一、胸部體表標志定義：胸部是指頸部以下和腹部以上區(qū)域。主要包括胸廓、胸壁、乳房、支氣管、肺、心血管及縱隔等。胸部檢查是按視、觸、叩、聽診順序進行。先查前胸,再查側(cè)胸,后查背部,左右對比。第四節(jié)、胸部、肺、心臟、血管評估

一、胸部體表標志

由三部分組成：1.骨骼標志2.自然陷窩3.人工劃線分區(qū)體表標志與分區(qū)（一）骨骼標志

胸骨角腹上角肋間隙肋骨

劍突

鎖骨胸鎖關(guān)節(jié)前胸壁四角1、胸骨角

1.氣管分叉

2.主動脈弓和第四胸椎的水平

3.與第二肋軟骨相接

4.計算肋骨的重要標志

1.成人為直角70-110°2.矮胖-鈍角

3.瘦高-銳角

4.橫膈的穹隆部四角2、腹上角四角3、肩胛下角1.平第七肋骨水平2.或相當于第八胸椎水平3.作為后肋骨計算標志四角4.肋脊角第十二肋與脊柱構(gòu)成的夾角，其前方為腎臟和輸尿管上端所在的區(qū)域。肋脊角第七頸椎棘突計算胸椎的標志四陷窩1.腋窩（左右）-上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部2.胸骨上窩-氣管居中3.鎖骨上窩（左右）-相當于雙肺尖部上部4.鎖骨下窩（左右）-相當于雙肺上葉肺尖的下部三區(qū)1.肩胛上區(qū)（左右）：肩胛崗以上的區(qū)域，上葉肺尖的下部2.肩胛下區(qū)（左右）：肩胛下角的連線與第十二胸椎水平線之間的區(qū)域3.肩胛間區(qū)（左右）：兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域二、胸壁、胸廓評估（一）胸壁1.靜脈曲張

正常胸壁皮膚彈性好,無明顯靜脈可見。腔靜脈阻塞時胸壁見靜脈充盈或曲張。當上腔靜脈阻塞時,血流方向自上而下;當下腔靜脈阻塞時,則血流方向自下而上。

上腔靜脈壓迫綜合征

上胸壁淺靜脈曲張，血流方向均自上轉(zhuǎn)向下方。

下腔靜脈阻塞

下胸壁和腹壁淺靜脈曲張，血流均自下轉(zhuǎn)向上方。二、胸壁、胸廓評估（一）胸壁2.皮下氣腫當肺、氣管、胸膜受損或外傷后氣體逸出,氣體積存于胸壁皮下時,稱為胸壁皮下氣腫。用手按壓檢查時可有明顯的捻發(fā)感或握雪感;使用聽診器加壓聽診時可聽到類似捻發(fā)的聲音。

二、胸壁、胸廓評估（一）胸壁3.胸壁壓痛肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎,胸壁軟組織炎、帶狀皰疹及肋骨骨折的患者,胸壁局部有壓痛。胸骨下端有明顯壓痛及叩痛,可見于骨髓異常增生,如白血病。肌炎、流行性肌痛患者可有肌肉壓痛。二、胸壁、胸廓評估（二）胸廓正常胸廓對稱，前后徑與橫徑之比為1﹕1.5。1.扁平胸：前后徑

1/2橫徑，見于肺結(jié)核。2.桶狀胸：前后徑=橫徑。見于COPD。幾種不同胸廓橫斷面示意圖二、胸壁、胸廓評估（二）胸廓3.佝僂病胸（1）雞胸：前后徑

橫徑。（2）漏斗胸:胸骨劍突下明顯凹陷（3）佝僂病串珠（4）肋膈溝雞胸漏斗胸二、胸壁、胸廓評估（二）胸廓4.胸廓膨隆與塌陷（1）胸部膨隆、變形1）胸廓局部隆起：心前區(qū)局部隆起見于心臟明顯增大、心包大量積液,升主動脈瘤；胸內(nèi)或胸壁腫瘤可致胸壁局部隆起。2）胸廓一側(cè)隆起：多見于一側(cè)胸腔大量積液、氣胸、胸腔巨大腫瘤或嚴重代償性肺氣腫。3）胸廓兩側(cè)隆起：見于慢性阻塞性肺疾病,雙側(cè)氣胸、雙側(cè)胸腔積液等二、胸壁、胸廓評估（二）胸廓4.胸廓膨隆與塌陷（1）胸部塌陷1）胸廓局限性塌陷：見于局限性胸膜增厚及粘連、慢性纖維空洞性肺結(jié)核、肺不張、肺切除或胸廓成形術(shù)等。2）胸廓一側(cè)凹陷：見于一側(cè)肺不張、肺纖維化和廣泛性胸膜增厚和粘連所致患側(cè)胸部下陷。3）胸廓兩側(cè)塌陷:常見于兩側(cè)胸膜增厚及粘連和上呼吸道梗阻。二、胸壁、胸廓評估（二）胸廓5.脊柱疾病引起的胸廓畸形因各種脊柱疾病使其脊柱前凸、后凸或側(cè)凸均可導致胸廓嚴重畸形。常見疾病有：脊柱結(jié)核、外傷等。二、胸壁、胸廓評估（三）乳房1.視診（1）對稱性：正常兒童及男子乳房一般不明顯。乳頭位于鎖骨中線第四肋間，兩側(cè)對稱。女子乳房青春期逐漸長大呈半球形，乳頭呈園柱形。（2）乳房皮膚：發(fā)紅—炎癥；橘皮樣—乳腺癌；回縮下陷—瘢痕、腫瘤（3）男子乳房女性化：慢性肺心病、肝硬化、性腺功能減退癥、睪丸及腎上腺皮質(zhì)腫瘤以及使用某些藥物如雌激素、腎上腺皮質(zhì)激素等二、胸壁、胸廓評估（三）乳房2.觸診病人體位：取坐位兩臂下垂檢查手法：用指腹或手掌屈側(cè)輕壓滑動觸摸檢查順序：先健側(cè)后患側(cè)

外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上→乳頭乳房劃區(qū)二、胸壁、胸廓評估（三）乳房2.觸診（1）質(zhì)地與彈性：正常乳房柔軟有彈性。（2）壓痛：乳房紅腫熱痛并伴有硬結(jié)包塊見于急性乳腺炎;乳房潰瘍與瘺管見于結(jié)核、乳腺癌及乳腺膿腫。（3）包塊：乳房包塊或腫物見于乳腺癌、乳腺囊性增生、慢性炎癥、纖維瘤、結(jié)核、乳腺管堵塞等。良性腫瘤質(zhì)軟、界限清楚、活動度好,惡性腫瘤外觀不規(guī)則、質(zhì)硬、無壓痛、移動性差。三、肺和胸膜評估方法與內(nèi)容檢查順序：一般為先上后下,左右對比,先前胸、后側(cè)胸再背部。肺和胸膜檢查內(nèi)容按視、觸、叩、聽診順序進行。（一）視診1.呼吸運動（1）呼吸運動類型1）正常呼吸類型:胸式呼吸：以胸廓運動(肋間肌)為主的呼吸。見于女性。腹式呼吸：以腹部(膈肌)運動為主的呼吸。成年男性和兒童以腹式呼吸為主。三、肺和胸膜評估方法與內(nèi)容（一）視診1.呼吸運動(1)呼吸運動類型2)呼吸運動變化:胸式呼吸減弱腹式呼吸代償增強：見于胸壁、肺及胸膜疾病如肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、肋骨骨折。腹式呼吸減弱胸式呼吸增強：見于大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔巨大腫瘤和妊娠晚期。三、肺和胸膜評估方法與內(nèi)容（一）視診1.呼吸運動（2）呼吸困難1）吸氣性呼吸困難:常見于氣管阻塞、氣管異物等。胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷,稱“三凹征”。2）呼氣性呼吸困難:常見于支氣管哮喘、COPD等。3）混合性呼吸困難:見于廣泛肺部病變。（3）膈反常運動膈神經(jīng)麻痹可見吸氣時腹部內(nèi)陷,呼氣時腹部外凸。三、肺和胸膜評估方法與內(nèi)容（一）視診2.呼吸頻率、節(jié)律和深度變化正常成人呼吸為16～20次/min,呼吸與脈搏之比為1∶4,節(jié)律規(guī)整、深淺適度。（1）呼吸頻率變化1）呼吸過速:指呼吸頻率超過24次/min,見于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進、心功能不全、胸腔積液、氣胸及劇烈運動等。2）呼吸過緩:指呼吸頻率少于12次/min,主要見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量及顱內(nèi)壓增高等。三、肺和胸膜評估方法與內(nèi)容（一）視診2.呼吸頻率、節(jié)律和深度變化（2）呼吸深度變化1）呼吸淺快：見于肺部感染、胸膜炎、呼吸肌麻痹。2）呼吸深快：見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、劇烈運動、情緒激動或癔癥。三、肺和胸膜評估方法與內(nèi)容（一）視診2.呼吸頻率、節(jié)律和深度變化（2）呼吸節(jié)律變化1）潮式呼吸：多見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)高壓及中毒等中樞神經(jīng)疾病。2）間停呼吸：原因同潮式呼吸,但更為嚴重。常臨終前發(fā)生示預后不良。3）抑制性呼吸：常見于急性胸膜炎、肋骨骨折、胸壁嚴重外傷等。4）嘆息樣呼吸：常見于神經(jīng)衰弱、精神緊張、憂郁癥等三、肺和胸膜評估方法與內(nèi)容（一）視診2.呼吸頻率、節(jié)律和深度變化（2）呼吸節(jié)律變化1）潮式呼吸：多見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)高壓及中毒等中樞神經(jīng)疾病。2）間停呼吸：原因同潮式呼吸,但更為嚴重。常臨終前發(fā)生示預后不良。3）抑制性呼吸：常見于急性胸膜炎、肋骨骨折、胸壁嚴重外傷等。4）嘆息樣呼吸：常見于神經(jīng)衰弱、精神緊張、憂郁癥等三、肺和胸膜評估方法與內(nèi)容（二）觸診1.胸廓擴張度2.語音震顫語顫增強：肺組織實變；肺內(nèi)與靠近胸壁的大空洞且與支氣管相通；壓迫性肺不張語顫減弱或消失：聲波傳導阻塞;肺內(nèi)含氣量增多使聲波遞減，如COPD;聲波傳出障礙性疾病。3.胸膜摩擦感語音震顫示意圖三、肺和胸膜評估方法與內(nèi)容（三）叩診1.叩診體位、方法及順序

叩診方法：有間接叩診法和直接叩診法。叩診的順序：上而下、由外向內(nèi)、即從肺尖開始，先前胸、后側(cè)胸、再背部、上下、對比左右對比三、肺和胸膜評估方法與內(nèi)容（三）叩診2.正常胸部叩診音

清音濁音實音鼓音正常前胸叩診音三、肺和胸膜評估方法與內(nèi)容（三）叩診

3.肺界叩診（1）肺上界：正常寬度4～6cm。肺尖結(jié)核清音帶變窄,肺氣腫清音帶變寬。（2）肺前界：正常的肺前界相當于心絕對濁音界、右肺前界在胸骨右緣位置;左肺前界在胸骨旁線第4～6肋間隙處。（3）肺下界：分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋間隙。（4）肺下界移動度：肺下界的移動范圍：6～8cm。正常肺尖寬度與肺下界移動度叩診音類型叩診音性質(zhì)正常分布區(qū)病理情況清音音調(diào)低、音響較強、音時較長肺臟區(qū)域濁音音調(diào)高、音響弱、音時較短肝及心臟濁音區(qū)肺有浸潤、炎癥、肺不張、胸膜增厚時鼓音音調(diào)低、音響較清音強，音時較長胃及含空氣較多的空腔器官氣胸、氣腹、肺空洞實音音調(diào)高、音響更弱，音時更短肝、心臟實音區(qū)肺實變、胸腔大量積液、實質(zhì)性腫塊過清音音調(diào)、音響介于清音與鼓音之間生理情況一般不出現(xiàn)COPD叩診音及臨床意義三、肺和胸膜評估方法與內(nèi)容（四）聽診

聽診順序：自上而下、由前向后、兩側(cè)對比聽診內(nèi)容：1.正常呼吸音2.異常呼吸音3.啰音（干啰音、濕羅音）4.語音共振5.胸膜摩擦音從肺尖開始三、肺和胸膜評估方法與內(nèi)容（四）聽診

正常呼吸音產(chǎn)生機制、聽診特點及部位

支氣管呼吸音：氣管處支氣管肺泡呼吸音：

主支氣管處肺泡呼吸音：小支氣管﹑細支氣管及肺葉處三、肺和胸膜評估方法與內(nèi)容（四）聽診三種正常呼吸音示意圖三、肺和胸膜評估方法與內(nèi)容（四）聽診

異常肺泡呼吸音產(chǎn)生機制及臨床意義三、肺和胸膜評估方法與內(nèi)容（四）聽診

3.啰音（干啰音、濕啰音）（1）干啰音按音調(diào)高低可分：高調(diào)干啰音（哨笛音、哮鳴音）和低調(diào)干啰音（鼾音）（2）濕啰音按其呼吸道口徑及腔內(nèi)液體多少分為大、中、小水泡音和捻發(fā)音。各種濕啰音發(fā)生部位三、肺和胸膜評估方法與內(nèi)容（四）聽診

4.語音共振機制：囑患者發(fā)“Yi”長音，用聽診器在胸壁上聽。病理：語音傳導↑--肺內(nèi)有實變或空洞。語音傳導↓--支氣管阻塞、胸腔積液、積氣，胸膜增厚、胸壁病變、COPD等。若聽診語音清晰時則稱之為支氣管語音。三、肺和胸膜評估方法與內(nèi)容（四）聽診

5.胸膜摩擦音特點：（1）性質(zhì)粗糙，呼吸兩相均可聽到，屏氣時消失

（2）最常聽到的部位是前下側(cè)胸壁、腋中線下部。

（3）深吸氣及加壓聽診器體件時最清楚。

（4）變化快，短期內(nèi)出現(xiàn)短期內(nèi)消失,但也可持續(xù)數(shù)天。常見于：急性纖維素性胸膜炎，結(jié)核性胸膜炎早期，大葉肺炎累及胸膜，尿毒癥性胸膜炎，胸膜腫瘤，嚴重脫水致胸膜高度干燥。四、呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征四、呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征五、心臟評估方法與內(nèi)容檢查的注意事項：環(huán)境：安靜、溫度適宜、光線明亮光線最好是來源于左側(cè)。病人：仰臥位或坐位、不能隔衣檢查醫(yī)生：位于病人右側(cè)、檢查仔細全面評估內(nèi)容及順序：視：心前區(qū)外形，心尖搏動，心前區(qū)異常搏動.觸：心前區(qū)搏動，震顫，心包摩擦感.叩：心濁音界聽：心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。五、心臟評估方法與內(nèi)容（一）視診心臟視診要點：兩眼視線與心尖區(qū)呈切線。觀察異常搏動和隆起,兩眼與胸廓同高。視診內(nèi)容：1.心前區(qū)隆起2.心尖搏動3.心前區(qū)異常搏動

五、心臟評估方法與內(nèi)容（一）視診1.心前區(qū)隆起

胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋間的局部隆起。

產(chǎn)生機制:右心室肥厚擠壓胸廓所致。常見疾病：先天性心臟病、心包積液、兒童期急性心包炎、佝僂病。

五、心臟評估方法與內(nèi)容（一）視診2.心尖搏動（1）正常心尖搏動位置：位于胸骨左側(cè)第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm處，搏動范圍(直徑)為2.0～2.5cm。（2）心尖搏動位置改變1）生理因素

左側(cè)臥位，左移2～3cm

右側(cè)臥位，右移1～2.5cm

五、心臟評估方法與內(nèi)容（一）視診2.心尖搏動（2）心尖搏動位置改變

2）病理情況

因素心尖搏動位置變化心臟疾病左心室增大：向左下移位右心室增大：向左移位全心室增大：向左下移位，心界向兩側(cè)擴大胸部疾病一側(cè)胸腔積液或氣胸：健側(cè)移位一側(cè)肺不張或胸膜粘連：患側(cè)移位腹部疾病大量腹水或腹腔巨大腫瘤：上移五、心臟評估方法與內(nèi)容（一）視診2.心尖搏動

（3）強度與范圍的改變胸壁厚度:厚弱、薄強1）生理條件肋間隙寬度：寬強、窄弱運動：強2）病理因素心尖搏動↑：左室肥大、甲亢、發(fā)熱、嚴重貧血。

心尖搏動↓：心梗、心肌病、心肌炎、心包積液、縮窄性心包炎、左側(cè)胸腔積液。

五、心臟評估方法與內(nèi)容（一）視診2.心尖搏動負性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷者，稱為負性心尖搏動。見于粘連性心包炎。負性心尖搏動五、心臟評估方法與內(nèi)容（一）視診3.心前區(qū)異常搏動(1)胸骨左緣第2肋間搏動：見于肺動脈擴張或肺動脈高壓。(2)胸骨左緣第3～4肋間搏動：見于右心室肥大。(3)胸骨右緣第2肋間搏動：見于升主動脈擴張或升主動脈瘤。(4)劍突下搏動：見于右心室肥大,特別是伴有COPD者。

五、心臟評估方法與內(nèi)容（二）觸診檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側(cè)，檢查心尖搏動常用2～4指指腹。觸診內(nèi)容：

1.心尖與心前區(qū)搏動2.震顫3.心包摩擦感五、心臟評估方法與內(nèi)容（二）觸診

1.心尖與心前區(qū)搏動左室肥大時用手指觸診心尖區(qū)，被強有力的心尖搏動抬起并停留片刻，這種搏動范圍增大的徐緩有力的外向運動，稱為抬舉性搏動,是左室肥大的可靠體征。

五、心臟評估方法與內(nèi)容（二）觸診2.震顫用手觸診時感覺到的一種細小振動，此振動與貓在安逸時產(chǎn)生的呼吸震顫相似，故又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一,其產(chǎn)生機制與雜音相同。五、心臟評估方法與內(nèi)容（二）觸診2.震顫心前區(qū)震顫的臨床意義五、心臟評估方法與內(nèi)容（二）觸診3.心包摩擦感心前區(qū)胸骨左緣第3、4肋間可觸到的一種摩擦振動感，收縮期、坐位前傾或呼氣末時更為明顯。急性心包炎時,纖維蛋白滲出使心包膜表面粗糙,心臟搏動時臟層與壁層心包相互摩擦產(chǎn)生的振動傳至胸壁所致。心包腔內(nèi)滲液增多，摩擦感消失。五、心臟評估方法與內(nèi)容（三）叩診1.叩診的方法及順序叩診方法：受檢者取坐位時扳指與肋間垂直，受檢者為平臥位扳指與肋間平行。叩診順序：先左后右、由外向內(nèi)、自下而上的順序叩心界是指叩診心相對濁音界，一般不要求叩診心絕對濁音界。心絕對濁音界和相對濁音界五、心臟評估方法與內(nèi)容（三）叩診2.正常心濁音界正常成人心臟相對濁音界與前正中線的平均距離五、心臟評估方法與內(nèi)容（三）叩診3.心濁音界各部的組成心左界：第2肋間處相當于肺動脈段，向下（第3肋）為左心房的左心耳，再向下（第4、5肋）為左心室；主動脈與左室交接處的凹陷部，稱心腰。心右界：于第2肋間相當于上腔靜脈和升主動脈，向下為右心房。心上界：第三肋骨前端下緣水平，心底部相當于主動脈、肺動脈段。心下界：心尖部為左心室，其余均為右心室。五、心臟評估方法與內(nèi)容（三）叩診4.心濁音界改變及其臨床意義（1）心臟病變1）左心室增大：心界呈靴形，常見于高血壓心臟病、主動脈瓣關(guān)閉不全。2）右心室增大：常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。3）左、右室增大：稱普大型心。常見于擴張型心肌病、克山病等。靴形心五、心臟評估方法與內(nèi)容（三）叩診4.心濁音界改變及其臨床意義（1）心臟病變4）左心房及肺動脈擴大：心界呈梨形，常見于二尖瓣狹窄。5）主動脈擴張及升主動脈瘤：心底部濁音界增寬，常伴收縮期搏動。6）心包積液：心界隨體位改變而變化,坐位時呈三角形燒瓶樣，臥位時心底部增寬似球形。梨形心五、心臟評估方法與內(nèi)容（三）叩診4.心濁音界改變及其臨床意義（1）心外因素1）胸部疾?。捍罅啃厍环e液或氣胸時,心界向健側(cè)移位；胸膜增厚與肺不張時，心界向患側(cè)移位。2）腹部疾病:大量腹水或腹腔巨大腫瘤及妊娠末期等，心界向左增大。五、心臟評估方法與內(nèi)容（四）聽診心臟聽診是心臟評估中最重要的方法。被評估者一般采取仰臥位或坐位。1.心臟瓣膜聽診區(qū)（1）二尖瓣區(qū)：心尖部，左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。（2）肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。（3）主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間。（4）主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3、4,肋間。（5）三尖瓣區(qū)：胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。五、心臟評估方法與內(nèi)容（四）聽診2.聽診順序從二尖瓣聽診區(qū)（M）開始，逆時鐘方向進行聽診。從二尖瓣區(qū)開始至肺動脈瓣區(qū),再依次聽主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。五、心臟評估方法與內(nèi)容（四）聽診3.聽診內(nèi)容

包括心率、心律、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音等。（1）心率：正常人心率范圍為60一100次/min。（2）心律：聽診能夠發(fā)現(xiàn)的心律失常以期前收縮和心房顫動最常見。

期前收縮聽診特點：提前出現(xiàn)的一次心跳，其后有代償間歇。提前出現(xiàn)的心搏第一心音增強，第二心音減弱。

心房顫動聽診特點：①

心律絕對不規(guī)則。②第一心音強弱不等。③心率大于脈率，稱脈搏短絀。

五、心臟評估方法與內(nèi)容（四）聽診3.聽診內(nèi)容

（3）心音：共有4個，按在心動周期中出現(xiàn)的先后順序分別命名為第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）和第四心音(S4）。1）第一心音：標志著心室收縮期開始。2）第二心音：標志著心室舒張期開始。3）第三心音:出現(xiàn)在心室舒張早期，正常情況下只在部分兒童和青少年中聽到。4）第四心音:出現(xiàn)在心室舒張末期，一般認為與心房收縮導致的心肌振動有關(guān)。五、心臟評估方法與內(nèi)容（四）聽診3.聽診內(nèi)容

（3）心音五、心臟評估方法與內(nèi)容（四）聽診3.聽診內(nèi)容

（4）心音的改變及其臨床意義1）心音強度的改變2）心音性質(zhì)的改變3）心音分裂五、心臟評估方法與內(nèi)容（四）聽診3.聽診內(nèi)容

（4）心音的改變及其臨床意義1）心音強度的改變第一心音改變：①第一心音增強：見于二尖瓣狹窄；高熱、貧血、甲狀腺功能亢進等；完全性房室傳導阻滯時，第一心音極強,稱“大炮音”。②第一心音減弱見于二尖瓣關(guān)閉不全、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭等。③第一心音強弱不等常見于心房顫動、期前收縮和完全性房室傳導阻滯。五、心臟評估方法與內(nèi)容（四）聽診3.聽診內(nèi)容

（4）心音的改變及其臨床意義1）心音強度的改變第二心音改變：①第二心音增強見于高血壓、動脈粥樣硬化。②第二心音減弱常見于低血壓、主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全、肺動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全。五、心臟評估方法與內(nèi)容（四）聽診3.聽診內(nèi)容

（4）心音的改變及其臨床意義1）心音強度的改變第一、第二心音同時增強見于胸壁薄或心臟活動增強時，如勞動、情緒激動、嚴重貧血等。第一、第二心音同時減弱見于肥胖、胸壁水腫、左側(cè)胸腔大量積液、COPD、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全、休克、心包積液等。五、心臟評估方法與內(nèi)容（四）聽診3.聽診內(nèi)容

（4）心音的改變及其臨床意義2）心音性質(zhì)的改變心肌嚴重病變時,S1失去原有的特征而與S2相似,可形成“單音律”。如果伴有心率增快,舒張期與收縮期的時間幾乎相等時,聽到的心音極似鐘擺聲,稱為“鐘擺律”。由于此音也與胎兒心音類似,故又稱“胎心律”。五、心臟評估方法與內(nèi)容（四）聽診3.聽診內(nèi)容

（4）心音的改變及其臨床意義3）心音分裂兩個瓣膜關(guān)閉的時間差大于0.03s時，聽診時即可聽到兩個聲音，稱為心音分裂。第一心音分裂第二心音分裂五、心臟評估方法與內(nèi)容（四）聽診3.聽診內(nèi)容

（5）額外心音是指在S1和S2之外，額外出現(xiàn)的病理性附加音。按其出現(xiàn)的時期不同，可分為收縮期額外心音和舒張期額外心音。額外心音圖例五、心臟評估方法與內(nèi)容（四）聽診3.聽診內(nèi)容

（5）額外心音1）收縮期額外心音:可分別發(fā)生于收縮早期、中期或晚期。2）舒張期額外心音奔馬律:是心肌受損的重要體征。開瓣音: