大腸癌的化療進(jìn)展

外科治療獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷

(1826-1990)美國癌癥協(xié)會〔1940-1960〕25000例結(jié)直腸癌外科治療結(jié)腸癌5年生存率48-55％直腸癌5年生存率44-50％英國牛津大學(xué)臨床試驗(yàn)中心〔1960-1987〕32000例結(jié)直腸癌外科治療結(jié)腸癌5年生存率56.1％直腸癌5年生存率45.1％腫瘤外科治療仍在開展國內(nèi)外研究資料的啟示2007惡性腫瘤治愈方式60%arecuredbysurgeryalone10%arecuredbyradiotherapyalone4%arecuredbychemotherapyalone26%arecuredbythecombinationofsurgery,radiotherapyand/orchemotherapy多學(xué)科治療勢在必行

(1990-)大腸癌綜合治療的幾種模式標(biāo)準(zhǔn)的大腸癌的輔助治療選擇結(jié)腸癌的輔助治療結(jié)腸癌的輔助化療結(jié)腸癌的新輔助化療？結(jié)腸癌的輔助放化療？直腸癌輔助治療

12CM以上直腸癌－輔助化療

12CM以下直腸癌－輔助治療新輔助放化療輔助放化療腸癌肝轉(zhuǎn)移的姑息性化療—切除？新輔助化療—切除—輔助化療？診治不標(biāo)準(zhǔn)是治療效果欠佳的主要原因1.文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)誤診率達(dá)60%-70%2.約64%-85%患者6個(gè)月以上才獲得確診3.外科治療：切除范圍缺乏〔腸管、系膜、淋巴結(jié)、環(huán)周〕4.內(nèi)科治療：治療周期缺乏、方案隨意〔藥物、劑量、療程〕結(jié)腸癌治療的焦點(diǎn)結(jié)腸癌的輔助化療

外科+內(nèi)科不同期別結(jié)腸癌的生存期Gundersonetal,JCO2021結(jié)直腸癌輔助治療結(jié)直腸癌的診療標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕結(jié)直腸癌輔助治療結(jié)直腸癌的診療標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕II期患者輔助治療：反對意見INT-00351IMPACTB22

ASCOmeta-analysis31.MoertelCGetal.JClinOncol1995;13:2936–43

2.IMPACTB2Investigators.JClinOncol1999;17:1356–63

3.Bensonetal.JClinOncol2004;22:3408–19對于真正的無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的II期患者需不需要做化療?LeVoyerTEetal.JClinOncol2003;21:2912–29191009080706050403020100生存百分比01224364860728496108120>20個(gè)送檢淋巴結(jié)11?20送檢淋巴結(jié)1?10送檢淋巴結(jié)87%80%73%79%73%59%如果<10個(gè)送檢淋巴結(jié)，那么診斷效力降低II期病人送檢淋巴結(jié)數(shù)目與生存的關(guān)系〔INT-089的再分析〕1.00.80.60.40.20.0StageIIStageIIIFollow-up(years)Surgeryalone:66.8%Surgery+FU-based

chemotherapy:72.2%Surgeryalone:42.7%Surgery+FU-based

chemotherapy:53.0% 0 1 2 3 4 5 6 7 81.00.80.60.40.20.0Sargentetal.JCO2021

?=5.4%

p=0.026 0 1 2 3 4 5 6 7 8?=10.3%

p<0.00018-yearOS8-yearOS輔助治療的生存優(yōu)勢:

20,898例病患的證據(jù)II期患者較少從輔助治療中受益，但是我們應(yīng)該識別高危的II期病人。高危的II期病人指至少含以下一項(xiàng)

HickishTetal.ESMO2004;Abstract284P淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是III期的重要標(biāo)志!III期需要輔助化療!病人診斷數(shù)〔％〕5年生存〔％〕IIIIIIIV15%20-30%30-40%20-25%85-95%60-80%30-60%5%III期腸癌的輔助化療NCCN指南輔助化療推薦Ⅱ期T3N0M0〔低危〕5FU/CF希樂達(dá)單藥臨床試驗(yàn)或觀察Ⅱ期T3N0M0〔高?！?T4N0M05FU/CF希樂達(dá)單藥mFOLFOX臨床試驗(yàn)或觀察Ⅲ期5FU/CF希樂達(dá)單藥mFOLFOX不推薦CPT-11輔助治療FFCD9802：FOLFIRIvsLV5FU2PETACC-3：FOLFIRIvsLV5FU2CALGBC89803：IFLvs5-FU/LVbolusSaltzLB,etal.JClinOncol2004;22(suppl):3500YchouM,etal.JClinOncol2005;23:246sVanCutsem,etal.JClinOncol2005;23:LBA8不推薦分子靶向藥物的應(yīng)用于輔助化療NSABPC08Trialn=2672II期24.9%mFOLFOX6x12mFOLFOX6x12+Bev1yrsn=1338n=1334主要研究終點(diǎn)：DFS中位隨訪36月，HR=0.89，P=0.15ASCO2021,abstractLBA4對于輔助化療，目前沒有任何證據(jù)顯示可以聯(lián)合任何分子靶向藥物。直腸癌的輔助治療

輔助化療

新輔助放化療

輔助放化療治療原那么治療原那么直腸癌的輔助化療12CM以上的直腸癌輔助治療同結(jié)腸癌的輔助化療直腸癌的輔助放化療

輔助放化療的預(yù)后

SeriesLocalfailure(%)SurvivalGISTG71751154%(8-years)79-47-511453%(5-years)86-47-519-1160-70%(4-years)INT01149-1378-80%(3-years)NSABPR-02862-65%(5-years)直腸癌的輔助放化療多項(xiàng)大宗研究：

8項(xiàng)認(rèn)為顯著降低復(fù)發(fā)率

2項(xiàng)降低復(fù)發(fā)，顯著提高生存率新輔助放化療治療結(jié)果ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反應(yīng)54%15%18%27%完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率55%53%58%69%局部復(fù)發(fā)率8.7%8%-6%總生存率65%67%-74%LisaMASCO2005直腸癌的新輔助放化療12CM以下的直腸癌新輔助放化療是T3、4，N+腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)晚期大腸癌的治療

化療+靶向治療晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療結(jié)直腸癌的診療標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕晚期大腸癌化療晚期大腸癌的內(nèi)科治療治療/藥物中位生存--------------------------------------------------------------最正確支持治療6月5FU/CF12月希樂達(dá)12月FOLFOX16-18月FOLFIRI16-18月FOLFOX-FOLFIRI(續(xù)貫)20月FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔單抗24-30月FOLFOX/FOLFIRI+貝伐單抗24-30月大腸癌多學(xué)科綜合治療

多學(xué)科開展多學(xué)科恰當(dāng)結(jié)合意識認(rèn)識多學(xué)科組織結(jié)構(gòu)多學(xué)科程序保證多學(xué)科多學(xué)科隊(duì)伍的組成放療科大腸外科化療科病理科內(nèi)鏡中心放射診斷多學(xué)科綜合治療超聲科核醫(yī)學(xué)科臨床診斷新輔助化療手術(shù)輔助化療一線化療二線化療…定期隨訪大腸癌多學(xué)科協(xié)作組相關(guān)制度

大腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移的治療

外科+化療

腫瘤外科+肝外科+化療科

腫瘤外科+胸外科+化療科可切除的邊緣可切除的數(shù)目Size不可切除的

化療…如何增加肝轉(zhuǎn)移治愈性切除的可能性?肝轉(zhuǎn)移治療現(xiàn)狀及展望80–85%unresectable10–15%resectable

Resection30%?2,3

RR~40-70%1,2,3CT32–80%notresectableaftersingleagentin1stlineTriplettherapyDoublet+biologic?大腸癌肝轉(zhuǎn)移治療原那么能切除的積極切除切除后如肝內(nèi)復(fù)發(fā),可切除的爭取再切除不能切除的爭取化療后切除潛在可切除者爭取最積極新輔助化療化療至腫瘤可切除時(shí)就切除大腸癌肺轉(zhuǎn)移直腸癌肺轉(zhuǎn)移占復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者33%大腸癌肺轉(zhuǎn)移治療原那么同肝轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移切除后的5年生存率20-40%多學(xué)科討論至關(guān)重要現(xiàn)在的分期法仍然適用嗎?IVaMopIVbMio歐洲結(jié)直腸治療組建議：

結(jié)直腸患者新疾病分期系統(tǒng)提案M0-沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶M1a-轉(zhuǎn)移灶可切除患者〔不考慮部位〕M1b-轉(zhuǎn)移灶可能被切除〔化療后可能〕M1c-轉(zhuǎn)移灶不大可能被切除〔根本不可能〕綜合治療需要標(biāo)準(zhǔn)

在綜合多種因素情況下，基于循證醫(yī)學(xué)的治療原那么，各相關(guān)科室醫(yī)師通力協(xié)作，病人及家屬的配合下，標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)治療方案、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行方案，包括預(yù)防、診斷、治療、標(biāo)準(zhǔn)隨訪的全過程，以到達(dá)治療的最正確效果。

標(biāo)準(zhǔn)化診斷治療標(biāo)準(zhǔn)化治療方案設(shè)計(jì)治療方案設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化〔多學(xué)科討論〕標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的現(xiàn)實(shí)標(biāo)準(zhǔn)是參考治療指南治療指南是專家經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)的結(jié)晶治療指南是不斷修正的各大腫瘤中心均有治療指南世界較著名治療指南是：NCCN指南NCCN已經(jīng)有了結(jié)直腸癌中國版方案的設(shè)計(jì)受醫(yī)生水平、醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)條件影響全大腸纖維腸鏡檢查病理檢查腹部、胸部、盆腔CT檢查CEA、CA199檢查直腸癌超聲內(nèi)鏡、MRI分期PET檢查〔可切除轉(zhuǎn)移或VIP〕治療方案執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化重點(diǎn)個(gè)體化更高的標(biāo)準(zhǔn)腫瘤的個(gè)體化治療

個(gè)體化治療是根據(jù)患者個(gè)人的上述各方面情況，而設(shè)計(jì)的治療方案，它具有量體裁衣的優(yōu)點(diǎn)，最