第十一章心身疾病

PsychosomaticDisease

一、醫(yī)學(xué)臨床心身問(wèn)題概述二、心身疾病概述三、臨床疾病的心身問(wèn)題本章重要內(nèi)容第一節(jié)醫(yī)學(xué)臨床心身問(wèn)題概述一、臨床疾病的心身問(wèn)題描述（一）臨床疾病的心理行為致病因素-trigger（二）臨床疾病的心身作用類(lèi)型1、心理因素直接引發(fā)軀體變化2、心理因素影響軀體3、心理與軀體變化相伴出現(xiàn)4、軀體疾病隨著心理癥狀5、軀體疾病過(guò)程結(jié)束后遺留的心理問(wèn)題第一節(jié)醫(yī)學(xué)臨床心身問(wèn)題概述一、臨床疾病的心身問(wèn)題描述（三）臨床疾病造成的心理行為問(wèn)題身心障礙：由于臨床疾病引發(fā)的心理異常反映或心理障礙軀體疾病對(duì)病人感知的影響軀體疾病引發(fā)病人的心理反映軀體疾病對(duì)病人的生活質(zhì)量的影響不同的軀體疾病能夠通過(guò)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的直接間接作用而影響心理活動(dòng)第一節(jié)醫(yī)學(xué)臨床心身問(wèn)題概述二、心身有關(guān)概念對(duì)臨床疾病防治的意義有助于推動(dòng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變有助于提高醫(yī)療水平改善病人的生活質(zhì)量減少醫(yī)療費(fèi)用有助于臨床科學(xué)研究第二節(jié)心身疾病概述一、心身疾病的概念心身疾病也稱心理生理疾?。≒sychophysilogicaldisease）狹義：是指心理社會(huì)因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病。

廣義：是指心理社會(huì)因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功效性障礙。

心身反映(Psychosomaticreaction)：指機(jī)體處在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的一系列短暫的生理反映心身障礙(Psychosomaticdisorders)：當(dāng)機(jī)體處在持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體適應(yīng)困難而出現(xiàn)了植物神經(jīng)、內(nèi)分泌功效紊亂，但無(wú)對(duì)應(yīng)的陽(yáng)性體征，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，屬于可逆性功效變化。狹義心身疾病心身關(guān)系分類(lèi)（舊）心身疾病的特點(diǎn)1、以軀體癥狀為主，有明確的病理生理過(guò)程2、某種個(gè)性特性是易患因子3、疾病的進(jìn)程與心理社會(huì)因素有關(guān)4、生理因素是發(fā)病基礎(chǔ)，心理因素是觸發(fā)因素5、普通發(fā)生在自主神經(jīng)支配的系統(tǒng)或器官6、心身綜合治療效果更加好心身醫(yī)學(xué)與心身疾病心身醫(yī)學(xué)：有關(guān)生物的、心理的和社會(huì)的關(guān)聯(lián)的理論。它闡明的是生物方式、心理方式和社會(huì)方式的過(guò)程能夠以什么方式、在多大程度上對(duì)涉及軀體疾病在內(nèi)的多個(gè)疾病的形成、發(fā)展或治愈的共同作用。心身思維：每一位心身疾病的患者，是以一種心身疾病的單位出現(xiàn)在社會(huì)關(guān)系網(wǎng)中，心身醫(yī)學(xué)就是有關(guān)這個(gè)問(wèn)題的學(xué)說(shuō)。心身醫(yī)學(xué)也是一種治療原則，它把生物醫(yī)學(xué)、心理康復(fù)療法和社會(huì)康復(fù)療法的原則當(dāng)作是一種整體醫(yī)學(xué)的互為補(bǔ)充的各個(gè)部分。歷史希波克拉底：四體液說(shuō)（體液的不同是性格和疾病的基礎(chǔ)）加倫：承認(rèn)并描述了由情緒引發(fā)的生理癥狀1818，Heinroth：提出心身疾病的概念，將失眠稱為心身疾病1822，Jacobi將轉(zhuǎn)換性癔癥（后來(lái)被排除）、潰瘍性結(jié)腸炎、消化性潰瘍、偏頭痛、支氣管哮喘、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎納入。1934，Alexander加入甲狀腺亢進(jìn)和神經(jīng)性皮炎1944，美國(guó)成立心身醫(yī)學(xué)會(huì)現(xiàn)在研究有關(guān)心身醫(yī)學(xué)概念和心身疾病的范疇問(wèn)題；心身疾病發(fā)病過(guò)程中環(huán)境、情緒、軀體和社會(huì)文化等因素間的互有關(guān)系問(wèn)題；神經(jīng)免疫與內(nèi)分泌在發(fā)病中的中介機(jī)制問(wèn)題；腦功效障礙對(duì)心身疾病發(fā)病的影響；心身疾病的流行病學(xué)特性研究，如社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化修養(yǎng)、行為方式、生活習(xí)慣、民俗宗教、職業(yè)環(huán)境等因素與發(fā)病的關(guān)系。心身疾病概念的演變DSM-Ⅰ(1952)設(shè)有“心身疾病”一類(lèi)DSM-Ⅱ(1968)改名為“心理生理性自主神經(jīng)與內(nèi)臟反映”DSM-Ⅲ和DSM-Ⅲ-R(1987)均為“心理因素影響的軀體狀況”DSM-Ⅳ(1994)為”影像醫(yī)學(xué)狀況的心理因素”CCMD-2-R(1995)分為“與心理因素有關(guān)的生理障礙”，“神經(jīng)癥及與心理因素有關(guān)的精神障礙”，“小朋友少年期精神障礙”流行病學(xué)特點(diǎn)疾?。簝?nèi)科系統(tǒng)各科心身疾病發(fā)病率不同心身疾病院外治療占比例高性別：總患病率，女性高于男性，3：2潰瘍病、冠心病、支哮相反年紀(jì)：不不大于65歲和不大于15歲，患病率低；青年人高于中老年人；頂峰年紀(jì)為更年期或老年早期。職業(yè)：腦力勞動(dòng)者高于體力勞動(dòng)者，特殊職業(yè)人群發(fā)病率高（飛行人員因消化系統(tǒng)疾病停飛者高）社區(qū)：都市高于農(nóng)村國(guó)家：工業(yè)化水平高的國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家現(xiàn)在心身疾病按器官系統(tǒng)分類(lèi)：消化系統(tǒng)：胃、十二指腸潰瘍等。心血管系統(tǒng)：原發(fā)性高血壓、冠心病等。呼吸系統(tǒng)：支氣管哮喘、過(guò)分換氣綜合癥等。皮膚系統(tǒng)：神經(jīng)性皮炎、蕁麻疹等。內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：甲狀腺功效亢進(jìn)、糖尿病等。神經(jīng)系統(tǒng)：緊張性頭痛，偏頭痛等。泌尿與生殖系統(tǒng)：遺尿病，經(jīng)前緊張綜合癥等。骨骼肌肉系統(tǒng)：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，腰痛等。其它：癲癇、口腔炎等二、心身疾病的發(fā)病機(jī)制心理動(dòng)力理論心理生理學(xué)理論學(xué)習(xí)理論綜合的心身疾病發(fā)病機(jī)制1、心理動(dòng)力理論

新的心理動(dòng)力理論認(rèn)為，潛意識(shí)心理沖突是通過(guò)植物神經(jīng)系統(tǒng)功效活動(dòng)的變化從而造成某些脆弱器官的病變而致病的。發(fā)病三要素：1.未解決的心理沖突；2.器官脆弱易感傾向；3.自主神通過(guò)分活動(dòng)性。該理論重視潛意識(shí)心理沖突在多個(gè)心身疾病發(fā)生中的作用。即個(gè)體的特異性潛意識(shí)特性決定了其特異的心理沖突，將引發(fā)特異性的心身疾病。該理論認(rèn)為，只有查清致病的潛意識(shí)心理沖突，才有可能真正理解心身疾病的發(fā)病機(jī)制。2、心理生理學(xué)的理論強(qiáng)調(diào)人們對(duì)環(huán)境刺激的心理生理反映。Cannon的情緒生理學(xué)說(shuō)Selye的應(yīng)激適應(yīng)學(xué)說(shuō)Mason的觀點(diǎn)現(xiàn)在：心理生理中介機(jī)制涉及心理神經(jīng)中介途徑，心理神經(jīng)內(nèi)分泌途徑，心理神經(jīng)免疫學(xué)途徑3、學(xué)習(xí)理論行為學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，某些社會(huì)環(huán)境刺激引發(fā)個(gè)體習(xí)得性心理生理反映，如情緒緊張、呼吸加緊、血壓升高等，由于個(gè)體素質(zhì)上的問(wèn)題，或特性環(huán)境因素的強(qiáng)化，或通過(guò)泛化作用，使習(xí)得性心理生理反映固定化，逐步演變成為癥狀和疾病。緊張性頭痛、過(guò)分換氣綜合征、高血壓等心身疾病均可用此理論解釋。用行為學(xué)習(xí)理論指導(dǎo)心身疾病的心理治療是比較有效的4、綜合的心身疾病發(fā)病機(jī)制心理社會(huì)刺激物傳入大腦大腦皮層聯(lián)合區(qū)的信息加工傳出信息觸發(fā)應(yīng)激系統(tǒng)引發(fā)生理反映心身疾病的發(fā)生三、心身疾病致病的因素應(yīng)激源認(rèn)知評(píng)價(jià)情緒障礙脆弱器官病理生理改變心身疾病遺傳因素

社會(huì)性文化性心理性軀體性影響因素

人格特征社會(huì)支持應(yīng)付策略生活經(jīng)歷應(yīng)激心理反應(yīng)

焦慮抑郁否認(rèn)懷疑

應(yīng)激生理反應(yīng)

神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫系統(tǒng)人格特性與心身疾病的關(guān)系疾病人格特性哮喘過(guò)分依賴，但愿被人照顧，幼稚結(jié)腸炎強(qiáng)迫性格，抑郁，心情矛盾，心胸狹窄冠心病忙碌，好勝，急躁，敵意，成就感強(qiáng)高血壓情感壓抑，聽(tīng)話，好強(qiáng)，易激怒，好高鶩遠(yuǎn)偏頭痛追求盡善盡美，刻板，好爭(zhēng)，嫉妒，謹(jǐn)慎潰瘍病依賴，情感壓抑，易受挫折，有雄心癌癥習(xí)慣于自我克制，內(nèi)向，情緒壓抑，情感表達(dá)貧乏銀屑病內(nèi)向，孤單，固執(zhí)，抑郁，緊張性高，敏感應(yīng)付方略選擇性無(wú)視即故意不去注意自己的挫折和精神痛苦選擇性重視即特別注意自己的優(yōu)點(diǎn)、成就，自慰變化原有價(jià)值系統(tǒng)即對(duì)事件做出與客觀現(xiàn)實(shí)不相符，但易于自己接受的重新評(píng)價(jià)變化愿望滿足方式即謀求其它精神寄托，以獲得新的滿足減少自己的抱負(fù)和愿望在碰到挫折時(shí)，有人會(huì)采用行為退化方式(行為幼稚化)，或軀體化方式社會(huì)支持分類(lèi)：客觀的實(shí)際可見(jiàn)的支持主觀的心理或情感上的體驗(yàn)特點(diǎn)：不同群體對(duì)社會(huì)支持主體的需求不同群體

不同的社會(huì)支持主體所提供的支持形式在不同情境下的作用不同家庭問(wèn)題個(gè)體對(duì)不同支持主體給與支持的理解不同

生活經(jīng)歷同一類(lèi)的生活事件發(fā)生次數(shù)越多，心里應(yīng)激的強(qiáng)度越低，這是個(gè)體積累了多個(gè)適應(yīng)、應(yīng)付能力的成果。能夠是正性的，以往的經(jīng)歷有助于個(gè)體去應(yīng)付新的應(yīng)激；但過(guò)于多時(shí)，便可能是負(fù)性的，人可能會(huì)不堪重負(fù)。情緒障礙的致病作用忽然性的超強(qiáng)緊張刺激持久性消極情緒的劣性刺激焦慮抑郁否認(rèn)懷疑影響情緒障礙的重要因素個(gè)體對(duì)緊張刺激的易感性:認(rèn)知評(píng)價(jià)、個(gè)性、能否對(duì)變動(dòng)著的環(huán)境保持良好的適應(yīng)、年紀(jì)。疾病的特性：疾病的性質(zhì)、疾病發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、疾病疼痛性質(zhì)社會(huì)因素生理反映生理始基：指心身疾病患者在患病前機(jī)體的生物學(xué)特點(diǎn)，“扳機(jī)”樣作用如：高尿酸血癥痛風(fēng)癥高甘油三酯血癥冠心病中介機(jī)制：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)中樞神經(jīng)遞質(zhì)免疫系統(tǒng)四、心身疾病診療與防治原則診療形式臨床診療加心理診療病理性心理狀態(tài)能夠被明確地歸納在精神醫(yī)學(xué)診療的某一類(lèi)中，并且又有明確的臨床診療時(shí)，采用兩種診療名稱并記的診療方式。以內(nèi)科心身疾病為例:高血壓加焦慮狀態(tài)，胃潰瘍加憂郁狀態(tài)等。臨床與心理狀態(tài)一體診療病理性心理狀態(tài)很難歸納為精神醫(yī)學(xué)的某一類(lèi)診療時(shí)，采用臨床診療前加上心因性或神經(jīng)性之類(lèi)的形容詞，將兩個(gè)系統(tǒng)涉及在一種診療之中。如：神經(jīng)性厭食癥，心因性咳嗽等。診療要點(diǎn)疾病的發(fā)生涉及心理社會(huì)因素，明確其與軀體癥狀的時(shí)間關(guān)系軀體癥狀有明確的器質(zhì)性病理變化排除神經(jīng)癥或精神病病程特點(diǎn)病程特點(diǎn)有必定的社會(huì)心理刺激存在；社會(huì)心理刺激與起病有親密的時(shí)間聯(lián)系；病情的波動(dòng)與社會(huì)心理刺激有關(guān)；有特定的性格特性或心理缺點(diǎn)；可能有小朋友早年的特殊心理體驗(yàn)。診療程序病史采集重視心剪發(fā)展史、個(gè)性特性、社會(huì)生活事件、社會(huì)支持等資料的收集，以尋找與該疾病發(fā)病有關(guān)的心理社會(huì)因素。體檢通過(guò)體檢和詢問(wèn)病情的過(guò)程，注意觀察病人的心理反映方式，以擬定其心理活動(dòng)的某些特點(diǎn)，如過(guò)分敏感、拘謹(jǐn)?shù)取Ｐ睦韺W(xué)檢查結(jié)合詢問(wèn)病史、交談和行為觀察，采用心理測(cè)驗(yàn)和其它心理物理檢查辦法，以擬定心理社會(huì)因素的內(nèi)容、性質(zhì)，以及在疾病發(fā)生、發(fā)展、惡化和轉(zhuǎn)歸中的作用綜合分析根據(jù)以上收集的資料和心理檢測(cè)成果，對(duì)其與否為心身疾病、心身疾病的種類(lèi)、心理社會(huì)因素的作用程度等作綜合性分析。治療原則心身同治標(biāo)本同治因人而治，視情而定心理干預(yù)目的消除心理社會(huì)刺激因素消除心理學(xué)誘因消除生物學(xué)癥狀綜合治療行為療法生物反饋療法環(huán)境療法森田療法認(rèn)知療法精神分析療法音樂(lè)療法家庭療法心身疾病的防止與康復(fù)(一)個(gè)體防止1.提高自我認(rèn)知能力2.培養(yǎng)健全的性格3.改善社會(huì)適應(yīng)能力4.建立友善的人際關(guān)系5.保持良好的情緒(二)社會(huì)防止通過(guò)改善個(gè)體生活的社會(huì)環(huán)境，達(dá)成防止心身疾病發(fā)生的目的。難免碰到多個(gè)心理應(yīng)激，從而影響心身健康。社會(huì)防止的目的：通過(guò)社會(huì)力量，發(fā)明一種良好的工作環(huán)境和心理環(huán)境，改善應(yīng)有個(gè)體的待遇，形成良好的社會(huì)氛圍，特別是避免人為的精神創(chuàng)傷。心身疾病患者的行為特點(diǎn)在同本身疾病的交往過(guò)程中自助能力受到限制，體現(xiàn)為明顯的消極，經(jīng)常感到束手無(wú)措。幾乎始終有采用醫(yī)學(xué)手段的愿望，并由此產(chǎn)生強(qiáng)烈隨時(shí)能立刻得到醫(yī)療救護(hù)規(guī)定。對(duì)醫(yī)生的規(guī)定體現(xiàn)出明顯的合作態(tài)度，不規(guī)定主動(dòng)變化。病態(tài)地規(guī)定周邊環(huán)境對(duì)病人角色給與注意和關(guān)心。避免誘導(dǎo)難受局面的出現(xiàn)。將對(duì)本身健康的保持及恢復(fù)所承當(dāng)?shù)呢?zé)任轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生或醫(yī)院。長(zhǎng)時(shí)間體現(xiàn)出工作能力削弱和逃避社會(huì)。我們的目的削弱慢性疾病的特性學(xué)會(huì)用有助于健康的方式看待主觀感受到的痛苦和有時(shí)客觀能擬定疾病癥狀。治療效果的檢查體格健康：指的是功效上的狀態(tài)，能從事健康人正常從事的職業(yè)，其中涉及自我養(yǎng)活的能力，外出移動(dòng)的能力，身體靈活的能力和從事家務(wù)的能力等。心理健康：心理平衡，重要檢查與否還存在膽怯、憂郁、敏感等，另外還涉及其它應(yīng)付壓力局面的能力。社會(huì)健康：社會(huì)角色的認(rèn)同感和進(jìn)入社會(huì)的融洽能力，涉及家庭的各個(gè)方面和參加社會(huì)生活的方面，如工作和職業(yè)能。疾病費(fèi)用：住院費(fèi)；急診費(fèi)；無(wú)能力工作時(shí)間；醫(yī)療檢查；藥品費(fèi)用；其它費(fèi)用。第三節(jié)臨床疾病的心身問(wèn)題冠心病高血壓消