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%2、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%3、急診處方使用比率≤40%

第十五頁，共73頁?？咕幬锱R床應(yīng)用管理指標(biāo)4、抗菌藥物占藥品收入比例≤20%

5、抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下6、門診處方抗菌藥物的使用以單藥為主，處方量原則上不超過3天量，最多不超過7天（特殊病種用藥除外）

第十六頁，共73頁。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下

1、限定日劑量（DDD）：用于主要治療目的成人的藥物平均日劑量。以DDD作為測(cè)量單位，以往單純的藥品金額和消耗量更合理，不會(huì)受到藥品銷售價(jià)格、包裝劑量以及各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因?yàn)椴煌幬镆淮斡昧坎煌⒁蝗沼盟幋螖?shù)不同而無法比較的問題，可以較好地反映出藥物的使用頻度2、DDD是一個(gè)比值，同類藥物和不同類藥物的DDD可以進(jìn)行數(shù)值上的比較，某藥的DDD數(shù)值大，說明用藥頻度高，用藥強(qiáng)度大，對(duì)該藥的選擇傾向性大。第十七頁，共73頁。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)第十八頁，共73頁?？咕幬锱R床應(yīng)用管理指標(biāo)I類切口手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用規(guī)定：1、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例＜30%腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)等原則上不預(yù)防使用抗菌藥物第十九頁，共73頁?？咕幬锱R床應(yīng)用管理指標(biāo)2、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)3、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。第二十頁，共73頁?？咕幬锓旨?jí)使用管理抗菌藥物的分級(jí)使用管理一線（非限制類）：療效肯定、副作用小、價(jià)格合理、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用代表藥物：青霉素、氨芐青霉素、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢硫脒、頭孢孟多、羅紅霉素、諾氟沙星、甲硝唑第二十一頁，共73頁?？咕幬锏姆旨?jí)使用管理

二線（限制類）：療效好、但毒副反應(yīng)相對(duì)較大或價(jià)格比較昂貴的藥物，應(yīng)控制使用代表藥物：阿洛西林、美洛西林、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、氨基糖苷類、阿奇霉素

氧氟沙星、環(huán)丙沙星、克林霉素使用需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)！??！第二十二頁，共73頁。抗菌藥物的分級(jí)使用管理

三線（特殊類）：療效好、價(jià)格昂貴或近期研制出的保留抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制使用代表藥物：頭孢吡肟、美洛培南、亞胺培南/西司他丁、萬古霉素、兩性霉素B（脂質(zhì)體）、伊曲康唑（針、口服）、替加環(huán)素使用需經(jīng)高級(jí)職稱或科主任批準(zhǔn)！??！第二十三頁，共73頁?？咕幬锏姆旨?jí)使用管理抗菌藥物的使用：

1、遵循分線用藥原則，根據(jù)病情應(yīng)用抗菌藥物，提倡應(yīng)用一線藥物，控制二線藥物，嚴(yán)格控制三線藥物的使用。

2、門診病人原則上只能使用一線抗菌藥物，如因病情需要使用二線藥物的，應(yīng)經(jīng)具有中級(jí)或以上資格的醫(yī)師同意，并在處方上簽字

3、緊急情況下可越級(jí)使用，期限一天

第二十四頁，共73頁?？咕幬锏姆旨?jí)使用管理二線使用原則：1、感染病情嚴(yán)重者如：①敗血癥、感染性休克；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③經(jīng)心肺復(fù)蘇存活之病人；④臟器穿孔者；⑤感染性心內(nèi)膜炎；⑥嚴(yán)重的蜂窩組織炎；⑦重度燒傷及其他重癥感染者。2、免疫狀態(tài)低下病人發(fā)生感染時(shí)，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗癌化學(xué)療法；③WBC<1×109/L或中性粒細(xì)胞<0.5×109/L；④艾滋病病人。第二十五頁，共73頁?？咕幬锏姆旨?jí)使用管理三線使用原則：1、對(duì)于病情危重、其它藥物難以控制的感染2、必須有致病菌對(duì)三級(jí)抗菌藥物敏感的藥敏報(bào)告3、必須審批或經(jīng)會(huì)診有使用三級(jí)抗菌藥物的指征特殊情況可以越級(jí)使用，但僅限一天，并于第二天補(bǔ)簽字第二十六頁，共73頁?？咕庮A(yù)防性使用原則(內(nèi)科兒科)1.用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。2.預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。

第二十七頁，共73頁。4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。如果應(yīng)用抗菌藥物并無效果，相反可能招致菌群失調(diào)及耐藥菌株產(chǎn)生第二十八頁，共73頁?？咕庮A(yù)防性使用原則（外科）2、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥：清潔手術(shù)：甲類：如疝氣、精索靜脈曲張等，原則上一般不用抗菌藥物，如需使用，可術(shù)前使用一個(gè)劑量乙類：如人工關(guān)節(jié)、心臟、胸部、骨、關(guān)節(jié)等手術(shù)，盡量縮短使用抗菌藥物時(shí)間，以第一線抗菌藥物為主。第二十九頁，共73頁?？咕庮A(yù)防性使用原則清潔但易受污染的手術(shù)：

手術(shù)視野潔凈但術(shù)中易受污染，如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產(chǎn)科、口腔、頜面外科等（上、下呼吸道、上、下消化道泌尿生殖道手術(shù)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)）手術(shù)，原則上使用抗菌藥物不超過48小時(shí)；有明顯感染高危因素患者（高齡＞65歲、糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良免疫功能低下等）可適當(dāng)延長到72小時(shí)第三十頁，共73頁。污染的手術(shù)：

對(duì)開由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)、開放性創(chuàng)傷、燒傷疤痕、皮膚移植等已污染的手術(shù)，圍手術(shù)期可依病情發(fā)展按抗菌藥物使用原則用藥，一般術(shù)后用藥為48～72小時(shí)，藥物選用按治療用藥方案進(jìn)行。第三十一頁，共73頁?？咕庮A(yù)防性使用原則圍手術(shù)期預(yù)防用藥的療程越短越好。于術(shù)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)靜脈給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度?？肆置顾亍⑷f古霉素可2小時(shí)開始給藥。手術(shù)超過3小時(shí)或出血量大于1500ml時(shí)可加用一次。術(shù)后按上述原則用藥第三十二頁，共73頁。預(yù)防性使用抗菌藥物選擇預(yù)防使用抗菌藥物以β內(nèi)酰胺類為首選，因其有相對(duì)廣譜、安全、有效（殺菌劑）價(jià)廉。氨基糖苷類：耳、腎毒性。氟喹諾酮類藥物應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用于消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)外的其它系統(tǒng)感染，除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其它系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥（抗菌譜不夠平衡，在我國細(xì)菌耐藥率高）第三十三頁，共73頁。外科感染的常見病原菌感染種類常見病原菌頭頸四肢感染葡萄球菌為主燒傷創(chuàng)面感染葡萄球菌、綠膿桿菌胸、腹、盆腔感染G－腸道桿菌、非發(fā)酵菌（綠膿、不動(dòng)）厭氧菌、腸球菌肺部感染G－桿菌占75%，G+球菌25%尿路感染大腸桿菌、葡萄球菌、腸球菌靜脈導(dǎo)管感染金葡菌、大腸、綠膿、真菌第三十四頁，共73頁。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表頭頸（含甲狀腺）外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素＋甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松周圍外科血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房外科手術(shù)第一代頭孢菌素第三十五頁，共73頁。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素肝膽手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染選用頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮/舒巴坦。第三十六頁，共73頁。闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟,可加用甲硝唑結(jié)直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道進(jìn)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）第三十七頁，共73頁。預(yù)防用抗菌藥物選擇與劑量Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑林或頭孢拉啶Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑林與頭孢拉啶1－2g,頭孢呋辛1.5g,頭孢曲松1－2g,頭孢噻肟1g對(duì)β內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染；選用氨曲南預(yù)防G－桿菌感染第三十八頁，共73頁。合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素(一）對(duì)臨床微生物學(xué)的了解（二）對(duì)抗菌藥物的了解（三）對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解第三十九頁，共73頁。1．對(duì)臨床微生物學(xué)的了解常見致病菌的分類革蘭陽性菌

球菌：葡萄球菌（化膿性感染）、鏈球菌（化膿性感染、風(fēng)濕病、亞急性心內(nèi)膜炎、肺炎、中耳炎）、腸球菌桿菌：白喉?xiàng)U菌、炭咀桿菌，厭氧的破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、肉毒梭狀芽胞桿菌、放線菌、丙酸桿菌、真桿菌

第四十頁，共73頁。革蘭陰性菌

球菌：腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、卡他莫拉菌桿菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、 銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、變形桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、產(chǎn)氣桿菌流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、嗜麥芽窄食單胞菌等厭氧菌：陽性:消化球菌、消化鏈球菌屬、梭狀芽胞產(chǎn)氣桿菌、放線菌屬陰性：脆弱類桿菌、形桿菌、韋榮球菌、大球菌其它：螺旋體：梅毒螺旋體、鉤瑞螺旋體、鼠咬熱螺旋體支原體、衣原體

第四十一頁，共73頁。球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA 耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎鏈球菌PRP耐萬古霉素腸球菌VRE桿菌產(chǎn)超廣譜b-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌ESBL

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、聚團(tuán)腸桿菌銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌第四十二頁，共73頁。2、對(duì)抗菌藥物的了解抗菌藥物的分類及作用部位β–內(nèi)酰胺類青霉素類青霉素G

耐酶青霉素廣譜青霉素抗革蘭陰性桿菌青霉素頭孢菌素第四十三頁，共73頁。頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素+++

+

+

頭孢唑啉第二代頭孢菌素++

++

++頭孢呋辛第三代頭孢菌素+

++++++頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢三嗪頭孢他啶第四代頭孢菌素++

++++++++頭孢吡肟第四十四頁，共73頁。常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)其他β–內(nèi)酰胺類頭霉素類頭孢西丁抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類拉氧頭孢抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌有效單環(huán)類氨曲南抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類亞胺培南/西司他丁超廣譜抗菌（但對(duì)MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌效差）美羅培南第四十五頁，共73頁。常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)氨基糖苷類主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素只用于治療結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素用于治療嚴(yán)重G-桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星對(duì)耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效奈替米星抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差，第四十六頁，共73頁。

常用品種名稱(喹諾酮類) 藥效學(xué)特點(diǎn)第三代對(duì)G-桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期較長，可透過血腦屏障環(huán)丙沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星司帕沙星對(duì)G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強(qiáng)第四代對(duì)G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強(qiáng)格帕沙星對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌的作用增強(qiáng)加替沙星對(duì)糞腸球菌、屎腸球菌的抗菌活性強(qiáng)于第三代藥物第四十七頁，共73頁。常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜窄，與青霉素相似紅霉素治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少克拉霉素對(duì)金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素

阿齊霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）第四十八頁，共73頁。常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)四環(huán)素類僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類用于細(xì)菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素萬古霉素抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物去甲萬古霉素

磷霉素抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑抗結(jié)核藥利福平等抗真菌藥二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈第四十九頁，共73頁?？咕幬锏乃巹?dòng)學(xué)特點(diǎn)吸收—口服、肌內(nèi)注射★分布（1）骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素（2）前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ（3）血/腦屏障：氯/青/鏈/兩性霉素★代謝—肝酶★排泄大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：β-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達(dá)高濃度某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達(dá)高濃度第五十頁，共73頁。抗菌藥物的不良反應(yīng)（1）毒性反應(yīng)

神經(jīng)精神系統(tǒng)

1）腦病

2）第八對(duì)腦神經(jīng)損害

3）周圍神經(jīng)病變

4）神經(jīng)肌肉接頭阻滯

5）精神癥狀肝臟毒性四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑腎臟毒性氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬古霉素血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮第五十一頁，共73頁。對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解1．老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）老年人的生理特點(diǎn)： 脂肪增多﹑水份減少血漿白蛋白水平降低心輸出量減少、肝血流量減少腎臟萎縮﹑腎功能減退（2）老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類、萬古霉素第五十二頁，共73頁。2．妊娠期患者抗菌藥物的選妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他β內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬古(去甲萬古)萬古(去甲萬古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷第五十三頁，共73頁。

妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類（FDA）A類：對(duì)人類的胚胎發(fā)育無危險(xiǎn)性；B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育未增加危險(xiǎn)，但尚無人類研究資料；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無危險(xiǎn)性；C類：人類及動(dòng)物均無足夠資料；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無足夠資料；D類：已證實(shí)對(duì)人類胚胎發(fā)育的危險(xiǎn)，但藥物的應(yīng)用仍利大于弊；X類：對(duì)人類胚胎發(fā)育有害，且肯定弊大于利。第五十四頁，共73頁。

B類C類D類X類青霉素類克拉霉素鏈霉素（利巴韋林）頭孢菌素類復(fù)方新諾明妥布霉素大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素四環(huán)素類克林霉素氟喹諾酮類磷霉素萬古霉素甲硝唑異煙肼兩性霉素B利福平

第五十五頁，共73頁。新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)

（1）新生兒的生理特點(diǎn)：體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱細(xì)胞外液容積較大，藥物排泄相對(duì)較腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔）盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類﹑萬古霉素﹑

禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類不宜肌注給藥第五十六頁，共73頁。肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用（1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑

頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素（2）肝功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟（3）肝功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑

兩性霉素B﹑酮康唑第五十七頁，共73頁。腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用（1）腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）﹑氯霉素﹑異煙肼﹑

利福平﹑強(qiáng)力霉素（2）腎功能減退時(shí)應(yīng)減少劑量或延長給藥間期的藥物兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-內(nèi)酰胺類﹑萬古霉素﹑氨基糖苷類﹑林可霉素（3）腎功能減退時(shí)不宜使用：四環(huán)素﹑磺胺類﹑呋喃類﹑頭孢噻啶第五十八頁，共73頁?？咕幬锱R床應(yīng)用存在不足無指征或指征不明顯使用抗菌藥物抗菌藥物選擇不適當(dāng)

無指征聯(lián)用用藥時(shí)間偏長重復(fù)用藥頻繁更換抗菌藥物第五十九頁，共73頁?？咕幬锊缓侠硎褂玫湫筒v分析

某患者多處軟組織傷，醫(yī)囑：阿洛西林2.0

ivgttq12h

4d

甲狀腺切除醫(yī)囑：

頭孢西丁2.0

ivgttq12h

5d第六十頁，共73頁。抗菌藥物選擇不適當(dāng)急性結(jié)石性膽囊炎（未手術(shù)）

頭孢地嗪2.0

ivgttq12h右鎖骨骨折(患者無藥物過敏史)

左氧氟沙星片第六十一頁，共73頁。急性胃腸炎男性29歲處方：加替沙星針0.4

ivgttq12h頭孢曲松鈉針2.0

ivgttqd第六十二頁，共73頁